何佩娟 李貢文 曾迎春 莫蓓

1.江西省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330006；2.江西省胸科醫(yī)院內(nèi)科，江西南昌 330006；3.江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330006

腸道衰竭時(shí)，腸黏膜屏障功能受損，極易導(dǎo)致腸內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥以致多器官功能障礙綜合征，是影響危重患者預(yù)后的重要因素，早期診斷與治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。對(duì)于急性胃腸功能障礙的處理，現(xiàn)已有急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）概念分級(jí)及處理流程。AGIⅢ級(jí)以上即為腸道功能衰竭，但在評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)于腸麻痹和腸管擴(kuò)張僅僅只有臨床判斷，沒有直接的觀察依據(jù)，容易延長診斷時(shí)間[2]。

超聲診斷技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科，尤其是床旁超聲檢查可用于診斷呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)等多種系統(tǒng)疾病，且針對(duì)消化系統(tǒng)的胃排空、腸道引流管等留置等亦有廣泛應(yīng)用，其中應(yīng)用于AGI 評(píng)估被認(rèn)為是超聲在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）應(yīng)用的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[5]。針對(duì)危重癥患者消化道功能實(shí)施床旁超聲檢查，動(dòng)態(tài)觀察腸道厚度、腸壁分層、腸蠕動(dòng)、腸皺褶等情況，利于AGI 的綜合評(píng)分制定。床旁超聲能夠快速無創(chuàng)地評(píng)估患者的腸道狀態(tài)，縮短診治時(shí)間，提前干預(yù)，改善患者預(yù)后。故本研究主要探討床旁超聲在評(píng)估重癥患者腸道衰竭中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至10 月江西省胸科醫(yī)院ICU收治的50 例非消化道疾病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各25 名。觀察組中，男15 例，女10 例；年齡50～75 歲，平均（65.5±2.4）歲；發(fā)病至入駐ICU 時(shí)間1～48 h，平均（21.1±1.4）h。對(duì)照組中，男16 例，女9 例；年齡50～74 歲，平均（65.4±2.5）歲；發(fā)病至入駐ICU 時(shí)間1～48 h，平均（21.0±1.5）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physi ology and chronic health evaluation，APACHE）得分＞8分[6]；③每日對(duì)在院患者進(jìn)行資格篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①腸系膜血管疾病不受控制；②需完全腸外營養(yǎng)者；③晚期癌癥者；④多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者；⑤腸道功能3 d 內(nèi)好轉(zhuǎn)。所有入組者均與其監(jiān)護(hù)人或授權(quán)人簽署知情同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202100562）。

1.2 方法

由ICU 經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生對(duì)觀察組患者每日進(jìn)行超聲檢查，在上午9∶00～11∶00 進(jìn)行超聲檢查。在研究之前，醫(yī)生均接受6 h 的腸超聲檢查（≥10 例）實(shí)踐培訓(xùn)。將患者置于仰臥位，將腹部以臍為中心分為四個(gè)象限，使用邁銳M8 凸陣探頭分別對(duì)四個(gè)象限進(jìn)行超聲檢查。接下來，操作員檢查腸管的直徑（圖A）、腸褶皺的變化（圖B）、腸壁分層（圖C）、腸蠕動(dòng)和腸內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)。在每個(gè)象限中測量了一個(gè)點(diǎn)，總共獲得了4 個(gè)參數(shù)。記錄4 個(gè)測量值（腸道4 個(gè)象限）的平均值，并將其用于計(jì)算AGI 超聲檢查得分[5]。觀察組患者AGI 超聲檢查得分≥2 分，視為等同于AGI Ⅲ級(jí)。對(duì)照組患者出現(xiàn)臨床癥狀包括至少3 d 肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻，或行腹部CT 可見腸管擴(kuò)張，診斷AGI Ⅲ級(jí)，同時(shí)亦進(jìn)行超聲檢查。所有入組者在診斷為AGI 后均按照處理流程進(jìn)行治療，包括腹腔高壓監(jiān)測及靶向治療，同時(shí)注意排除腹部可能存在的其他問題，定時(shí)嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)并開始腸外營養(yǎng)。

