柴良偉，劉華，黃秋玉，孫喜妹，李凱洋，馬景

首都體育學(xué)院，北京市100191

0 引言

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷是常見的運動損傷，復(fù)發(fā)率較高[1]。約34%～73%踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷患者會逐步發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)[2-3]，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或錯位感，主要分為機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(mechanical ankle instability,MAI)和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability,FAI)兩類[4]，其中機械性因素導(dǎo)致的CAI僅占2.8%[5]。

在籃球、足球和排球等需要跳躍著陸和快速改變方向的運動中，踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭傷的概率最高[6]。CAI患者在進行跳躍等動態(tài)任務(wù)時往往存在姿勢控制缺陷，神經(jīng)肌肉控制能力降低[7]。CAI 患者在跳躍著地時踝關(guān)節(jié)外翻肌肉(如腓骨長肌和腓骨短肌)反射潛伏期延長，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻異常[8]，穩(wěn)定性下降。姿勢控制是人體維持所有姿勢和活動的前提，評估FAI 患者姿勢控制能力的變化具有重要意義，常見的方法是測量壓力中心(centre of pressure,COP)偏移的速率、幅度和面積，邊界時間也能準確測試單腿站立姿勢穩(wěn)定性的變化[9]。FAI 患者踝背屈/跖屈、內(nèi)翻/外翻肌群力量失衡，導(dǎo)致FAI 更容易發(fā)生[10]。相比單足站立靜態(tài)姿勢控制，踝關(guān)節(jié)損傷更易發(fā)生在跳躍著陸、踢球等動態(tài)任務(wù)中[11]。

FAI 的保守療法包括平衡訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、全身振動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練等治療性運動，旨在提高肌肉力量和姿勢控制，但一致性的結(jié)論仍未得出。Webster 等[12]和于越等[13]認為，平衡訓(xùn)練能降低FAI 患者COP 偏移；但Song 等[14]的研究并未觀察到這一現(xiàn)象。耿治中等[15]認為，全身振動訓(xùn)練能提高腓骨長肌和脛骨前肌的激活水平，縮短肌肉反應(yīng)時；而O'Driscoll等[16]認為，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對肌肉功能的改善不顯著。

本研究選取隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，對不同類型治療性運動干預(yù)對FAI患者姿勢控制和踝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的影響進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞檢索策略，在PubMed、Web of Sci‐ence、Embase、SPORTdiscus、Medline、Science Di‐rect、EBSCO、SpringLink 進行英文檢索，在中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫進行中文檢索，檢索時間為建庫至2021年12月。

中文檢索式：(踝關(guān)節(jié)損傷OR 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn))AND(康復(fù)OR 運動OR 訓(xùn)練)AND 隨機對照試驗

英文檢索式：(ankle joint injury OR ankle instabili‐ty) AND (rehabilitation OR exercises OR training) AND randomized controlled trial

按PICO程式制定納入標(biāo)準和排除標(biāo)準。

納入標(biāo)準：①研究設(shè)計為RCT；②研究對象符合FAI 最低納入標(biāo)準，即踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷2 次以上，功能活動中有失控感；踝關(guān)節(jié)功能自評問卷有最小程度踝關(guān)節(jié)功能障礙；距離最后一次踝關(guān)節(jié)扭傷≥1 個月；前抽屜試驗、距骨傾斜試驗陰性，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肌肉韌帶結(jié)構(gòu)性損傷或關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊及周圍組織病變；無視覺和前庭功能障礙，無下肢手術(shù)、骨折等病史；③試驗組采用平衡訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、功能訓(xùn)練(不穩(wěn)定踏板訓(xùn)練)以及聯(lián)合平衡和功能(或力量)訓(xùn)練等治療性運動作為干預(yù)方式，對照組維持日常生活活動，不施加任何干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)中，姿勢控制評估采用不同視覺條件下COP偏移距離、速度、面積和邊界時間，根據(jù)提取的特征，將睜眼和閉眼條件下COP的偏移距離、速度、面積以及負向邊界時間綜合定義為睜眼和閉眼條件下COP偏移，數(shù)值越大，表示姿勢控制能力越差；踝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能評估采用FAI 患者在執(zhí)行不同動態(tài)任務(wù)前后踝關(guān)節(jié)周圍肌肉反應(yīng)時、激活程度，以及30°/s和120°/s角速度下外翻/內(nèi)翻峰力矩比。

排除標(biāo)準：①重復(fù)發(fā)表或重復(fù)文獻；②不包含以上結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)不完整；③非中英文文獻；④綜述、系統(tǒng)評價以及Meta分析。

