陳瓊 陳聲宇 張君君

護士的專業(yè)技能和業(yè)務水平直接影響著患者的生命安全、健康狀況和生活質量。因此，自20世紀40年代起，全球各國在制定衛(wèi)生人員管理政策法規(guī)時，均認為有必要建立醫(yī)護人員從業(yè)準入制度。在法律活動和醫(yī)療服務實施過程中，政府和公眾視“執(zhí)業(yè)資格證書為持證者掌握從事安全而有效的專業(yè)活動所必需的知識和技能的證明”[1]。為這一資格證書而設立的考試“通過排除不合格人員從事特定職業(yè)的方式，來保護公眾的權益”[2]。

我國的護士執(zhí)業(yè)資格考試自1994年起開始實施，是我國衛(wèi)生系統(tǒng)最早組織的全國性從業(yè)資格考試之一，在加強護士管理，提高護理質量，保障醫(yī)療和護理工作安全，促進我國護理與國際接軌，促進我國護理事業(yè)發(fā)展等方面都起到了極其重要的作用。在過去的20多年里，隨著護理工作的不斷發(fā)展，護士執(zhí)業(yè)資格考試也經歷不斷的改革、調整與發(fā)展。本文通過回顧護士執(zhí)業(yè)資格考試政策和實踐的發(fā)展歷史，闡明了國家護理人力資源政策的變化和技術革新如何作用于考試設計和實施。在此基礎上，提出對未來的展望。

1 護士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展軸線

在20多年的實踐中，護士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展始終圍繞著政策發(fā)展和技術革新兩條軸線進行。

1.1 政策發(fā)展

改革開放以后，護士所從事的工作和護理人力資源供需這兩方面的變化決定了國家護士管理政策的走向。護士執(zhí)業(yè)資格考試作為承擔落實國家衛(wèi)生人員管理政策法規(guī)的配套工具，其考試設計、報名條件等調整體現(xiàn)的是政策的發(fā)展方向。其基本特點是“標準服從于人力資源供需，內容服從于實踐工作”。

護理人力資源供需是指我國對護理工作人員的數量、質量和地域分布的需求以及我國護理教育規(guī)模、教育質量的匹配性。20世紀末，我國每年畢業(yè)的護士人數約為10萬人，學歷以中專為主。進入21世紀，隨著護士工作任務的深化，醫(yī)療質量要求的提升，社會對護理隊伍能力、學歷的要求快速提升，護士執(zhí)業(yè)資格考試的報名條件、合格標準等也隨之變動。

護士的工作內容直接決定了考試大綱和考試試題的內容。近年來，我國護士的工作內容發(fā)生了巨大的變化，從業(yè)場所從醫(yī)院延伸到社區(qū)，工作內容從執(zhí)行醫(yī)囑擴展到全面照護患者、促進健康。相應的執(zhí)業(yè)資格考試的試題也從單一的診療、用藥安全等內容逐步擴充到了社區(qū)護理、保健、健康教育等多方面的知識和技能。

1.2 技術革新

護士執(zhí)業(yè)資格考試作為大規(guī)模標準化考試，其本身的技術也有長足的發(fā)展。其技術發(fā)展主要體現(xiàn)在信息化技術和考試測量技術的發(fā)展兩個方面。

在信息化方面，最突出的特征就是從一開始就在考試管理工作中使用計算機，并逐步在考試中全面應用計算機技術，目前已實現(xiàn)考試信息網絡化、考試內容多媒體化、考試閱卷自動化等。

在考試設計方面，護士執(zhí)業(yè)資格考試通過多輪迭代，已經在方法論和具體落實上與發(fā)達國家看齊。以大規(guī)模的工作任務分析為基礎，考試試題設計規(guī)范；以臨床能力表現(xiàn)為基礎，設計合格標準等方法均已成熟應用于護士執(zhí)業(yè)資格考試中。

2 護士執(zhí)業(yè)資格考試的歷史沿革

以下從法源與考試政策、考試形式、考試設計和合格標準3個方面對不同階段的護士執(zhí)業(yè)資格考試進行分析。

2.1 護士執(zhí)業(yè)資格考試初創(chuàng)階段

護士執(zhí)業(yè)資格考試的第一階段為初創(chuàng)階段（1994年—2001年），期間的工作重點是逐步推廣落實考試、探索考試的規(guī)范化設計。

1994年是護士執(zhí)業(yè)資格考試開始的元年，當時在全國5個省份進行了考試試點工作。從1995年起，護士執(zhí)業(yè)資格考試在全國逐步推開。1997年，解放軍和武警系統(tǒng)的護士加入護士執(zhí)業(yè)資格考試隊伍。至此，護士執(zhí)業(yè)資格考試真正實現(xiàn)了全國統(tǒng)考。

