王東林 符少清 吳鴻飛 陳樹寶

(海南省人民醫(yī)院超聲科，?？?570311)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是腹主動脈內膜、中膜及外膜三層結構向外周的局限性擴張，且擴張段內徑超過正常腹主動脈內徑的50%[1,2]，最常見的好發(fā)部位是腎動脈下型AAA[3]，主要威脅在于瘤體破裂，若發(fā)生破裂死亡率高達90%[4,5]。腔內修復術(endovascular aneurysm repair,EVAR)是通過介入的方法將帶膜支架置于AAA腔內，將瘤體和血流隔開，瘤腔內血栓形成并逐漸機化，避免血管發(fā)生破裂[6,7]。EVAR由于微創(chuàng)、圍手術期病死率低、術后恢復快等優(yōu)點，容易被臨床醫(yī)生及患者接受，近年來已成為AAA患者的一線治療方案[8,9]。但EVAR并發(fā)癥較多，包括內漏、移位、破裂、感染等[10]，1993年Chalmers等[11]首先報道支架植入后感染，發(fā)生率0.5%～5%，但死亡率高達75%。本文對我院血管外科2021年6月收治的1例EVAR術后支架移植物感染的臨床及影像資料進行回顧性分析，探討超聲引導經皮穿刺置管在AAA支架植入后感染治療中的效果。

1 臨床資料

男，69歲。CTA提示AAA(圖1)，7個月前行AAA美敦力Endurant腹主動脈覆膜支架植入，術后輸注注射用哌拉西林鈉和他唑巴坦鈉抗感染，1周后出院，出院后未應用抗生素。原發(fā)性高血壓史20余年，最高收縮壓180 mm Hg，規(guī)律服用硝苯地平、阿羅洛爾控制血壓；2型糖尿病病史2年，規(guī)律服用二甲雙胍、格列齊特控制血糖。術后7個月出現(xiàn)反復發(fā)熱、寒戰(zhàn)2個月,最高40.0 ℃，自訴口服消炎藥后緩解，具體不詳，無腰腹疼痛。CT示AAA支架植入術后改變，支架周圍不均勻低密度(圖2)，增強掃描見支架周圍散在強化灶(最厚處約2.1 cm)，注意合并感染。血常規(guī)白細胞計數(shù)未見增高(7.35×109/L，我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細胞百分比67.9%(我院正常值40%～75%)，淋巴細胞百分比24.4%(我院正常值20%～50%)，C-反應蛋白16.48 mg/L(我院正常值0～6 mg/L)，降鈣素原0.090 ng/ml(我院正常值<0.046 ng/ml)，血培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌。2021年6月入院，入院后頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉抗感染治療。入院第7天超聲檢查后在超聲引導下經皮行感染灶穿刺置管引流術(圖3,4)。采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-382BT探頭,頻率1.8～5.5 MHz。穿刺置管材料：穿刺針(規(guī)格18G×200 mm)，巴德一次性使用引流管(型號：NNU8LPT)。術前簽署知情同意書，交代患者術中制動配合。患者取平臥位，充分暴露腹部，常規(guī)消毒腹壁皮膚，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉腹壁擬穿刺針道至壁層腹膜，超聲引導下將18G×200 mm穿刺針沿局麻針道準確置入支架與腹主動脈管壁之間的病灶內，抽出少量膿血性液體，置入導絲，擴皮管擴皮后，插入F8一次性使用引流管，深約16 cm，再次用注射器抽吸確認引流管通暢，然后縫合固定引流管，接引流袋，蓋上敷料。抽出的膿血性液體送培養(yǎng)。引流液培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌，藥物敏感試驗提示對頭孢類抗生素敏感。引流不暢時通過引流管注入少量生理鹽水沖洗后抽出，繼續(xù)聯(lián)合頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉抗感染治療，持續(xù)4 d引流出膿性液體，后連續(xù)3 d無液體流出，復查CT病灶縮小(最厚約1.5 cm)，見圖5，發(fā)熱癥狀消失，C-反應蛋白4.94 mg/L，拔除引流管后出院。囑出院后口服左氧氟沙星抗感染治療1個月，長期控制血壓及血糖，引流管口1～2 d換藥，1個月后門診復查。電話隨訪患者無明顯不適，因新型冠狀病毒疫情影響未再次返院復查。

