龍 勝，周 倩，薛 黔

(1．遵義醫(yī)學院 人體解剖學教研室;2．遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 遵義 563099)

脛骨前肌可分為三個構筑亞部，非主干血管供應，不宜做整塊肌肉移位及移植術，作為肌瓣或肌皮瓣移植修復軟組織缺損伴骨外露、先天性馬蹄內(nèi)翻足等，在臨床上早已得到廣泛應用，效果較好［1－4］。但這涉及肌瓣轉(zhuǎn)移時如何切取肌組織、取多大肌塊不影響供肌功能，如何保護其神經(jīng)免遭損傷。因此，本研究將擬用大體解剖法觀察肌外神經(jīng)分支型和神經(jīng)入肌點的位置，改良Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法［5］觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支分布狀況，驗證亞部劃分的合理性，為臨床外科提供形態(tài)學資料。

1 材料與方法

1．1 大體解剖法和神經(jīng)入肌點測量 用經(jīng)甲醛固定2年以上的成人尸體(20～50歲)20具共40側(cè)。大體解剖法解剖脛骨前肌，仔細觀察肌的形態(tài)、起止點以及肌束排列方向。按肌長軸做矢切、冠狀切和水平切面，觀察肌內(nèi)部肌束排列和肌內(nèi)腱板。以腓骨頭外側(cè)突起為標志測量神經(jīng)入肌點距腓骨頭的直線距離。

1．2 Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法 用經(jīng)甲醛固定1年以上的童尸5具(2～10歲)，取下兩側(cè)脛骨前肌共10側(cè)。小心分離并保留肌外神經(jīng)干，去除表面的筋膜及脂肪，進行Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法:3%氫氧化鉀溶液浸解3～4 wk，Sihler’s I液脫鈣2～4 wk，Sihler’s II液中染色 3 wk，Sihler’s I液脫染至肌肉呈淡紫色，神經(jīng)分支呈黑色，0．05% 碳酸鋰中和1 h，逐級甘油梯度(40% ～100%)透明。X光閱片燈下照相和繪圖。

2 結果

2．1 大體解剖法 脛骨前肌平均肌長26．5±3．10 cm。位于小腿前外側(cè)皮下，肌外形呈三棱柱狀，肌的上段膨大，向下逐漸縮小，以致肌腹上2/3段的寬和厚度約是肌腹下1/3段的1～2倍。起點為寬厚的肌腱，并延續(xù)向下為腱膜(上位腱板)，肌的淺、深面都被有腱膜，在肌冠狀面上可見肌束從肌淺、深面向肌中央?yún)R聚，止于肌內(nèi)腱膜，可見是冠狀位排列的腱板。被覆在肌上段的表面，供肌纖維附著。脛骨前肌前面的肌纖維縱行向下。在脛骨前肌內(nèi)、外側(cè)二面，肌上1/2段，肌纖維縱向排列，下1/2段，肌纖維斜行走向，由內(nèi)、外兩面上方斜向前下方，形成環(huán)羽外觀。肌橫切面近似三角形，三角形底邊朝向肌表面，肌矢狀面上，可見肌的中下段有一縱行向下的腱板(下位腱板)，由肌深部逐漸走向淺面，向下移為止端腱。

2．2 脛骨前肌神經(jīng)支配 腓深神經(jīng)行于脛骨前肌深面，發(fā)支從該肌后側(cè)或外側(cè)進入，3支型多見(77．5%)，也偶有 4 支型(22．5%)。近側(cè) 1 支一級神經(jīng)支配肌前上部;中間1支一級神經(jīng)支由深面自外向內(nèi)走行支配肌后上部;遠側(cè)1支一級神經(jīng)走行肌腹深面支配肌后下部。各神經(jīng)支在肌內(nèi)的走形方向為后上至前下，各有一定的支配范圍，并且神經(jīng)支間無吻合?？筛鶕?jù)這三條獨立的神經(jīng)支配將脛骨前肌劃分為3個神經(jīng)亞部(見圖1，2)。

圖1 左脛骨前肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布實物照片(深面觀)

圖2 左脛骨前肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布模式圖

2．3 肌內(nèi)神經(jīng)入肌點測量 以3支型為例，測得第1支入肌點平面距腓骨頭外側(cè)突起2.10±0.61 cm;第2支5．20 ±2.12 cm;第3 支9．40 ±3.20 cm(見表1)。

表1 脛骨前肌神經(jīng)支入肌點與腓骨頭的距離(x±s)

3 討論

骨骼肌亞部的劃分可能更符合肌本身的解剖學構造和運動的生理學原理。人類骨骼肌的亞部可能是進化過程中相當于低等哺乳動物的若干塊骨骼肌合并的痕跡，也可能是某些肌由于功能復雜正在分化的證據(jù)，還需要更多的亞部化研究證實。Wolf等采用大體解剖法，據(jù)肌筋膜間隔將人脛骨前肌分為A、B、C三個構筑亞部，未提及一級神經(jīng)支配。本文按肌內(nèi)神經(jīng)分支走形可將其分為前亞部、后上亞部和后下亞部，等同于A、B、C三個亞部。Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法是亞部化研究方法學上的一個補充。

骨骼肌亞部化的理論正被越來越多的外科醫(yī)生所接受，國內(nèi)運用半腱肌與股二頭肌長頭亞部，重建股中間肌的伸膝功能，治療效果較以往術式理想［6］。按照肌亞部取材修補缺損部位，可以做到不影響供肌的功能。依據(jù)本文結果把脛骨前肌劃分為前、后上、后下3個神經(jīng)亞部。取材時，在腓骨頭下方2．10～9．40 cm范圍內(nèi)應該注意仔細分離，一級神經(jīng)支在此范圍內(nèi)入肌，另外，該肌為環(huán)羽肌，神經(jīng)支在肌內(nèi)均從后上走形向前下，適宜作縱行剖開肌肉。如果把前亞部從外側(cè)縱形劈開，肌瓣翻轉(zhuǎn)180°，覆蓋外露之脛骨，或修復小腿中下1/3軟組織缺損，操作簡單，距脛前神經(jīng)血管束較遠，不易損傷，安全可靠。后上亞部、后下亞部位置較深且有脛前神經(jīng)血管相伴作移植肌時千萬慎重。

［1］Wolf．SL．Kim J．H．Morphological analysis of the human tibialis anterior and medial gastroenemius muscles［J］．Acta Anatomica，1997，158(4):287 －295．

［2］張敏?。勄凹〖“暝诿勲韫情_放性骨折合并軟組織缺損中的應用［J］．中原醫(yī)刊，2004，31(2):22 －23．

［3］龍啟美．脛骨前肌外移改良術治療先天性馬蹄內(nèi)翻足術后護理［J］．齊魯護理雜志，2009，15(14):66 －67．

［4］李軍貴，王學蘭，劉科平．小腿前外側(cè)肌皮瓣與脛骨前肌內(nèi)移治療脛腓骨中、下段開放性骨折的臨床應用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(2):114 －115．

［5］Mu L，Sanders I．Sihler’s whole mount nerve staining technique:a review［J］．Biotechnic ＆ Histochemistry，2010，85(1):19 －42．

［6］褚先秋，李名揚，薛黔，等．骨骼肌亞部化和肌構筑原理改進肌移植術重建伸膝功能［J］．貴州醫(yī)藥，2000，24(10):585－586．