2.1.1 法源與考試政策

1993年，衛(wèi)生部發(fā)布了《中華人民共和國護士管理辦法（暫行）》（中華人民共和國衛(wèi)生部部長令第31號），第六條規(guī)定“凡申請護士執(zhí)業(yè)者必須通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試”，但同時第七條補充說明“獲得高等醫(yī)學院校護理專業(yè)?？埔陨袭厴I(yè)文憑者，以及獲得經省級以上衛(wèi)生行政部門確認免考資格的普通中等衛(wèi)生（護士）學校護理專業(yè)畢業(yè)文憑者，可以免于護士執(zhí)業(yè)考試”[3]。這一規(guī)定的背景是當時我國護士絕大多數畢業(yè)學歷均為中專學歷，高職與本科學歷畢業(yè)生不到護士總人數的5%，且?guī)缀鯖]有醫(yī)院在招募中要求高職以上學歷，同時醫(yī)院中針對不同學歷的護士的使用規(guī)范尚在摸索中，因此未明確要求高學歷者參加考試。但是在實踐中，隨著護士學歷層次的不斷提高，自1998年起，北京、上海等部分東部省份逐步要求所有畢業(yè)生不分學歷均需要參加執(zhí)業(yè)考試并合格后方能注冊。

考試政策的另一個要求是“護士畢業(yè)后經過1年臨床試用（實習）后方可參加考試”[3]。這一要求源于原有計劃經濟條件下的“分配就業(yè)”模式，以及既往的職稱管理要求“畢業(yè)生到崗后需要實習1年方能執(zhí)業(yè)”。這一要求使在1年試用期內的實習護士雖然屬于在崗護理人員，但實際上處于不得從事臨床護理工作的尷尬境地。隨著衛(wèi)生工作的不斷發(fā)展，全民法治意識的增強，各地普遍存在把規(guī)定報考時間提前的呼聲。

2.1.2 考試形式

本階段的考試分為中醫(yī)護理和西醫(yī)護理兩個專業(yè)，考生任選一個參加考試，但西醫(yī)護理專業(yè)報考考生數量遠多于中醫(yī)護理?？荚嚥捎眉埞P考試的形式，試題全部采用四選一的單項選擇題，總題量為230題，按上午、下午分為兩個單元進行考試?？忌枰钔看痤}卡作答，答題卡回收后由讀卡機判分后發(fā)布成績。這一方式開創(chuàng)了國內將計算機應用于考試的先河，其準確率、速度均是人工閱卷所無法比擬的。目前國內已出現(xiàn)為大型考試（10萬份以上答題卡）提供計算機讀卡服務的公司，其技術均源自于此。

2.1.3 考試設計和考試大綱

考試設計、考試大綱、知識點權重由命題審題專家委員會負責設計。考試大綱包括基礎護理學、內科護理學、外科護理學、婦產科護理學和兒科護理學5大知識模塊，與當時的典型中職護校教學大綱主要內容一致，整體設計以教學內容為導向，其缺點是缺乏與臨床實踐聯(lián)系的證據支持。

考試結束后，考試專家委員會與主管部門共同組織會議，確定原始分合格分數線，設定分數線的主要依據為人力資源需求和政策導向，對合格標準的穩(wěn)定性、可比性相對重視不足。

2000年以來，隨著經濟發(fā)展和人民生活水平的提升，群眾對護士執(zhí)業(yè)的規(guī)范性逐步有了更高的要求，并且 “以疾病為中心”的護理思想逐步被“以患者為中心”的護理思想所替代。因此其考試內容設計增加了心理、法規(guī)、倫理3個知識模塊的內容。

2.2 執(zhí)業(yè)/專技資格并軌階段

護士執(zhí)業(yè)資格考試的第二階段為執(zhí)業(yè)/專技資格并軌階段（2002年—2010年），這一階段重點解決的是將專業(yè)技術資格考試中初級護士職稱考試與準入級評價的執(zhí)業(yè)資格考試并軌。與此同時，在大規(guī)模題庫建設，考試組織全流程、全封閉式管理兩方面奠定了堅實的基礎。

2.2.1 法源與考試政策

2000年，根據人事部、衛(wèi)生部《關于加強衛(wèi)生專業(yè)技術職務評聘工作的通知》（人發(fā) ［2000］114號）精神，全國護理專業(yè)的初、中級專業(yè)技術資格逐步實行以考代評，并與執(zhí)業(yè)準入制度并軌的考試制度。在這一制度頒布后，新畢業(yè)的護士需要在一年內參加兩場考試，分別是護理學（士）的專業(yè)技術資格考試，和護士執(zhí)業(yè)資格考試。

