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不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯在胸外科手術中的應用

2022-12-21 08:21楊蓉蓉徐興國卞小翠黃新沖
天津醫(yī)藥 2022年12期
關鍵詞:胸椎羅哌卡因

楊蓉蓉,徐興國,卞小翠,黃新沖

神經阻滯是指通過阻滯周圍神經向中樞神經傳導,從而產生鎮(zhèn)痛效果的方法。胸椎旁神經阻滯是一種廣泛用于胸外科手術術后鎮(zhèn)痛的技術,目前認為該術式鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與局麻藥物的用量有關,但大劑量局麻藥物的使用會增加局麻藥物中毒等不良反應發(fā)生風險,也可能對局部神經造成損傷[1-2]。神經阻滯過程中,在局麻藥中添加輔助藥物(如右美托咪定)可延長阻滯時間,降低局麻藥物用量和并發(fā)癥發(fā)生風險;右美托咪定是一種α2受體激動劑,可激動突觸前膜受體,抑制去甲腎上腺素釋放,具有易喚醒、鎮(zhèn)痛效果好、無呼吸抑制等優(yōu)點[3-4]。既往研究表明,右美托咪定復合局麻藥物可降低術中全麻藥物用量,達到較好的鎮(zhèn)靜效果[5]。針對術后鎮(zhèn)痛的研究也顯示,右美托咪定復合局麻藥物行胸椎旁神經阻滯可發(fā)揮較好的術后鎮(zhèn)痛效應,減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量[6]。然而,目前有關右美托咪定輔助用量尚無明確標準。本研究旨在觀察單純羅哌卡因及羅哌卡因分別復合0.5、1.0、2.0 μg/kg右美托咪定對行胸椎旁神經阻滯的效果,分析胸椎旁神經阻滯用藥最佳組合,為臨床用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年2月—2021年3月于南通大學附屬醫(yī)院收治的157例擇期行全麻下胸外科手術患者作為研究對象。納入標準:年齡23~79歲;體質量指數(BMI)20~25 kg/m2。排除標準:合并嚴重心、肺、腎功能不全者;合并嚴重循環(huán)及呼吸功能疾病者;合并胸椎病變者;對右美托咪定或羅哌卡因過敏者;合并精神系統(tǒng)疾病導致不能合作者;術前存在其他影響疼痛評分的疾病者。采用隨機數字表法將患者分為對照組40例、低劑量組39例、中劑量組40例、高劑量組38例。4組性別構成、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經本院倫理委員會批準(2022-K081-01),患者或家屬知情并簽署同意書。

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1各組患者一般資料比較

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

1.2.1 麻醉方法入室后對患者建立靜脈通路,連接心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等監(jiān)護,行動脈穿刺監(jiān)控有創(chuàng)動脈壓,建立靜脈通道。各組患者均進行常規(guī)麻醉誘導,給予丙泊酚(揚子江藥業(yè)集團有限公司;國藥準字H20213012)1~2 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;國藥準字H20054171)0.5 μg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;國藥準字H20060869)0.15~0.25 mg/kg。根據手術計劃選擇合適的氣管導管,行機械通氣。術中給予丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;國藥準字H20030197)、順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉,根據血流動力學變化情況調整麻醉藥物用量及血管活性藥物,手術結束前靜脈注射舒芬太尼10 μg,待自主呼吸恢復,拔除氣管導管,觀察待患者徹底清醒后返回病房,常規(guī)鼻導管持續(xù)吸氧24 h,監(jiān)測患者生命體征。

1.2.2 神經阻滯麻醉誘導結束后,由同一名麻醉醫(yī)師在超聲引導下進行胸椎旁神經阻滯,阻滯區(qū)域在切口所在部位及其相鄰的肋骨?;颊呷扰P位,常規(guī)消毒,以肋胸關節(jié)外側2.5 cm處為穿刺點,超聲探頭置于橫突平面,觀察橫突及外側壁層胸膜,壁層胸膜上方暗回聲帶為肋骨,胸椎旁神經位于肋骨、橫突及橫突韌帶組成的三角中。對照組給予0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB,國藥準字H20140764)共15 mL;低劑量組給予0.375%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20183220)共15 mL;中劑量組給予0.375%羅哌卡因+1.0 μg/kg右美托咪定共15 mL;高劑量組給予0.375%羅哌卡因+2.0 μg/kg右美托咪定共15 mL。