1.2 文獻篩選

由2 名研究人員獨立檢索相關(guān)中英文文獻，閱讀文獻題目和摘要，根據(jù)納入標(biāo)準進行初步篩選；閱讀全文，篩除不符合納入標(biāo)準的文獻，有不同意見協(xié)商解決。

1.3 文獻質(zhì)量和證據(jù)等級評價

采用Cochrane Handbook 提供的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準和物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Da‐tabase,PEDro)量表進行評價。文獻質(zhì)量評價包括選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚；證據(jù)等級按照PEDro進行評價，總分10分，兩個以上高質(zhì)量RCT(PEDro ≥6)得出相似結(jié)果，則為強證據(jù)；一個高質(zhì)量RCT為中等證據(jù)；一個中質(zhì)量RCT(PEDro 4～5 分)為有限證據(jù)；一個低質(zhì)量RCT(PEDro<4)為弱證據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2 名研究人員閱讀納入文獻，提取文獻數(shù)據(jù)，并進行交叉核對，有分歧協(xié)商解決。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象年齡、干預(yù)方式、姿勢控制和相關(guān)肌肉功能評價指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。采用χ2檢驗和I2定量分析納入文獻的異質(zhì)性，I2>50%或P<0.05 認為異質(zhì)性較大，否則為異質(zhì)性較小[17]。異質(zhì)性較小采用固定效應(yīng)模型。異質(zhì)性較大則分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性需要合并時，采用隨機效應(yīng)模型；若無法判斷異質(zhì)性來源，則采用定性描述。COP 偏移和踝周肌肉功能相關(guān)指標(biāo)均為連續(xù)變量，使用的測量方法、干預(yù)方法和干預(yù)周期均不同，采用標(biāo)準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)作為效應(yīng)值[18]。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本特征

最初檢索中、英文文獻共2 207 篇。剔除重復(fù)文獻562 篇，經(jīng)過閱讀文獻題目和摘要，獲得文獻135篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準的文獻，最終對14篇文獻進行Meta分析[19-32]。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻信息統(tǒng)計

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量

所有納入文獻均報告受試者干預(yù)前的基線情況，且兩組在干預(yù)前無顯著性差異。文獻中均提到“隨機”或“隨機分組”，5 項研究描述了分配隱藏[19,23,26,29,31]，2 項研究針對參與者采用盲法[23,31]。12 項研究提供了高質(zhì)量證據(jù)[19-23,25-27,29-32]，2 項研究提供了中等質(zhì)量證據(jù)[24,28]。所有受試者均簽署知情同意書。見圖2和圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險結(jié)果

圖3 偏倚風(fēng)險比例

2.3 Meta分析

2.3.1 COP

9 項研究[19-20,22-25,28-30]對280 例患者睜眼條件下COP偏移進行比較，各研究間異質(zhì)性較大(I2=40%,P=0.02)，采用隨機效應(yīng)模型分析；6 項研究[19-20,23,25,29-30]對198 例患者閉眼條件下COP 偏移進行比較，各研究之間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.85)，采用固定效應(yīng)模型分析。運動干預(yù)能明顯減少患者睜眼(SMD=-0.28,95%CI -0.46～-0.09,P=0.003)和閉眼(SMD=-0.24,95%CI -0.40～-0.09,P=0.001)條件下COP 偏移。見圖4和圖5。

圖4 運動干預(yù)對睜眼條件下COP偏移的影響

圖5 運動干預(yù)對閉眼條件下COP偏移的影響

2.3.2 踝周肌肉

2.3.2.1 腓骨長肌和脛骨前肌

2項研究[24,31]測量了腓骨長肌和脛骨前肌肌肉反應(yīng)時，由于文獻較少，異質(zhì)性較大(I2=80%,P=0.002)，僅做描述性分析。Minoonejad 等[31]采用每周3 次有監(jiān)督的跳躍穩(wěn)定性訓(xùn)練，持續(xù)6 周，脛骨前肌和腓骨長肌反應(yīng)時均縮短。Eils 等[24]采用每周5 次不同平面上站立的本體感覺訓(xùn)練，持續(xù)6 周，脛骨前肌和腓骨長肌反應(yīng)時均不同程度延長。

5 項研究[23-24,26,31-32]對148 例患者跳躍落地和踢球動態(tài)任務(wù)前腓骨長肌激活程度進行比較，各研究間異質(zhì)性較小(I2=7%,P=0.37)，采用固定效應(yīng)模型分析。運動干預(yù)能增強任務(wù)前腓骨長肌的激活(SMD=0.38,95%CI 0.05～0.71,P=0.03)。

