陳 卓 楊易遠 劉澤祥 屈若木 吳云霞 姜 亮

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

傳統(tǒng)C3～C7頸后路單開門椎板成形術已廣泛應用于脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)及多節(jié)段后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)的治療中[1]。多種改進術式旨在最大限度保留生理結構，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是軸向癥狀。保留C2和C7棘突[2]、保留肌肉韌帶復合體[3～6]和維持椎板成形術后頸椎穩(wěn)定性的技術[7]能夠在取得良好的減壓效果及神經功能恢復的同時，顯著減少軸向癥狀的發(fā)生[8～10]。傳統(tǒng)C7穹隆減壓術中需要使用高速磨鉆和Kerrison咬骨鉗[5，6]，對技術要求相對較高，因操作空間小，且貼近硬膜囊，可能增加器械相關并發(fā)癥：意外硬膜囊撕裂、腦脊液漏、脊髓損傷[11～13]。隨著超聲骨操作系統(tǒng)的快速發(fā)展，超聲骨刮匙(ultrasonic bone curette，UBC)作為一種新型的超聲設備，對軟組織損傷小，可提高狹小范圍手術骨質減壓的安全性，已被廣泛應用于眼科、內鏡、神經外科、脊柱外科等領域，被證實是一種普遍、安全、有效的除骨工具[14～21]。UBC頭端存在特定的角度，在狹窄的操作空間中也可以將震動垂直傳遞至骨面，避免周圍組織損傷。2019年9月～2020年6月我們嘗試應用UBC(北京速邁醫(yī)療科技有限公司，批文號：國械注準20153010459)進行C7椎板減壓，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，經北京大學第三醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會審批[批文號：(2021)醫(yī)倫審第(180-01)號]，豁免患者知情同意。本組40例，男26例，女14例。年齡43～74歲，平均55歲。上肢麻木或無力12例，下肢麻木或無力12例，同時合并上下肢癥狀16例。32例一側或雙側Hoffman征陽性。術前影像學檢查提示C3～C7受壓，相應節(jié)段的硬膜囊和脊髓受壓變細，以前方受壓為重，后方均未見明顯黃韌帶肥厚。合并糖尿病8例，原發(fā)性高血壓16例，冠心病6例。4例有頸部外傷史。所有患者入院前3個月內均未發(fā)生急性心、腦、血管意外，入院前均無尚未控制的皮膚及泌尿系感染。

病例選擇標準：①有癥狀的脊髓型頸椎病伴C3～C7脊髓受壓，C7節(jié)段脊髓輕中度受壓；②頸椎前凸或輕微后凸；③術前沒有或僅有輕微頸部疼痛癥狀；④排除明顯后凸頸椎畸形(>10°)、脊柱手術史、感染、腫瘤患者。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，俯臥位。應用常規(guī)頸后路椎板成形術進行暴露。小心保護C2肌肉韌帶復合體，分塊切除C3椎板或其尾端。切除C7椎板頭端的1/2后，應用UBC潛行切除尾端椎板及腹側的皮質骨，直至椎板下端C7～T1黃韌帶附著點處(圖1)。全程注意避免損傷硬膜囊，維持高流量水沖洗降溫，同時避免長時間連續(xù)操作。超聲骨刀切除對側椎板全層，并將開門椎板妥善固定。術畢探查椎管未見狹窄，硬膜囊膨隆良好，可見硬膜囊波動。徹底止血后，放置引流管，逐層關閉傷口。引流管在術后24～48 h內拔除。術后第1天下床活動，佩戴頸托2個星期。術后3、6、12個月進行定期隨訪，此后每年隨訪1次。

1.3 觀察指標

術后3、6、12個月進行日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分、頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index，NDI)評分、生活質量量表(Short Form 36，SF-36)評分，末次隨訪進行頸部疼痛數(shù)字評分(Numerical Rating Scale，NRS)。術后JOA恢復率：(術后JOA評分-術前JOA 評分)/(17-術前JOA)×100%。JOA恢復率≥50%為優(yōu)，20%～<50%中，<20%為差。

術前、術后及每次隨訪拍頸椎中立位、過伸過屈位X線，術前、術后3個月隨訪拍頸椎CT、MRI。C2～7Cobb角在中立位側位X線片上進行測量，由2條平行于C2或C7椎體下緣的線在X線片上的夾角形成。頸椎C2～7活動度(range of motion，ROM)：過屈位C2～7Cobb角+過伸位C2～7Cobb角。ROM保留率：ROM末次隨訪/ROM術前×100%。術后CT測量C7椎管最小徑線，即從C7椎板前皮質到C7椎體后骨結構的最小距離(圖2)[22]。

隨訪術后并發(fā)癥情況，如C5神經麻痹、軸性癥狀、腦脊液漏等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

手術時間(115.0±29.9) min(77～182 min)，術中出血量50～300 ml(中位數(shù)150 ml)。術后住院時間平均5.1 d (3～9 d)。均未發(fā)生意外硬膜囊撕裂、腦脊液漏、C5神經麻痹、神經損傷、術后血腫等并發(fā)癥。在末次隨訪中，未發(fā)生切口并發(fā)癥或神經功能惡化。40例隨訪12～21個月，平均18.6月。與術前比較，術后末次隨訪JOA、SF-36評分顯著提高(均P=0.000)，見表1。JOA恢復率(57.5±34.1)%，其中優(yōu)27例(67.5%)，中7例(17.5%)，差6例(15.0%)。NDI評分由術前中位數(shù)13.5(2～34)分下降到末次隨訪3.5(0～30)分(P=0.000)。3例(3/40，7.5%)術后12個月出現(xiàn)軸頸疼痛，頸部疼痛NRS評分分別為3、5、7分，應用鎮(zhèn)痛藥物，并在疼痛緩解時鼓勵其進行頸部鍛煉，末次隨訪NRS評分分別為3、4、5分。

