王晶晶

（安徽省胸科醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

0 引言

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一類以呼吸道阻塞為主要臨床癥狀的呼吸道疾病，具有不完全可逆和進行性發(fā)展等特點[1]。COPD在我國的發(fā)病率逐年升高，且年齡越高患病的風險越高，每年因COPD造成的死亡病例已占到全球范圍內(nèi)因COPD而死亡患者的3成[2]。這也使得COPD成為繼糖尿病和高血壓之后最為常見的慢性病之一，不僅給患者的生命健康造成重要影響，同時也給患者家庭和社會帶來嚴重的負擔。通常COPD患者的疾病較易反復(fù)且呈逐漸加重的趨勢，因此患者的生活質(zhì)量會有明顯下降，這會對患者的情緒造成影響，部分甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁[3]。目前尚無可靠的實驗室指標對抑郁狀態(tài)進行診斷，臨床針對患者出現(xiàn)沮喪絕望及心情低落等情緒狀態(tài)主要采用抑郁評估量表進行評估。伴有抑郁的COPD患者因為自身疾病的原因通常會影響到自身抑郁的診斷，且隨著抑郁狀態(tài)的發(fā)展會進一步影響到患者的治療依存性及就醫(yī)意愿。有臨床研究顯示抑郁已成為COPD患者肺康復(fù)完成情況的獨立預(yù)測因子，若不對患者的抑郁狀態(tài)進行及早干預(yù)會對患者的康復(fù)和預(yù)后造成消極影響[4]。因此在臨床護理中對COPD患者只進行簡單的病理、生理護理已經(jīng)無法滿足患者的需求，對患者的抑郁狀態(tài)進行針對性的護理干預(yù)同樣重要。本文我們將針對當前COPD伴抑郁狀態(tài)患者的護理現(xiàn)狀進行綜述，從而為臨床此類患者的護理提供參考，并進一步提高患者的生活質(zhì)量及護理滿意度。

1 COPD患者并發(fā)抑郁的誘因

文獻研究顯示大部分的COPD患者會并發(fā)抑郁，尤其是高齡患者，臨床對并發(fā)抑郁的危險因素的研究雖多但尚無統(tǒng)一結(jié)論，COPD的進展程度、患者的文化程度、性別、經(jīng)濟條件、居住環(huán)境、吸煙史及用藥情況等均被認為是相關(guān)因素[5]。吸煙是誘發(fā)COPD的重要危險因素，同時吸煙還會進一步誘發(fā)抑郁，有Meta研究表明患者居住環(huán)境及遺傳可能是誘發(fā)COPD患者抑郁的獨立因素[6]。文獻研究顯示隨著疾病的發(fā)展COPD患者的自理能力會逐漸變差，因此患者負性情緒也會逐漸增加，此類患者通常對護理的要求也會相應(yīng)增加，從而增加了護理者的工作量，病人也會因此而出現(xiàn)負罪感使自身抑郁加重[7]。故而在針對此類患者進行臨床護理時需對患者的身體功能進行必要的康復(fù)訓(xùn)練，同時保證患者能掌握基本的自我護理知識，在提高患者自我護理能力的同時其自我價值感也得到明顯改善。臨床研究還顯示COPD患者的抑郁狀態(tài)同性別也有一定的關(guān)聯(lián)性，男性患者的收入情況、是否有其他并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)及獨居與否均是導(dǎo)致抑郁的危險因素，而導(dǎo)致女性患者抑郁的危險因素則主要有吸煙史、受教育情況和所處生活環(huán)境等[8]。完善的社會支持對COPD患者同樣重要，研究顯示通過適當?shù)纳鐣图彝リP(guān)懷，可顯著緩解患者的抑郁情緒，故而針對COPD患者醫(yī)護人員要給與適當?shù)娜宋年P(guān)懷，同時也提倡患者親戚朋友與患者間多進行交流，這樣有助于患者精神狀態(tài)的保持，有利于患者的疾病回轉(zhuǎn)[9]。