圖1 CTA三維重建顯示腹主動脈下段局限性擴張，呈葫蘆狀 圖2 置管前CT示腹主動脈內高密度的支架，支架周圍見低密度的感染灶，最厚處約2.1 cm圖3 腹主動脈內見支架強回聲，支架周圍見不均勻低回聲感染灶 圖4 超聲引導下對感染灶行經皮穿刺置管 圖5 超聲引導下置管引流及抗感染治療后，前腹壁后方見高密度引流管斷面，該層面感染灶內未顯示引流管，腹主動脈內支架周圍低密度感染灶明顯縮小，最厚約1.5 cm，擬予以拔管

2 討論

EVAR自1991年Parodi首次報道后發(fā)展迅速，因創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢已經成為當前腎下型AAA主要的治療手段[12]。術后支架移植物感染雖然較少發(fā)生，但對于年老體弱的患者來說幾乎是毀滅性的并發(fā)癥，致死率高達75%[11]。AAA主要好發(fā)于60歲以上的老年男性患者[4,5]，此類患者多伴有糖尿病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等老年性基礎病，自身免疫力低下，一旦發(fā)生支架移植物感染極容易造成不良預后的結局。

2.1 臨床特點及診斷

患者EVAR術后7個月，有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病病史，反復發(fā)熱、寒戰(zhàn)2月余，行CT檢查提示支架移植物感染。感染的來源可能為鄰近腸道細菌的蔓延或遠處部位感染通過血液傳播導致，支架外大量的血栓有利于細菌的繁殖，或者小的內漏也可能讓細菌通過血液循環(huán)種植于支架周圍[10]。此類患者早期診斷、盡早干預尤為重要，早期臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)全身中毒癥狀，CT提示支架周圍的感染灶。

2.2 治療及預后

支架移植物感染治療的基本原則是取出感染的支架移植物、清除壞死組織及血流重建[10]，但考慮本例年齡較大，且合并老年基礎病，一般情況較差，手術風險大，采取保守治療。入院后對患者進行血培養(yǎng)，分離出肺炎克雷伯菌，抗感染治療第7天對感染灶進行超聲引導下穿刺置管引流，對抽出的膿血性液體進行微生物學檢測，分離出肺炎克雷伯菌，致病菌明確，延續(xù)入院時選用的頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉治療。置管后引流出膿血性液體，引流不暢時通過引流管注入少量生理鹽水沖洗后抽出，術后1周引流管無液體流出，復查C-反應蛋白4.94 mg/L，已降至正常水平，且發(fā)熱癥狀消失，取得滿意的效果，予以拔除引流管。

本例為老年男性，AAA支架植入后出現(xiàn)感染癥狀，增強CT提示腹主動脈支架周圍散在強化灶，注意合并感染。超聲示腹主動脈支架周圍低回聲區(qū)與血栓圖像極其相似，內部僅可見少許液化區(qū)，需超聲醫(yī)生仔細辨認，并結合臨床癥狀及CT檢查綜合考慮。對臨床要求超聲引導下置管的患者，臨床醫(yī)生與患方充分溝通，對液化不充分的感染灶置管引流效果較差，由臨床醫(yī)生及患方共同決定是否穿刺置管。穿刺過程要注意術前超聲檢查規(guī)劃穿刺路徑，術中可視化超聲引導，對于腹主動脈前方有腸管的情況可適當加壓探頭，使腸管受擠壓后偏離穿刺路徑后進行穿刺，穿刺針行進過程要清晰顯示針尖及針體，避免損傷其他重要結構。在穿刺針進入病灶后即可用注射器抽吸，如遇阻力可調節(jié)針尖位置，盡量在液化區(qū)域抽吸，抽出膿液后即可置入導絲，擴皮后插入引流管，引流管置入深度因人而異，與患者身材及病灶深度有關，但要保證引流管最后一個側孔位于病灶內部，避免引流液外漏入腹腔。

綜上所述，AAA行EVAR術后感染的老年男性患者，由于合并諸多基礎病，應根據(jù)全身情況綜合考慮治療及護理方案，雖然手術清除感染灶是最基本的原則，但對于大多數(shù)無法耐受手術的患者，可視化超聲引導對感染灶經皮穿刺置管引流聯(lián)合抗感染治療無疑是最佳的選擇，不僅可以對引流的標本進行藥敏培養(yǎng)指導抗生素的應用，還可以通過引流管對感染灶進行沖洗，加快炎癥的吸收，做到精準的個性化診療。實時超聲引導下穿刺微創(chuàng)、安全、價格低廉，容易被臨床醫(yī)生及患者所接受。