顏妍，王林

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

0 引言

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者無喘息、氣急等癥狀及體征，但存在氣道高反應性,其咳嗽多在清晨或夜間發(fā)作或加重，且病程長、易反復[1]。近年來小兒CVA患病率與日俱增，與西藥相比，中醫(yī)藥治療CVA的長期療效優(yōu)于西藥[2]，為進一步深入研究中醫(yī)藥對小兒CVA 的治療，本文從分期論治的角度對其做一綜述，以期對本病全過程的治療提供新的思路和方法。

1 病名

中醫(yī)古籍中并無對CVA病名的記載，隋代巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳十咳，并加以論述。近代醫(yī)家根據(jù)對其病因病機的認識，將其命名為“風咳”“哮咳”“久咳”“痙咳”等[3-6]，其中又以“風咳”和“哮咳”的命名最為常見。

2 病因病機

CVA的發(fā)病機制與典型哮喘相似，同樣具有氣道高反應、氣道慢性炎癥及氣道重塑等特征，常被認為是哮喘的一個亞型或典型哮喘的前期，但普遍認為CVA患者的氣道高反應程度比典型哮喘輕，誘導痰嗜酸粒細胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高[7]?！端貑?咳論》載“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對其研究的逐漸深入，中醫(yī)醫(yī)家大多認為本病病位在肺，與肝、脾、腎等相關。發(fā)病主要與風、痰、瘀、虛四者密切相關，外因則之于風寒暑濕燥火（熱）六淫之邪，其中風邪最為常見，內因則之于臟腑虛損，體質因素影響病傳。

3 分期論治

本著“急則治其標、緩則治其本”的原則，部分醫(yī)家基于對其臨床表現(xiàn)、病因病機的認識，提出了分期論治的方法。

3.1 二期論治

對于二期論治小兒CVA的治療，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多將其分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期重在治標，多從風論治，緩解期以治本為主，多以治肺脾腎為要。

3.1.1 從風論治

晁恩祥[3]教授提出將CVA歸屬于“風咳”的范疇，認為“風為六淫之首”，外感咳嗽以風為先導而夾寒、熱、燥，提出“風咳”以咳嗽為主，但多無痰或少痰，將CVA歸于“風咳”。俞景茂[8]教授認為小兒CVA主要病因病機為“風邪犯肺”，且有“肺氣陰兩傷、脾虛生痰”的特點。急性發(fā)作期以“祛風止咳”為主，方選止嗽散加減，同時強調祛風宣通鼻竅法的重要性，緩解期以“健脾補肺”為要，肺脾氣虛、肺陰不足者，分別予玉屏風散合六君子湯、百合固金湯加減。汪受傳[9]教授提出“消風”當貫穿始終，發(fā)作期宣肅肺氣、潤肺止咳以祛風，間歇期補肺益氣、消風固表以御風，分別予“金敏湯”、玉屏風散加減，每獲良效。周亞兵[10]認為本病急性發(fā)作期系外風引動內風，宜宣肺開閉祛外風、平肝通絡熄內風，予麻杏石甘湯、蘇葶丸等。認為緩解期長期存在的氣道高反應是其反復發(fā)作或發(fā)展為典型哮喘的根源，宜益氣、養(yǎng)陰、溫陽，多予玉屏風散、六君子湯等化裁。史正剛[11]教授認為本病應分發(fā)作期和休止期，發(fā)作期病機為風邪外犯，侵及伏邪，表現(xiàn)為痙咳，運用風藥治療，擬方以“通調肺－脾－腸”軸方化裁; 而休止期應著重辨識伏邪，治肺、脾為要，以防復發(fā)，擬方以玉屏風散加減。彭玉[12]認為本病發(fā)作期主因風邪阻滯肺絡，挾痰、挾熱，治療以疏風宣肺通絡為主，臨證多選用僵蠶、蟬衣、地龍等祛風通絡之品；而當咳嗽進入好轉期時，體質因素逐漸顯露，多表現(xiàn)為肺脾氣虛或偏肺陰虛的體質特點。

