薛艷麗，金勁松,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院腎病科，湖北 武漢 430070）

0 引言

過敏性紫癜性腎炎（又叫紫癜性腎炎），是由過敏性紫癜引起的，一組以全身性血管炎為主要病理基礎的臨床綜合征，在中醫(yī)學屬于“水腫”“紫斑”“尿血”等范疇[1]。該病好發(fā)于兒童和青少年[2]，皮膚紫癜有消化道癥狀者要多次檢查尿常規(guī)，須對紫癜性腎炎引起重視[3]，且該病占成人繼發(fā)性腎臟病第二位[4]。在臨床上主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)疼痛、便血、肉眼血尿以及蛋白尿等。本病病程長，西醫(yī)治療方法局限，多采用激素、細胞毒類、免疫抑制劑等副作用較多的藥物治療，療效不佳且病情易反復，患者生活質(zhì)量嚴重下降[5]。中醫(yī)治療療效顯著，副作用少，較西醫(yī)更具優(yōu)勢。

1 典型病例

韓某，男，75歲，2020年4月8日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢瘀斑1月余伴尿檢異常3周?；颊?020年2月20日出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑瘀點，10天左右消退，曾自行使用鹵米松及氯雷他定，期間仍反復發(fā)作?；颊咚煊?020年3月16日在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診查尿常規(guī)示PRO3+、GLU3+、BLD2+，3月17日入住中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，診斷為“過敏性紫癜、紫癜性腎炎”，住院期間予抗過敏、抗感染、降尿蛋白等對癥治療（具體不詳），住院期間紫癜癥狀再發(fā)，癥狀無明顯改善，患者要求出院，出院時給予患者強的松30mg/日。3月31日患者于武漢市協(xié)和醫(yī)院就診，予金水寶膠囊、黃葵膠囊、賽可平（2#，bid）口服，服用1周左右，患者服用后胃部疼痛劇烈，時有嘔吐胃內(nèi)容物，遂自行停用上述藥物?；颊哂?020年04月08日至我科就診，就診時見雙下肢皮膚隱約可見散在瘀斑瘀點，色淡，大小約1cm，小便可見明顯泡沫，起夜1次，納食一般，自覺口干，睡眠差，微煩躁，大便質(zhì)干，偶有腹脹，自覺雙足心發(fā)熱喜涼，頸背部發(fā)涼怕冷，無心慌胸悶，無惡心嘔吐等其他癥狀，無光過敏，無口腔潰瘍等特殊不適。舌紅，苔黃膩有裂紋，脈弦。尿常規(guī)：尿隱血（BLD）++，尿蛋白（PRO）+++；腎功能：腎小球濾過率（估算）（eGFR）28.9mL/（min·1.73m2）；24h尿蛋白定量（24h-UP）6115.9mg/24h；血生化：白蛋白（ALB）34.0g/L，尿素（UREA）10.4mmol/L，肌酐（CREA）131μmol/L。?？撇轶w：腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，雙下肢皮膚隱約可見散在瘀斑瘀點，色淡，1大小約1cm。辨為“紫癜腎—肝腎陰虛兼濕熱證”，治宜“滋補肝腎，清熱利濕”。擬方如下：黨參15ɡ、黃芪30ɡ、生地黃15ɡ、澤瀉10ɡ、山藥12ɡ、山茱萸12ɡ、茯苓15ɡ、丹皮10ɡ、黃柏10ɡ、桑寄生15ɡ、杜仲12ɡ、淫羊藿15ɡ、白茅根30ɡ、茜草15ɡ、荔枝核15ɡ、甘草6ɡ，7劑，水煎服。二診：患者小便泡沫減少，頸背部發(fā)涼怕冷緩解，下肢紫癜消退，納食后胃脹消失，煩躁改善，睡眠可，大便正常。復查尿蛋白定量（24h-UP）：3671.73mg/24h，舌質(zhì)淡紅，苔稍黃，脈弦細。處方：守上方，山藥、山茱萸分別加量至15ɡ、太子參15ɡ、金櫻子15ɡ、芡實30ɡ，14劑，水煎服。三診：雙足心乃至雙下肢發(fā)熱喜涼，頸背部發(fā)涼怕冷癥狀消失，余未訴特殊不適，復查24h尿蛋白定量：3292.75mg/24h；腎功能：腎小球濾過率：45.3mL/(min·1.73m2)；尿常規(guī)：尿隱血＋，尿蛋白＋＋。上方黃柏加至12ɡ、加知母10ɡ、玄參10ɡ、肉桂3ɡ，14劑，水煎服。四診：患者訴精神佳，無特殊不適。繼續(xù)守方14劑鞏固治療。后隨訪患者24h尿蛋白定量穩(wěn)定維持在3ɡ以內(nèi)，復發(fā)頻率下降，訴生活質(zhì)量明顯上升。

