張 竹 陶立元 劉文靜 李 楠 許瑩瑩 楊渝平

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)加強(qiáng)，參與體育鍛煉人數(shù)大幅增加，跟腱斷裂的發(fā)生率逐年增加[1]，其最主要治療方法仍為手術(shù)。由于跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)切口較大，麻醉過(guò)后疼痛比較明顯[2,3]。傳統(tǒng)的止痛方法為患者主訴疼痛、要求鎮(zhèn)痛時(shí)給予肌內(nèi)注射或口服止痛藥。超前鎮(zhèn)痛是解決術(shù)后疼痛的重要方法之一，多模式鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛等理念也在臨床實(shí)踐中不斷探索與發(fā)展[4]，但對(duì)于跟腱縫合修補(bǔ)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法仍需進(jìn)一步探討。本研究采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)方案，對(duì)2015年5月～2018年7月同一組醫(yī)師進(jìn)行的腰麻下急性閉合性跟腱斷裂縫合修補(bǔ)術(shù)90例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者實(shí)際接受術(shù)后鎮(zhèn)痛情況將患者分成提前鎮(zhèn)痛、肌注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛3組，比較3組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究已通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審查(2022醫(yī)倫審第357-02號(hào))。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續(xù)收集2015年5月～2018年7月同一名術(shù)者行跟腱縫合修補(bǔ)術(shù)的資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷急性閉合性跟腱斷裂，行跟腱縫合修補(bǔ)術(shù)；②腰麻下手術(shù)；③同一個(gè)手術(shù)醫(yī)生；④患側(cè)跟腱無(wú)損傷或手術(shù)史；⑤年齡滿16周歲，未滿60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性疾??；②術(shù)前合并其他疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重疼痛或慢性疼痛；③術(shù)后未進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉；④術(shù)后未進(jìn)行常規(guī)疼痛評(píng)價(jià)；⑤疾病特征、手術(shù)、麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用等關(guān)鍵信息缺失；⑥有開(kāi)放性跟腱斷裂，或者合并其他撕脫骨折。

共納入90例，男81例，女9例。年齡16～59歲，(37.1±9.6)歲。致傷運(yùn)動(dòng)為外傷22例，羽毛球25例，足球19例，籃球24例。受傷至入院時(shí)間1～72 h，(41.3±23.0)h。術(shù)前MRI均提示明確的跟腱體部或腱腹交界處馬尾狀撕裂(完全撕裂)。MRI測(cè)量跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端距跟骨結(jié)節(jié)的距離3～7 cm，(5.45±1.04)cm。

根據(jù)實(shí)際接受術(shù)后鎮(zhèn)痛的情況將患者分成提前鎮(zhèn)痛、肌注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛3組，3組一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 3組一般資料比較(n=30)

1.2 手術(shù)和鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)，大腿根部上止血帶(300 mm Hg)。在跟腱斷裂處行7～10 cm縱切口，逐層切開(kāi)直至暴露跟腱斷端，梳理斷端，以2-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合加固斷端，以3-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合腱周組織，檢查對(duì)比雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)高度相同[5]。沖洗傷口，逐層縫合，醫(yī)用紗布片加壓包扎，短腿石膏固定6周。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有3種：提前鎮(zhèn)痛、肌注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛。根據(jù)診療常規(guī)，醫(yī)生將本病房目前存在的3種鎮(zhèn)痛方式告知患者，與患者共同決策應(yīng)用哪種鎮(zhèn)痛方法。提前鎮(zhèn)痛組，術(shù)后返回病房后即刻口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg(德國(guó)格蘭泰(中國(guó))制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100174)；肌注鎮(zhèn)痛組，術(shù)后患者主訴疼痛要求鎮(zhèn)痛時(shí)，給予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液1 mg/kg(青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022)+鹽酸異丙嗪注射液25 mg(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021490)；口服鎮(zhèn)痛組，術(shù)后患者主訴疼痛要求鎮(zhèn)痛時(shí)，給予口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg。從電子病歷中提取術(shù)后0～12 h鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，判斷患者分組。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

1.3.1 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛水平 術(shù)后即刻(0 h)、4 h、6 h、12 h常規(guī)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale，NRS)[6]評(píng)估疼痛程度，由護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單中。將一條直線等分為10段，按照0～10評(píng)估疼痛程度，由患者在最能描述疼痛的數(shù)字上畫(huà)圈。0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10為劇痛。

1.3.2 術(shù)后12 h內(nèi)平均疼痛水平 繪制每個(gè)患者術(shù)后12 h內(nèi)NRS水平變化的折線圖，以時(shí)間為橫坐標(biāo)，NRS為縱坐標(biāo)，術(shù)后0 h、4 h、6 h、12 h的NRS連成折線，以折線與時(shí)間軸圍成的曲線下面積(NRS-AUC)代表12 h內(nèi)的平均疼痛水平。NRS-AUC越大，代表術(shù)后12 h內(nèi)疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 安全性指標(biāo) 根據(jù)醫(yī)療及護(hù)理記錄明確是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(包括頭暈、頭痛)，胃腸道反應(yīng)(包括嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便)，過(guò)敏反應(yīng)(局部或全身皮疹、過(guò)敏性休克)，尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