圖1 超聲下腸道改變

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)。根據(jù)急性胃腸損傷超聲檢測評(píng)腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。腸道直徑，0 分：＜3 cm 且腸褶皺無變化；1 分：≥3 cm 或腸褶皺改變；2 分：≥3 cm 且腸褶皺改變。腸壁厚度，0 分：＜3 mm且腸壁無分層；1 分：≥3 mm 或腸壁分層；2 分：≥3 mm且腸壁分層。腸蠕動(dòng)，0 分：5～10 次/min，可傳輸腸內(nèi)容物；1 分：＜5 min 或＞10 min，可傳輸腸內(nèi)容物；2 分：無蠕動(dòng)，未見腸內(nèi)容物運(yùn)輸[5]；②比較兩組患者AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率；③統(tǒng)計(jì)兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)的比較

觀察組腸管直徑評(píng)分、腸壁厚度評(píng)分低于對(duì)照組，腸蠕動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)評(píng)分的比較（分，）

表1 兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)評(píng)分的比較（分，）

2.2 兩組患者AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率的比較

觀察組AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率和28 d 死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）的比較

觀察組ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）的比較（d，）

表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）的比較（d，）

3 討論

胃腸道血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)，大面積燒傷、嚴(yán)重感染、休克等危重疾病時(shí)，容易產(chǎn)生腸道血流低灌注，進(jìn)而引起腸道黏膜損傷，甚至是腸道衰竭[3]。超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn)，床旁超聲可快速評(píng)估重癥患者器官功能，是現(xiàn)代重癥醫(yī)生的眼睛和有力武器[4]。目前國內(nèi)國際上床旁超聲多用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)評(píng)估，消化系統(tǒng)主要用于觀察胃排空及胃空腸管的放置，是否可用于AGI 的評(píng)估是ICU 的研究熱點(diǎn)[5]。有學(xué)者對(duì)危重癥患者進(jìn)行超聲評(píng)估，針對(duì)腸道厚度、腸壁分層、腸蠕動(dòng)、腸皺褶的變化和腸直徑進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以上幾項(xiàng)指標(biāo)與AGI 具有一定相關(guān)性。

為此本研究針對(duì)ICU 入組的非消化道疾病患者進(jìn)行不同方法的胃腸道功能評(píng)估，其中觀察組使用本研究的床旁超聲檢查，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，比較兩組腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)，觀察組腸管直徑評(píng)分小低對(duì)照組，腸壁厚度評(píng)分低于對(duì)照組，腸蠕動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示實(shí)施觀察組的床旁超聲檢查，在達(dá)到胃腸道功能衰竭的臨界值時(shí)即可進(jìn)行診斷，從而獲得早期干預(yù)治療，而已臨床癥狀為標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組往往在病情相對(duì)嚴(yán)重時(shí)才診斷為胃腸道功能衰竭，采取相關(guān)干預(yù)措施。另外比較兩組AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率發(fā)現(xiàn)，觀察組AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率和28 d 死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示實(shí)施觀察組的床旁超聲檢查，對(duì)降低AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率和減低患者死亡率有重要意義。最后比較兩組ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）發(fā)現(xiàn)，觀察組ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間（喂養(yǎng)耐受）均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對(duì)ICU 治療患者，實(shí)施觀察組的床旁超聲檢查，對(duì)縮短住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)有重要意義。

在AGI Ⅲ級(jí)的評(píng)估中，下消化道麻痹和腸管擴(kuò)張的診斷至關(guān)重要。下消化道麻痹指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外，臨床癥狀包括至少3 d 肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻；此診斷依賴臨床醫(yī)生的判斷及癥狀觀察時(shí)間。腸管擴(kuò)張指在腹部X 線平片或CT 上測得小腸直徑＞3 cm，結(jié)腸直徑＞6 cm（盲腸直徑＞9 cm）即可診斷；而對(duì)于危重癥患者來說完善腹部X 線平片或CT具有不小的困難[6-9]。床旁超聲能夠即刻判斷腸道蠕動(dòng)和腸管擴(kuò)張程度，并能實(shí)時(shí)監(jiān)測[10]，及時(shí)判斷目前腸道衰竭程度[11]，以及對(duì)治療及時(shí)做出調(diào)整，對(duì)腸道衰竭患者真正做到早期診斷[12-15]。

綜上所述，針對(duì)ICU 入組患者，實(shí)施床旁超聲檢查，能早期了解患者胃腸道功能，降低AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率，降低死亡率，縮短住院時(shí)間，并對(duì)促進(jìn)患者胃腸道功能早期恢復(fù)有重要價(jià)值。