2 討論

2.1 病因病機

金教授認為本病的發(fā)病責之于內(nèi)外因。內(nèi)因主要與患者的體質(zhì)及先天稟賦有關，是決定疾病發(fā)生發(fā)展的基礎條件。本病常見素體血熱或濕熱內(nèi)蘊，又有先后天不足，或疾病遷延日久，導致正氣漸衰，臟腑虧損，正氣虛弱，則邪易入里，抗邪勢弱。外因則為外感六淫、飲食所傷、或誤用辛溫發(fā)散，使風熱邪毒乘虛而入，加之素體陰虛，日久耗傷氣陰，陰虛火旺，內(nèi)外風熱濕瘀之邪毒交互，灼傷脈絡，迫血妄行，外溢肌膚而發(fā)為紫癜；內(nèi)滲臟腑趨于下，損傷膀胱腎絡發(fā)為尿血；腎失封藏，臟腑虧虛，固攝失常，精微物質(zhì)下漏，則見蛋白尿。濕熱瘀毒久留不去，暗耗陰血、陰液，陰虛無以制火，虛火灼絡，迫血離經(jīng)，正虛邪實，則久病纏綿，病久又耗正氣以致本病反復遷延，患者苦不堪言。本病發(fā)病病理因素在“風、濕、熱、毒、瘀、虛”，金教授認為本虛關鍵在于氣虛與陰虛，久之可累及陽虛，標實則在前期表現(xiàn)為風熱濕邪，后期為濕熱毒邪。同時，“瘀阻絡脈”的病理現(xiàn)象貫穿疾病始終。

本病例四診合參，證屬肝腎陰虛，濕熱傷絡兼有瘀血?；颊邽槔夏昴行裕文I不足，陰精虧耗，久病熱毒內(nèi)蘊，加之腎氣虧損，封藏不固，精氣外泄，加劇耗傷氣陰，陰虛有熱則手足心發(fā)熱，陰損及陽，臟腑功能下降，陽亦本不足，因而頸背部怕冷發(fā)涼；陰虛津虧，濕熱瘀邪互結，阻塞損傷脈絡，可見皮膚紫癜，且津液上不能達于口，下不能潤于腸，則可見口干、大便干；濕熱困于脾胃，又運化失常，則口干、腹脹；熱擾心神則煩躁，眠差。舌脈可佐。

2.2 治療方法與分析

金教授指出本虛標實、虛實夾雜是“紫癜性腎炎的基本病機特點，把握扶正與祛邪的矛盾觀，運動的看待疾病的發(fā)生發(fā)展過程，正確地辨證論治，是治療本病的關鍵。本病前期多實，病機多為風熱濕毒和瘀血；后期則偏于虛，屬于本虛標實，病機多為氣陰兩虛，依然有濕熱、瘀血等實邪交織其中。瘀血也始終阻滯在整個病變過程中為患[3]。在治療上，金教授強調(diào)扶正為本、虛實兼顧，陰陽雙調(diào)。金勁松教授在紫癜性腎炎扶正補虛的治療上注重補中寓通，常與清熱利濕、活血化瘀等治法聯(lián)合治療。針對脾腎氣虛證，金教授以平補為基礎，偏重于補氣，應用黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥等補脾腎益氣，通過補益后天來充養(yǎng)先天，若氣虛偏陽虛者，多用溫補腎陽之品，如補骨脂、淫羊藿、肉桂等助陽化氣；若氣虛偏陰虛者用女貞子、墨旱蓮、山茱萸等滋養(yǎng)肝腎，同時加用杜仲等溫腎藥物，取“陽中求陰”之意。益腎，常用以地黃湯為基礎化裁，三補三瀉，補而不滯。針對濕濁之邪蘊久化為濕熱者，常用清熱祛濕解毒治法，藥物由黃柏、車前子、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等，取其藥性趨下，可入膀胱利尿；“離經(jīng)之血為瘀血”，對于血行不暢瘀阻者，常以當歸、白芍、生地養(yǎng)血活血，牛膝、益母草活血利水，桃仁、紅花活血化瘀，祛瘀生新，亦有有補通并用、襄贊助力之義。