為提高效率，減輕護士負擔，2002年發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關于護士執(zhí)業(yè)考試與護理專業(yè)技術資格考試并軌的通知》（衛(wèi)辦人發(fā)［2002］118號）要求：自2003年起，全國護士執(zhí)業(yè)資格考試與護理專業(yè)初級（士）資格考試并軌?？荚嚨膱竺麠l件和組織管理依照衛(wèi)生部聯(lián)合人事部印發(fā)的《關于〈預防醫(yī)學、全科醫(yī)學、藥學、護理、其他衛(wèi)生技術等專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定〉及〈臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、全科醫(yī)學、藥學、護理、其他衛(wèi)生技術等專業(yè)技術資格考試實施辦法〉的通知》（衛(wèi)人發(fā)[2001]164號）執(zhí)行。

2.2.2 考試形式

在這一階段，護士執(zhí)業(yè)資格考試納入衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試體系，與其他專業(yè)的考試一起進行。

考試命題組卷工作中大規(guī)模引入了計算機化題庫技術。題庫建設依托于命題審題專家和基地?？荚嚥捎昧巳忾]式入闈管理，在計算機化題庫的基礎上，所有試卷均在入闈環(huán)境下由計算機輔助組卷。試題開發(fā)及組卷工作更加細致、規(guī)范、安全。

考務管理進一步細化，不斷應用多種反作弊措施。報名資格、考試合格人員的數據與護士執(zhí)業(yè)注冊數據緊密交聯(lián)，數據應用更加方便。

2.2.3 考試設計與合格標準

并軌后的考試設置西醫(yī)護理一個專業(yè)?？荚嚱Y構采用衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試的統(tǒng)一構架，由4個科目構成，分別是：基礎知識、相關專業(yè)知識、專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力。其中前3個科目考察內科護理、外科護理、婦產科護理和兒科護理的有關知識，第4個科目考察基礎護理能力。

考試采用單一科目試卷原始分60分為通過，4個科目全部通過為考試合格的形式。自2003年起，全國統(tǒng)一采用連續(xù)2年通過所有4個科目為考試合格的“滾動管理”標準。

2.3 《護士條例》實施階段

護士執(zhí)業(yè)資格考試的第三階段為《護士條例》實施階段（2008年至今）。2008年國務院頒布了《護士條例》[4]，2010年5月《護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法》[5]出臺。根據這兩個文件的精神，護士執(zhí)業(yè)資格考試重新設計，新版考試在2011年組織實施。自實施新的考試以來，近十年護士執(zhí)業(yè)資格考試報名人數平均每年超過70萬人，護士執(zhí)業(yè)資格考試的法律地位得到了進一步提升。在此階段，考試逐步對標國際水平，以臨床實踐能力為導向的科學化考試設計成為發(fā)展重點。

2.3.1 法源與考試政策

在報名政策方面，規(guī)范了既往各省份在實踐中的適應性措施，包括報名條件統(tǒng)一為“在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書”，即明確了畢業(yè)生可以報考，取消了“1年實習”的報名要求，同時正式取消了《護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法》中的高職及以上學歷可以免試的要求。這一變化的主要原因是國家高度重視護理教育，擁有高等教育學歷的護士越來越多。到2021年，申請報考護士執(zhí)業(yè)資格考試的高職、本科畢業(yè)生已經超過所有應屆生的50%。因此，新的資格考試應當面向所有護理人力資源開展。

2.3.2 考試形式

考試分為專業(yè)實務和實踐能力2個科目，仍然采用選擇題形式考核。在這一階段，護士執(zhí)業(yè)資格考試實現(xiàn)了全面計算機化。2016年，首次在9個考區(qū)進行了計算機化考試（以下簡稱機考）試點。2017年除甘肅省直考點和蘭州考點采用紙筆考試外，其余考點均采用計算機化考試。2018年，全國所有考點的所有考生均采用計算機化考試。考試應用專用的考試軟件進行，考生作答記錄自動回收，由計算機自動閱卷評分，取消了讀答題卡的環(huán)節(jié)，考試效率進一步提高。這是國內首次在大型準入考試中全面采用計算機化考試，為計算機考試的全面推廣提供了重要經驗。