表1 術前后觀察指標比較

影像學：C2～7Cobb角由術前13.6°±5.7°下降到末次隨訪12.0°±5.8°(P=0.000)，所有患者末次隨訪均未出現(xiàn)后凸畸形。C2～7ROM術前從37.0°±9.1°下降到到末次隨訪 31.0°±6.6°(P=0.000)，ROM平均保留率為84%。C7椎管最小徑線從術前(9.2±2.2)mm增加到(12.8±1.9) mm(P=0.000)，見圖3。

圖1 紅色區(qū)域表示手術切除范圍，尾端切緣應達到C7～T1黃韌帶的附著點圖2 在CT矢狀位上測量椎管直徑 A.術前顯示C7水平發(fā)育性椎管狹窄；B.術后3個月椎管直徑顯著增加 圖3 男，53歲，術前后矢狀位MRI A.術前示C3～7水平脊髓明顯受壓，箭頭示C7水平輕度受壓；B.術后示脊髓減壓充分

3 討論

本組JOA、SF-36評分、NDI評分較術前明顯改善，且并未發(fā)生硬脊膜撕裂或神經功能惡化等嚴重并發(fā)癥。本組3例(7.5%)術后發(fā)生軸性疼痛，傳統(tǒng)椎板成形術后軸性癥狀發(fā)生率9.4%～34.9%[4～8，23～25]，通過口服鎮(zhèn)痛藥物及頸后肌肉鍛煉癥狀得到部分改善。

椎板成形術后的軸向癥狀被認為與C2和C7棘突處肌肉韌帶的過度剝離有關[4，5]。本組患者均存在明顯椎管狹窄和(或)C3/4椎間盤突出明顯，此時需要切除C3椎板，才能達到充分減壓的結果，同時保留C2棘突；保留C7棘突可有效保留菱形肌、上后鋸肌、頭夾肌，減少手術中對頸部肌肉的損傷。Wang等[8]研究證明在保留C7棘突的椎板成形術中可有效降低短期和長期軸向癥狀的發(fā)生率。C7充分減壓被認為是影響神經功能恢復的重要因素，Sakaura等[25]報道137例接受C3～6椎板成形術而不接受C7椎體成形術，患者術后更有可能在C7水平出現(xiàn)嚴重的椎管狹窄，在隨訪期間，3例(2.2%)由于C6/7椎間盤的加速變性而出現(xiàn)晚期神經功能惡化。對于輕度或中度腹側C6/7椎間盤突出的患者，為達到更加充分的減壓，我們在C7椎板部分切除后，應用UBC進行更為徹底充分的減壓，最大限度保留C7棘突的同時，使 C7矢狀椎管最小徑線平均增加3.6 mm，以減小后續(xù)因間盤退變導致的神經功能惡化的可能性，本組ROM平均保留率84%，與Liu等[26]所報道的ROM保留率結果相似。40例術中均未發(fā)生意外硬膜囊撕裂，手術時間、術中出血量與文獻[5，6，8]報道相當，表明C7穹隆減壓術中應用UBC安全、有效。

在傳統(tǒng)手術中，多使用高速磨鉆或Kerrison咬骨鉗進行操作，可能會增加意外硬膜囊撕裂。同時因為穹隆減壓時手術操作空間有限，神經損傷的風險較傳統(tǒng)的椎板成形術有所增加。在穹隆減壓術中，C7椎板的切除范圍可到達椎板下端C7～T1黃韌帶附著點處。手術過程中，UBC以22.5～40 kHz振蕩研磨骨性結構，依靠垂直機械振動切割骨骼，與以旋轉運動方式進行切割的高速鉆頭相比，UBC可以在最大限度減少軟組織損傷的同時，有效安全地實現(xiàn)C7穹隆減壓時的精確切割。由于UBC的刀頭具有一定角度，可以精準將震蕩垂直傳遞至骨面，有效減少硬膜囊損傷的發(fā)生。同時，UBC特定的曲度和輕便的特點使外科醫(yī)生在手術中保持更方便的姿勢。在鼻內鏡手術[14]和眼眶及眼整形手術[15]中，UBC的應用有效地避免超聲器械造成的骨碎片移位，在不損傷周圍軟組織的情況下安全地清除骨碎片，對神經的保護起到關鍵的作用。此外，超聲儀器的空化效應可有效減少術中出血量[13]。Bydon等[21]在脊柱減壓手術中并沒有發(fā)現(xiàn)使用UBC比使用高速鉆頭更安全。然而，由于準確的切割角度，允許更安全的操作動作，我們認為UBC與傳統(tǒng)器械相比更適合于穹隆減壓。

本研究的局限性：首先，樣本量不大，并發(fā)癥發(fā)生率可能存在偏差；其次，為回顧性研究，需要前瞻性隨機對照研究明確UBC在穹隆減壓術中的有效及安全性。