3.1.2 其他

葉芹[13]教授認為氣逆是小兒CVA的關鍵病機，急性發(fā)作期干咳少痰，常伴有咽癢不適的癥狀，故自擬方射干湯加味治療。緩解期扶正固本、內外并用，外治法予冬病夏治穴位貼敷，內治法則據(jù)體質辨證施治?？滦聵騕14]認為腎陽虛是本病最主要的病理機制，發(fā)作期分寒熱，然無論寒熱均主張適當加用仙靈脾、補骨脂等滋腎溫陽，盡量中西醫(yī)結合治療，緩解期治本，以補腎為主。孫靈芝[4]教授認為本病首當分虛實，急性期屬肺實證，慢性緩解期屬虛證，亦有虛實夾雜，上盛下虛者。黃甡[15]認為本病發(fā)作期重辨寒熱，勿忘祛風活瘀，臨證多用蟲類藥以祛風解痙結合其臨床表現(xiàn)辨證論治，緩解期詳辨臟腑，重視補腎健脾。

3.2 三期論治

3.2.1 從哮論治

王烈[5]教授認為“久咳痰郁終成哮”,首倡“哮咳”病名，認為“哮咳”雖無哮鳴之狀 ,但病因與哮喘相似，以方測證，以哮治咳，提出三期分治法，即發(fā)作期(咳期)，緩解期（痰期），穩(wěn)定期（根期）。發(fā)作期，患兒以陣發(fā)性咳嗽，少痰，夜重為主要表現(xiàn)，病位在肺，旨在平咳；緩解期，患兒以咳嗽明顯減輕、痰多、喉中痰鳴為主要表現(xiàn)，病位在脾，意在攻補兼施，治痰為要；穩(wěn)定期，患兒咳止痰消如健兒，但哮有宿根，邪去虛尚，易復發(fā)，病位在腎，力在扶正，治以固本截痰。臨證分別予驗方哮咳飲、緩哮方、防哮湯治療，療效甚佳。王有鵬[16]教授亦認為小兒CVA的本質為哮，認為肺失宣降、肺氣上逆是其基本病機，主張將辨病、辨證、辨體三者相結合，分期治療。發(fā)作期將其分為寒哮、熱哮和虛哮，辨證施治；緩解期以治痰為要，常用溫膽湯化裁；穩(wěn)定期以辨體為主，平衡體質陰陽，多采用溫膽湯系列方、防哮湯等加減治之。王義南[17]等亦遵王烈教授以哮治咳，三期分治，且認為濕熱體質因素貫穿該病始終，臨證多采用分消走泄法，將其代表方溫膽湯與經典方合用，用于緩解期與穩(wěn)定期的治療。陳四文[18]教授因地制宜，結合王烈教授分期治療小兒CVA的方法，將風痰化熱型CVA患兒分為三期治療。發(fā)作期以肺熱邪實為主，緩解期當從脾胃之痰論治，穩(wěn)定期旨在補腎固本，臨證分別自擬解痙方、消痰方、固本湯治療。鄭健[19]教授亦認為本病與哮喘相類似，但CVA為咳而未喘，重視風、痰，強調氣逆、痰阻的重要性。

3.2.2 從風痰瘀等病理因素論治

陳文霞[20]認為小兒CVA的病理因素為風、痰、瘀，其病機當屬正虛邪實。發(fā)作期以風為主，治療當以疏風為主，兼以宣肺止咳、清肝瀉火；慢性持續(xù)期當以痰為主，易兼有肺脾氣虛的癥狀；緩解期以瘀為主，并兼有肺脾腎虛的癥狀。分別予桑菊飲、定喘湯、血府逐瘀湯加減治療。杜淵[21]等亦認為風、痰、瘀為本病之根，應以祛風化痰活血為治療核心，辨證分型。急性期為風熱 (寒) 犯肺，痰瘀阻肺；治療中期為余風未盡，痰瘀互結；緩解期應養(yǎng)血化痰，平抑內風。