提前鎮(zhèn)痛組12 h內(nèi)未主訴疼痛，肌注鎮(zhèn)痛組和口服鎮(zhèn)痛組均在術(shù)后6 h左右提出用藥訴求。各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS疼痛評(píng)分及12 h NRS-AUC見(jiàn)表2。術(shù)后返回病房時(shí)(0 h)，麻醉未恢復(fù)，NRS疼痛評(píng)分均為0分。術(shù)后4 h提前鎮(zhèn)痛組得分最低(P<0.05)，術(shù)后6 h 3組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后12 h肌注鎮(zhèn)痛組評(píng)分最低(P<0.05)。0～12 h曲線下面積提前鎮(zhèn)痛組最小(P<0.05)。用藥期間，醫(yī)療及護(hù)理記錄顯示3組均未出現(xiàn)頭暈頭痛、腹瀉、嘔血、黑便、皮疹、過(guò)敏性休克、尿潴留等不良反應(yīng)，僅肌注鎮(zhèn)痛組嘔吐1例。

表2 3組術(shù)后4 h、6 h、12 h疼痛NRS評(píng)分及曲線下面積

3 討論

保守治療和手術(shù)縫合是急性閉合性跟腱斷裂的主要方法，系統(tǒng)回顧及meta分析表明，手術(shù)治療可顯著降低跟腱再斷裂率[1,7,8]。閉合性跟腱斷裂縫合手術(shù)切口較大，皮下縫合組切口長(zhǎng)14～15 cm，有限切開(kāi)組切口也可達(dá)5～7 cm[9,10]，麻醉過(guò)后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛[11]，有效鎮(zhèn)痛可以減輕疼痛，促進(jìn)康復(fù)[12]。但對(duì)于跟腱修復(fù)術(shù)后如何有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛的研究較少。

曲馬多是輕～中度阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、成癮性低、藥效維持時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、創(chuàng)傷痛等各種疼痛均有效[13,14]。曲馬多還是世界衛(wèi)生組織推薦的“三階梯鎮(zhèn)痛”藥物中跨越第二、三階梯的代表藥物，有研究顯示曲馬多對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性骨關(guān)節(jié)炎甚至癌性疼痛等均有明顯的效果[15～17]。因此我們選擇曲馬多緩釋片作為術(shù)后早期提前鎮(zhèn)痛用藥和患者疼痛時(shí)的對(duì)癥用藥。哌替啶為人工合成的阿片受體激動(dòng)劑，屬于苯基哌啶衍生物，連續(xù)應(yīng)用會(huì)有成癮性，單純應(yīng)用哌替啶部分患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，因此我們聯(lián)合應(yīng)用異丙嗪，利用其中樞抗膽堿止吐及抑制迷走神經(jīng)興奮性的作用，不僅能減輕惡心、嘔吐等副作用，還能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[18]。本研究中肌注哌替啶+異丙嗪組1例出現(xiàn)嘔吐，2個(gè)曲馬多組均未出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)。

超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期通過(guò)改變周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)有害性刺激的處理降低痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常的鎮(zhèn)痛方法，通過(guò)對(duì)痛覺(jué)傳導(dǎo)的各個(gè)過(guò)程進(jìn)行干預(yù)達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的[19]。隨著對(duì)疼痛研究的不斷進(jìn)展，超前鎮(zhèn)痛已成為解決術(shù)后疼痛的重要方法之一，超前鎮(zhèn)痛理念應(yīng)用于骨科、婦科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、普外科、眼科、兒童牙科等領(lǐng)域，取得較好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在骨科、婦科領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛[4]。由于我科有入院當(dāng)天即刻手術(shù)的日間患者，因此將超前鎮(zhèn)痛服藥時(shí)間定在術(shù)后返回病房后立即口服。

本研究術(shù)后0 h由于麻醉尚未恢復(fù)，因此3組NRS均為0分。術(shù)后4 h，提前鎮(zhèn)痛組評(píng)分明顯低于其他2組。肌注鎮(zhèn)痛組和口服鎮(zhèn)痛組均在術(shù)后6 h左右提出用藥訴求，術(shù)后6 h疼痛評(píng)分3組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后12 h肌注鎮(zhèn)痛組的評(píng)分最低，考慮隨著時(shí)間的推移，提前鎮(zhèn)痛組的藥效逐漸減弱。計(jì)算0～12 h的疼痛水平，提前鎮(zhèn)痛組NRS-AUC最小，顯示平均疼痛水平最低。

綜上所述，對(duì)于行急性跟腱縫合修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)后即刻應(yīng)用鹽酸曲馬多緩釋片提前鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期效果顯著。未進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后6 h是疼痛高發(fā)時(shí)段，可根據(jù)患者主訴對(duì)癥用藥，肌內(nèi)注射哌替啶+異丙嗪的效果優(yōu)于口服曲馬多緩釋片。曲馬多緩釋片提前鎮(zhèn)痛的模式適合住院日短，周轉(zhuǎn)快速，以及日間手術(shù)的患者。但本研究樣本量較小，僅觀察術(shù)后早期的疼痛趨勢(shì)，未包括不同時(shí)點(diǎn)、不同藥物和劑量的超前鎮(zhèn)痛，以及提前鎮(zhèn)痛結(jié)合對(duì)癥用藥，這些尚待后續(xù)研究進(jìn)一步觀察。