2 COPD患者并發(fā)抑郁的臨床特征及診斷方案

2.1 臨床特征

呼吸道癥狀是COPD患者最主要的臨床表現(xiàn)，常見的有呼吸不暢、咳嗽咳痰等，部分患者還會感覺到明顯的疲勞感，隨著癥狀的加重患者無法進行正常的活動，因此導(dǎo)致抑郁等不良情緒的發(fā)生[10]。導(dǎo)致COPD出現(xiàn)抑郁的具體機制尚不明了，因此在治療上無法進行針對性的藥物治療。通常出現(xiàn)抑郁的COPD患者會在心理、生理上同時出現(xiàn)無力感，部分嚴重的患者會出現(xiàn)自殺傾向。隨著COPD患者對自身疾病的感知，且運動能力、呼吸功能也處于不斷惡化的趨勢，導(dǎo)致患者無法自主活動且社交也受到影響，這個過程中患者抑郁情緒也會隨之加重。雖然肺部是受COPD疾病影響最大的部位，但由于本病的復(fù)雜性，機體其他部位也會受到影響并表現(xiàn)出一系類的癥狀，這也進一步提升了COPD患者的日常負擔。

2.2 診斷方案

目前臨床上對于COPD并發(fā)抑郁的患者診斷尚未有統(tǒng)一的準則，而臨床大多選擇評估量表對患者進行診斷，所選的的量表大部分來自于國外，部分經(jīng)過國內(nèi)學(xué)者進一步改進后應(yīng)用于臨床[11]。通過量表評估我們不僅可以對COPD患者的抑郁狀態(tài)進行診斷，同時還可反映出患者的抑郁嚴重程度，但在選擇評估量表時應(yīng)選擇已經(jīng)過臨床驗證的。通過查閱文獻顯示病人健康問卷抑郁量表 (PHQ-9)是目前國外臨床較常用到的抑郁癥評估量表，其具有方便有效的特點，這主要得益于該量表不僅具有較佳的跨時間穩(wěn)定性，同時重測信度和同質(zhì)信度也符合臨床的期待，且該量表對于低學(xué)歷人群也較為友好，在相關(guān)人員的協(xié)助下均能較好的完成問卷調(diào)查，因此在大部分的基層醫(yī)療機構(gòu)中均選擇PHQ-9量表開展抑郁癥的篩查工作[12]。除此之外臨床還有其他類型評估量表可用于患者抑郁癥的診斷，臨床通常會按照協(xié)助評價對象的不同將量表分成兩類，一類是患者可進行自我評價的自評量表，常用的有醫(yī)院用抑郁量表（HDS）和抑郁自評量表（SDS）等，另一類是需要專業(yè)人員協(xié)助的他評量表，較常使用的有漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[13]。

3 COPD患者并發(fā)抑郁的護理支持

3.1 心理護理

心理護理要求護理人員多站在患者角度進行考慮，通過適當?shù)墓膭睢㈥P(guān)心給患者增添戰(zhàn)勝疾病的信心。同時對患者進行必要的健康教育，增加患者對疾病的了解，降低患者原本存在的不良情緒，增加患者對護理人的信任感，同時也維護了醫(yī)患間的關(guān)系[14]。臨床在對COPD患者進行心理護理干預(yù)時有多種模式可供選擇，較為常見的有標準化心理干預(yù)、舒適化心理干預(yù)等[15]。李靜靜等的研究通過對老年COPD患者分別開展常規(guī)護理和心理護理干預(yù)，并觀察護理前后兩組患者的抑郁、焦慮及生活質(zhì)量改善情況，結(jié)果顯示雖然兩種護理方案均能改善患者的SAS及SDS評分，但心理護理組的評分下降程度顯著高于常規(guī)護理組[16]。這也表明通過針對性的采取心理護理干預(yù)，老年COPD患者的抑郁、焦慮情緒得到顯著改善，這也直接提升了患者的生活質(zhì)量，保證了患者能進行正常的生活。上述結(jié)果也得到了其他臨床研究的驗證[16]。雖然在COPD疾病的折磨下患者會受到不同程度的負性情緒影響，但是通過積極的心理護理可誘導(dǎo)患者敞開心扉，保持積極的生活狀態(tài)，生活質(zhì)量也得到顯著提高?？紤]到目前的臨床研究干預(yù)時間較短，且通常只有效果的評估未做到長期的隨訪觀察，因此需要在以后的研究中進一步深入。

3.2 個性化護理干預(yù)