2.3.3 考試設計與合格標準

在《護士條例》頒布以后，開展了新版護士執(zhí)業(yè)資格考試設計工作。護士執(zhí)業(yè)資格考試采用“任務—環(huán)境”的結構模型來描述執(zhí)業(yè)護士的執(zhí)業(yè)空間，即分析護士工作的任務內容、類型、特點，再結合護士工作所處的特定環(huán)境分類來描述護士的執(zhí)業(yè)空間?？荚噧热菰O計是確定相應的知識、技能和態(tài)度在特定環(huán)境中的應用，即把具體的任務分解成完成任務所需要的知識、技能，這些知識和技能的特點是：可以被考試測量的。通過評價在不同環(huán)境下承擔不同任務所需要的知識、技能和態(tài)度來估計護士在相應的實際工作中的執(zhí)業(yè)能力?？荚嚨膶I(yè)實務科目考查內容涉及與健康和疾病相關的醫(yī)學知識、基礎護理和技能，以及與護理相關的社會人文知識的臨床運用能力等。實踐能力科目考察涉及疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則、健康評估、護理程序及護理專業(yè)技術、健康教育等知識的臨床運用等。這一方案突出臨床導向，知識模塊更為廣泛，與國外主流執(zhí)業(yè)資格考試設計處于同等技術水平。同時，為加強護士執(zhí)業(yè)資格考試中對臨床實踐工作能力的考核力度，進一步提高考試的實證效度，確保評價結果符合臨床實際工作的需求，自2019年起在護士執(zhí)業(yè)資格考試計算機化考試中開始使用視頻類型試題，并積極探索更真實模擬臨床實景的下一代計算機化考試技術。

自2016年起，考試成績和合格標準采用國際通行的標準分報告，一次通過兩個科目為考試合格。自2019年起，如考試大綱、考試形式無重大變化，實行相對固定合格分數線，分別為：專業(yè)實務300分，實踐能力300分。

3 護士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展方向

自護士執(zhí)業(yè)資格考試設立以來，走過了從無到有，從粗放到規(guī)范，從教育導向到實踐導向的發(fā)展道路。目前，護士執(zhí)業(yè)資格考試管理體系完善，技術領先，考試質量高，護士準入環(huán)節(jié)人力資源供需穩(wěn)定，通過政策落實和技術革新，圓滿完成了政策賦予這一項目的護士準入資格評價任務。同時，在歷年護士執(zhí)業(yè)資格考試工作中，還存在若干有待解決的問題，這些未解決的問題也是未來護士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展方向。主要表現(xiàn)為以下幾點。

（1）當前我國醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深化，護理工作的內涵正在發(fā)生深刻的變化，護士執(zhí)業(yè)資格考試的內容、比例應當反映臨床實踐工作的變化。為此，有必要持續(xù)開展準入護士臨床實踐工作的調研分析，對考核方案進行及時調整。

（2）我國幅員遼闊、經濟發(fā)展不平衡的特點決定了護理人力資源質量和數量需求的不平衡，東部地區(qū)省級三級甲等醫(yī)院招募護士要求本科及以上學歷；而在基層醫(yī)療機構，中職學歷護士尚處于缺乏狀態(tài)。作為國家執(zhí)業(yè)準入考試，考試合格標準需要瞄準“滿足安全而有效護理工作所需要的最低知識和技能水平”，淘汰者中大多數為中、西部地區(qū)培養(yǎng)的中職學歷者。如何更有效地設計考試，進一步確保護理人力資源供需平衡，需要進一步研究。

（3）傳統(tǒng)的選擇題考試能有效地測量知識和臨床思維的能力，但是對于護理臨床實踐中重要的人際溝通能力、復雜操作、健康教育能力等勝任力考察能力較弱。為確保臨床護士具備安全、有效完成各種任務的能力，有必要把護生畢業(yè)實習、執(zhí)業(yè)資格考試和到崗后初步培訓3個環(huán)節(jié)綜合考慮，利用各種條件構建完整的能力培養(yǎng)和評價體系。

（4）計算機化、仿真化、網絡化帶來的考試技術進步極大地拓展了護士執(zhí)業(yè)資格考試的測量范圍，仿真、虛擬、多媒體技術、臨床工作記錄的云存儲技術等推動考試從紙筆的單純記憶向模擬、仿真和基于工作場所的評價發(fā)展。傳統(tǒng)的“考場”“考試”“合格”等基礎概念都將面臨深刻的變化。護士執(zhí)業(yè)資格考試的考試技術和形式將面臨深入的變革。

4 小結

在下一階段的工作中，考試設計人員將重點開展考試實證效度研究，積極運用新技術，探索新的評價形式。繼續(xù)突出考試服務于政策，抓住護士準入層級人力資源供需和考試技術革新兩條軸線，為我國衛(wèi)生健康事業(yè)作出自己的貢獻。