陳華[22]教授認為伏風頑痰為小兒CVA的病理基礎，臨證多從風、痰論治，早期疏風驅邪為先，中期滌痰宣肺為重，均以止嗽散為主方，后期培土生金為要，常以六君子湯加減。肖和印[23]教授認為本病外因主要為外感風邪，內因主要為肝熱移肺、脾虛痰伏，將其大致分為初期、急性加重期及緩解期，自擬祛風寧肺散加減治療，每獲良效。王孟清[24]教授臨證多從伏痰三期論治，重視緩解期的治療，還創(chuàng)新性地提出“窗口期”理論。急性發(fā)作期以肺熱證多見，予瀉白散加味；慢性持續(xù)期常為痰飲壅肺之象，寒、熱者分別予三拗二陳湯、五虎湯加減；緩解期則分為肺脾氣虛、肺腎陰虛證，分別予玉屏風散合人參五味子湯、麥味地黃丸加減。

3.2.3 從絡病理論論治

絡脈支橫別出，逐級細分的網(wǎng)狀結構與現(xiàn)代解剖學對肺臟支氣管樹的認識及毛細血管網(wǎng)不謀而合，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家依照前人對絡病的論述認為其具有易入難出，易滯易瘀，易積成形的特點[25]。關洋洋[26]等基于絡病理論分期論治小兒CVA，發(fā)作期以邪氣襲肺、肺絡絀急、絡氣郁滯為特點，主選麻黃劑；慢性持續(xù)期，風痰戀肺未消，肺脾腎虛象已現(xiàn)，以絀急、痰瘀、絡虛共存為特點，若失治誤治，可致絡息成積；緩解期則以絡氣虛滯為特點。劉薇薇[27]等認為絡脈絀急是其基本病機，強調以通為用，初期為風襲肺絡，發(fā)作期多為邪盛，平穩(wěn)期則以正虛為主，分別予以暢絡、通絡、和絡之法。

綜上，對于三期論治小兒CVA的治療，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多從哮論治，部分從風痰瘀等病理因素或絡病學理論的角度論治，角度雖不同，但皆宗“急則治其標，緩則治其本”的原則，分期辨證論治。

3.3 四期論治

劉曉萍[28]教授將陽虛作為小兒CVA發(fā)病始動因素，陽虛生濕瘀，濕瘀擾氣運，氣亂成咳喘。將其分為外寒寒飲傷肺期、肺脾兩傷期、肝肺不和期、真陽不足期四期，亦稱作初咳期、濕瘀交結期、久咳期、喘期。治病首以小兒舌象辨分期，后以溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調氣為治病大法，定“苓甘五味姜辛湯加柴桂方”為基礎方，同時基于子午流注理論來定患兒服藥時間，療效甚佳。

4 思考與展望

司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中道“人之所病，病疾多；而醫(yī)之所病，病道少”，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們對疾病的認識漸深，分類逐漸細化，于此同時臨床上也涌現(xiàn)了大量新的疾病。歷代中醫(yī)古籍中并無對CVA病名的記載，對與其相關的臨床表現(xiàn)和病因病機的論述雖多，卻并未統(tǒng)一?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根植于對本病病因病機、發(fā)展和轉歸的規(guī)律性研究，將CVA歸為“風咳”“哮咳”等范疇，以別于其他疾病，只有掌握這一規(guī)律，才能認識疾病的全貌，抓住疾病的根本矛盾。由此可見，在共識之下，中醫(yī)對本病病因病機、發(fā)展與轉歸的規(guī)律性研究，辨病與辨證相結合才是治病之本。

疾病的發(fā)生發(fā)展與轉歸是一個過程，具有標本先后的時間性特征，對于一個新的疾病的產生，可應用標本先后理論來了解疾病，把握疾病，從而制定合理的治療方案[29]。正如《大學》中所言“事有本末，物有終始，知所先后，則知道矣”。CVA具有明顯時間階段性特征，因此明辨標本緩急分期論治，對本病的認識及治療尤為重要。

任何疾病均為一個不斷變化的動態(tài)過程，本病尤其具有典型的階段性特征，應動態(tài)看待其發(fā)展轉歸，不以一證一方治病，辨清主證次證，連貫治療[30]。因此在分期治療的全過程中，體質、長期不合理使用抗生素、激素類藥物等因素至關重要，直接影響本病的動態(tài)變化、轉歸與分期。其中通過對體質進行修正和改善，可有效實現(xiàn)對CVA患兒臟腑偏盛偏衰的糾正處理, 避免其發(fā)展為典型哮喘，是中醫(yī)“治未病”和 “先證而治”觀點的充分展現(xiàn)[31]。