5 項研究[23-24,26,31-32]對148 例患者跳躍落地和踢球動態(tài)任務(wù)前脛骨前肌激活程度進行比較，研究間異質(zhì)性較大(I2=69%,P=0.01)，采用隨機效應(yīng)模型分析。運動干預(yù)對任務(wù)前脛骨前肌的激活程度無顯著性影響(SMD=0.48,95%CI-0.14～1.11,P=0.13)。

4項研究[23,26,31-32]對118例患者跳躍落地和踢球動態(tài)任務(wù)后腓骨長肌和脛骨前肌激活程度進行比較，各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.55;I2=39%,P=0.18)，采用固定效應(yīng)模型分析。運動干預(yù)能增強任務(wù)完成后腓骨長肌(SMD=0.53,95%CI 0.16～0.90,P=0.005)和脛骨前肌(SMD=0.47,95%CI 0.10～0.84,P=0.01)激活。見圖6。

圖6 運動干預(yù)對完成動態(tài)任務(wù)前后肌肉激活程度的影響

2.3.2.2 踝關(guān)節(jié)外翻/內(nèi)翻峰力矩比

2 項研究[21,27]對80 例患者30°/s 和120°/s 角速度踝關(guān)節(jié)外翻/內(nèi)翻峰力矩比進行比較，各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.90)，采用固定效應(yīng)模型分析。運動干預(yù)對30°/s 和120°/s 角速度時踝關(guān)節(jié)外翻/內(nèi)翻峰力矩比無顯著性影響(SMD=-0.15,95%CI -0.46～0.16,P=0.34)。見圖7。

圖7 運動干預(yù)對踝關(guān)節(jié)外翻與內(nèi)翻峰力矩比的影響

3 討論

FAI 患者由于反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷，損傷肌肉韌帶內(nèi)的本體感受器[33]，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制肌肉功能活動，影響神經(jīng)肌肉控制[34]。本研究結(jié)果顯示，治療性運動能改善COP偏移，提高靜態(tài)姿勢控制能力；在跳躍著地時通過激活脛骨前肌和腓骨長肌，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。

采用COP偏移評估靜態(tài)姿勢控制能力已被廣泛認可[22,24,35]。姿勢控制是視覺、軀體感覺和前庭信息整合的結(jié)果。本研究納入的研究對象無前庭功能障礙，結(jié)果顯示不同治療性運動均能改善睜閉眼條件下COP偏移，說明運動干預(yù)能提高本體感覺功能。

4～8 周的平衡[24,28-29]、振動(振動頻率30～40 Hz，持續(xù)10～14 min)[22]、功能(不穩(wěn)定踏板訓(xùn)練，阻力7.7%體重，轉(zhuǎn)速50～70 r/min)[20]和聯(lián)合[19,25]訓(xùn)練均能改善睜閉眼條件下COP 偏移。平衡訓(xùn)練能改善姿勢調(diào)整策略[29]，提高肌肉耐力[28]，應(yīng)對環(huán)境中不穩(wěn)定因素的干擾；不穩(wěn)定功能踏板訓(xùn)練能模擬FAI 患者在運動時踝關(guān)節(jié)的突然翻轉(zhuǎn)，快速牽拉刺激肌肉紡錘體，改善機械感受器和肌肉協(xié)調(diào)，進一步恢復(fù)本體感覺[20]。Ba‐gherian 等[19]指出，聯(lián)合訓(xùn)練能從感覺和運動兩個方面整合運動控制，從而提高姿勢控制功能，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的單一訓(xùn)練方式。

本研究與封旭華等[36]的結(jié)果不一致，他們未觀察到FAI 患者和健康對照之間靜態(tài)姿勢穩(wěn)定性差異，原因可能是單腿站立測試靜態(tài)姿勢控制方法簡單，不敏感，一些積極參加體育活動的FAI 患者靜態(tài)姿勢控制表現(xiàn)并不差。一項系統(tǒng)綜述也發(fā)現(xiàn)，平衡訓(xùn)練對復(fù)雜動態(tài)平衡功能影響較小[37]，推測運動干預(yù)的有效性與姿勢評估指標(biāo)的難易程度有一定關(guān)聯(lián)。由此需要模擬較為復(fù)雜的動態(tài)任務(wù)，檢測FAI 患者功能的變化；還要提高姿勢穩(wěn)定性評價方法的信度和效度。