在過去臨床護理工作中患者通常屬于被動接受的位置，護士提供什么樣的護理患者就接受什么樣的護理，但是隨著護理觀念的轉(zhuǎn)變現(xiàn)在變成患者需要什么樣的護理，我們就提供什么樣的護理，個性化護理也就應(yīng)運而生。個性化護理所包含的內(nèi)容較多，主要有個性化的心理、氧療、運動、呼吸訓(xùn)練、飲食等全方面的護理，同時還需對患者的治療信息進行相應(yīng)的干預(yù)[17]。個性化護理方案中的心理護理需要護理人員主動同患者及其家屬進行溝通，從而知曉患者內(nèi)心的想法，使患者對治療的依從性得到提高，抑郁等負性情緒得到改善。飲食護理則主要通過相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，確?；颊吣塬@得足夠的營養(yǎng)，這樣對患者的康復(fù)具有重要的意義。氧療、運動、呼吸訓(xùn)練的護理干預(yù)則可使患者的肺耐受性得到顯著提升，這樣有助于患者維持較好的預(yù)后，降低疾病反復(fù)發(fā)作的頻率。治療信息護理干預(yù)可保證患者及其家屬能隨時掌握病情現(xiàn)狀，使患者知曉治療的目的和意義，對治療的依從性顯著提升。有臨床研究對入院治療的COPD伴抑郁患者隨機分成2組，分別行常規(guī)護理和個性化護理進行干預(yù)，結(jié)果顯示相較于常規(guī)護理干預(yù)，個性化護理干預(yù)組患者對治療的依從性和對護理的滿意度均顯著升高，患者的生活質(zhì)量也顯著改善[18]。個性化護理對COPD伴抑郁患者生活質(zhì)量及抑郁情緒的改善效果已被眾多的臨床研究所證實[19-20]。

3.3 多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)

多學(xué)科協(xié)作護理模式目前已被廣泛用于多種疾病的臨床護理中，該護理方案需要與該疾病有關(guān)的不同學(xué)科間進行全程、密切的協(xié)作，從而向患者提供完善、規(guī)范的慢性病管理支持[21-22]。有課題組對COPD患者行多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)，并觀察干預(yù)后患者的負性心理情緒和生活質(zhì)量的改善情況，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作護理可顯著改善患者的抑郁情緒和生活質(zhì)量，且患者的運動耐力及肺功能也明顯好轉(zhuǎn)[23]。目前臨床所進行的多學(xué)科協(xié)作護理中最為關(guān)鍵的就是成立專業(yè)的多學(xué)科協(xié)作治療小組，組員主要有護理人員、醫(yī)生、康復(fù)師及心理咨詢師等，組員間通過獨立和協(xié)同工作為患者制定有效的治療、護理、康復(fù)及心理干預(yù)方案，并在患者出院后制定個性化的居家護理措施。相關(guān)的臨床研究顯示多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)不僅能改善COPD患者的負性情緒，還可增加患者對治療的依從性[24]。多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)可針對不同患者制定差異性的干預(yù)方案，不僅更具專業(yè)性，還可顯示出護理的個體化和人性化轉(zhuǎn)變。

3.4 其他護理干預(yù)

優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)對臨床護理提出更為細致的要求，該方案中護士需對患者開展心理和飲食干預(yù)，確定造成患者抑郁的可能原因，并提出相應(yīng)的干預(yù)方案，以此緩解患者的抑郁情緒并提升患者的治療依從性[25]。例如有研究顯示通過對COPD患者采取優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的抑郁評分顯著低于常規(guī)護理組患者，由此可知優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)可有效緩COPD患者的抑郁情緒[26]。祖國醫(yī)學(xué)針對COPD患者的抑郁情緒提出了中醫(yī)情志護理方案，該方案從中醫(yī)的角度對COPD患者的負性情緒進行調(diào)節(jié)、護理[27]。相關(guān)的研究選擇中醫(yī)情志護理干預(yù)COPD患者的抑郁情緒，干預(yù)內(nèi)容主要包含移情相制、疏導(dǎo)說理、順情從欲及解惑釋疑等方面，結(jié)果顯示COPD患者的抑郁情緒、生活質(zhì)量均得到明顯改善[28]。由于中醫(yī)情志護理的理論基礎(chǔ)為我國的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，因此較為契合我國的臨床研究。

4 小結(jié)

綜上可知造成COPD患者并發(fā)抑郁的因素較為復(fù)雜，且由于心理壓力的承受能力在不同患者間存在差異，因此需要根據(jù)不同患者的個體情況對其負性情緒進行差異性的護理干預(yù)。臨床針對COPD伴抑郁患者探索出了多種護理模式，對患者的抑郁情緒也有一定的改善效果，同時患者疾病的復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量均得到明顯改善。由此可知合理的護理干預(yù)對COPD伴抑郁患者的預(yù)后至為關(guān)鍵。但是過去的臨床研究也存在一定的局限性，例如不同研究間所用評價量表差異較大，入組病例較少等問題。故而臨床還需對COPD伴抑郁患者的護理干預(yù)方案進行進一步的歸納總結(jié)，這樣才能使不同護理干預(yù)方案可更好的發(fā)揮照護COPD伴抑郁患者的作用。