黨參與黃芪是金教授臨床常用藥對，療效甚佳，在諸多研究[6-8]也發(fā)現(xiàn)黨參、黃芪藥對在治療糖尿病腎病、腫瘤、心血管疾病，通過不同信號通路參與調(diào)控細胞周期、自噬、炎癥反應和免疫應答等病理生理過程，有調(diào)節(jié)血糖、抗腫瘤、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫在治療中均發(fā)揮著重要作用。有實驗結果[9]說明：傳統(tǒng)中藥黃芪顆粒可使尿蛋白下降地更多、更快。山藥、山茱萸、牡丹皮、生地黃此藥串也是金勁松教授治療紫癜腎的常用組合，來源于經(jīng)典方劑六味地黃丸《小兒藥證直訣》，是治療腎陰虧損的主要中藥方劑，臨床上應用已有上千年歷史，具有抗氧化、抗炎、增強免疫力、調(diào)節(jié)血糖、延緩衰老等作用[10]。易原方熟地黃為生地黃，兩者均歸肝、腎經(jīng)，都有滋陰調(diào)血的功效，但生地黃性甘寒，善以清熱涼血，養(yǎng)陰生津；而熟地黃性甘溫，長于補血滋陰、益精填髓，但其質(zhì)粘膩礙脾胃，紫癜腎患者辨證多氣滯濕阻，濕易化熱，故金勁松教授臨床用藥多選用生地黃。山茱萸性味酸溫，主入肝經(jīng)，滋補肝腎，酸澀收斂入腎經(jīng)，能夠收斂外漏之精微蛋白，張錫純指出山茱萸能夠補肝腎又不留瘀濁，秘澀精氣，取“肝腎同源”之意，為平補肝腎之品。山藥性味甘平，主入脾、肺、腎經(jīng)，《景岳全書》中云，其“健脾補虛,澀精固腎”，為平補三焦之劑。三藥配合，腎肝脾三陰并補，先后天同補。牡丹皮辛行苦泄，清泄相火，同時活血化瘀，重點針對紫癜腎關鍵病理因素—瘀血，還能并制山茱萸之溫。如此配伍,補重于瀉、寓瀉于補，故補而不礙邪、瀉而不傷正，以奏健脾益腎之功，在金勁松教授的臨床用藥中使用頻率頗高。

該老年患者肝腎陰虛為本，兼濕熱瘀證，因而主要采用滋補肝腎、調(diào)補氣陰，清熱利濕、祛瘀活血的治法。一診教授用黨參、黃芪、茯苓、山藥補脾腎之氣；生地黃、山茱萸、杜仲、桑寄生、淫羊藿益肝腎之陰，陽中求陰，陰陽雙補；黃柏、澤瀉清熱利濕；白茅根、丹皮、茜草滋陰活血；荔枝核入肝經(jīng)，取化瘀理氣、調(diào)和疏泄之效，補而不淤；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補益肝腎，清熱利濕祛瘀之功。本病例中蛋白尿較多，腎氣不固，膀胱腎絡受損嚴重，因而精微物質(zhì)滲漏于外，所以注重補脾腎之氣，先后天同補，固本培元；同時補充肝腎陰精物質(zhì)，以防陰血丟失過度且對癥治療陰虛癥狀；滋陰活血藥與理氣藥補通并用，打通絡脈，補中寓通，進一步解決關鍵病理產(chǎn)物——瘀血。二診患者癥狀改善明顯，效不更方，將山藥、山茱萸加量，且加用太子參、金櫻子、芡實以進一步益氣滋陰，固精縮尿從而鞏固療效。三診患者訴雙足心乃至雙下肢發(fā)熱喜涼，遂上方黃柏加量，且加用知母、玄參，以達到滋陰血、清虛熱的效果，另用少量肉桂反佐治療。治療后患者不適癥狀消失，疾病發(fā)展得到控制，生活質(zhì)量明顯改善。整個治療過程充分體現(xiàn)了金教授治療紫癜性腎炎的思路，對扶正與驅(qū)邪時機及側(cè)重點辨證得宜，對補泄、陰陽、正反治療把控準確。本病例中，金教授以益氣滋陰補腎為主，輔以清熱利濕，祛瘀貫穿始終，切中肯綮，一擊即中，循循治之，療效甚佳，對延緩紫癜性腎炎疾病的進展具有重要的指導意義。