踝關(guān)節(jié)周圍肌肉反應(yīng)時主要評估感覺運動功能，執(zhí)行動態(tài)任務(wù)時，腓骨長肌和脛骨前肌肌肉反應(yīng)時被廣泛用來評估本體感覺功能，反應(yīng)時延長可能與本體感覺受損、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和神經(jīng)肌肉補償策略中的中樞損傷有關(guān)[38]。跳躍穩(wěn)定性訓(xùn)練能縮短腓骨長肌的反應(yīng)時，激活動態(tài)防御機制，保護踝關(guān)節(jié)對抗外來環(huán)境中突然的內(nèi)翻[31]。另一項研究則未發(fā)現(xiàn)反應(yīng)時有差異，考慮與多種因素有關(guān)，如跖屈肌收縮的次數(shù)、姿勢，以及運動干預(yù)前的不同活動特征個體肌肉反應(yīng)時的基線[24]。

腓骨長肌是限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、提供后足外翻最重要的肌肉，當(dāng)面臨突發(fā)性內(nèi)翻刺激時首先收縮，起著維持踝關(guān)節(jié)動力穩(wěn)定的作用；脛骨前肌作為腓骨長肌的拮抗肌，限制突發(fā)性踝關(guān)節(jié)跖屈，保護踝關(guān)節(jié)不受損傷。在進行跳躍落地和踢球等動態(tài)任務(wù)前，腓骨長肌首先產(chǎn)生預(yù)備性收縮(前饋)，而FAI 患者往往表現(xiàn)為激活不足或延遲激活，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在運動過程中過度內(nèi)翻，增加損傷風(fēng)險；完成動態(tài)任務(wù)后，為了維持姿勢穩(wěn)定，踝周肌肉產(chǎn)生代償性收縮，脛骨前肌激活程度進一步增加，以減輕足底內(nèi)側(cè)縱弓壓力，同時腓骨長肌激活增加抵消因脛骨前肌收縮引起的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[39]。

6 周平衡訓(xùn)練[23-24,26,32]和功能訓(xùn)練[31]能提高動態(tài)任務(wù)完成前腓骨長肌激活，同時提高任務(wù)完成后腓骨長肌和脛骨前肌激活。平衡訓(xùn)練通過牽拉刺激肌肉紡錘體，恢復(fù)本體感覺，打破神經(jīng)肌肉因損傷的反射性抑制[40]；不穩(wěn)定踏板增加踝關(guān)節(jié)對抗干擾的能力，從感覺和運動兩方面激活肌肉功能[32]。本研究未觀察到任務(wù)前脛骨前肌激活，可能由于完成動態(tài)任務(wù)前預(yù)備性收縮主要發(fā)生在腓骨長肌。

踝關(guān)節(jié)外翻肌力下降是FAI 最常見損傷因素，可能由踝關(guān)節(jié)感覺缺失導(dǎo)致的神經(jīng)驅(qū)動作用下降所致[41]，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力不均衡。采用6 周平衡[21]和聯(lián)合訓(xùn)練[27]干預(yù)，并未觀察到外翻/內(nèi)翻峰力矩比的顯著變化。無論是平衡訓(xùn)練還是平衡訓(xùn)練聯(lián)合力量訓(xùn)練均能增強內(nèi)外翻肌肉力量，但外翻/內(nèi)翻峰力矩比的范圍與發(fā)生FAI 相關(guān)性仍沒有定論。Mollà-Ca‐sanova 等[37]指出，F(xiàn)AI 患者在進行動態(tài)任務(wù)時無需產(chǎn)生最大肌肉力量來維持姿勢穩(wěn)定，因此外翻/內(nèi)翻峰力矩比可能不能敏感反映運動干預(yù)的效應(yīng)。

本研究納入的文獻評測姿勢穩(wěn)定性和肌肉功能指標(biāo)的方法各不相同，影響干預(yù)療效評估，如不同動態(tài)任務(wù)肌肉激活本身存在差異，很難比較不同任務(wù)間肌肉激活程度；各項評估指標(biāo)納入文獻均不足10篇，未進行發(fā)表偏倚評估；納入文獻未描述運動干預(yù)周期。未來應(yīng)進一步分析時間因素對運動干預(yù)效果的影響；對于姿勢控制的改善需要模擬復(fù)雜動作模式進行評估，進一步證明治療性運動的有效性。

本研究顯示，包括平衡訓(xùn)練、不穩(wěn)定踏板功能性訓(xùn)練和聯(lián)合訓(xùn)練在內(nèi)的治療性運動，能減少FAI 患者COP 偏移，使腓骨長肌執(zhí)行動態(tài)任務(wù)前產(chǎn)生預(yù)備性收縮，腓骨長肌和脛骨前肌在完成任務(wù)后產(chǎn)生反應(yīng)性收縮，從而使踝關(guān)節(jié)更好地應(yīng)對外界干擾，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，預(yù)防再次損傷。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。