1.2.3 術后鎮(zhèn)痛方法術畢行自控靜脈鎮(zhèn)痛,配方為舒芬太尼、阿扎司瓊(南京制藥廠有限公司;國藥準字H20010106)、地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司;國藥準字H20080329)加生理鹽水100 mL稀釋,速率2.0 mL/h,自控量2.0 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中及術后整體用藥情況評價記錄術中麻醉藥物用量;術后鎮(zhèn)痛藥物用量:統(tǒng)計48 h內患者自控鎮(zhèn)痛藥物追加總次數。

1.3.2 術中血流動力學變化情況分析記錄入室時(T0)、麻醉誘導時(T1)、手術開始時(T2)、手術開始30 min(T3)、術畢(T4)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。

1.3.3 術后鎮(zhèn)痛效果評價記錄2組患者術后1、6、12、24、48 h時安靜狀態(tài)及活動狀態(tài)下疼痛情況,各時間點疼痛采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7]進行評價,VAS分為0~10分,0分表示無疼痛,10分表示無法忍受的劇痛,患者根據評估時自身疼痛情況進行評價。

1.3.4 應激指標測定于T0、T3及術后12、24、48 h時采集外周靜脈血,采用酶聯免疫吸附法測定腎上腺素、皮質醇(cortisol,Cor)水平,實驗操作嚴格按照試劑盒(購自鄭州安圖生物工程股份有限公司)說明書進行。

1.3.5 不良反應發(fā)生情況 統(tǒng)計術后胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料以例或例(%)表示,組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,多組多時間點比較行重復測量方差分析,多組間比較行單因素方差分析,組間多重比較行LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術中及術后整體用藥情況比較與對照組、低劑量組比較,中、高劑量組術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、術后自控鎮(zhèn)痛次數均降低(P<0.05);低劑量組僅術后自控鎮(zhèn)痛次數低于對照組(P<0.05);中、高劑量組術中給藥及自控鎮(zhèn)痛次數差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 各組患者術中血流動力學變化情況分析不同干預方式和時間對HR、MAP均不存在交互影響(P>0.05),不同干預方式對HR和MAP均有影響,且對MAP具有時間效應關系(P<0.05);不同時間點比較,T2時間點高劑量組HR、MAP低于對照組、低劑量組及中劑量組,T3時間點高劑量組HR低于對照組和中劑量組(P<0.05)。見表3。

2.3 各組術后鎮(zhèn)痛效果比較不同干預方式和時間對靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)VAS評分具有交互影響(P<0.05)。與對照組、低劑量組比較,中、高劑量組術后12、24、48 h靜息及活動狀態(tài)VAS評分均降低(P<0.05),低劑量組術后24、48 h靜息狀態(tài)VAS評分及術后12、48 h活動狀態(tài)VAS評分低于對照組(P<0.05);高劑量組術后12 h靜息狀態(tài)VAS評分低于中劑量組,其余時間點2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

Tab.2 Comparison of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia between the four groups表2各組患者術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛給藥情況比較(±s)

Tab.2 Comparison of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia between the four groups表2各組患者術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛給藥情況比較(±s)

**P<0.01;a與對照組比較,b與低劑量組比較,P<0.05。

組別對照組低劑量組中劑量組高劑量組F n 40 39 40 38術中給藥丙泊酚用量(mg)310.81±19.60 303.26±22.53 282.13±24.03ab 285.74±27.91ab 13.398**瑞芬太尼用量(mg)1.27±0.08 1.25±0.09 1.19±0.11ab 1.18±0.08ab 8.566**術后自控鎮(zhèn)痛次數(次)8.88±0.94 8.08±1.16a 7.15±1.55ab 7.13±1.47ab 16.381**

2.4 各組患者術后應激指標比較不同干預方式和時間對腎上腺素、Cor具有交互影響(P<0.05),見表5。與對照組、低劑量組比較,中、高劑量組術后12、24 h時腎上腺素水平及術后12、24、48 h Cor水平均降低(P<0.05),低劑量組術后24、48 h時腎上腺素及術后24 h時Cor水平低于對照組(P<0.05);高劑量、中劑量組患者各時間點2指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes in each group of patients表3各組患者術中血流動力學變化情況分析 (±s)

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes in each group of patients表3各組患者術中血流動力學變化情況分析 (±s)

*P<0.05,**P<0.01;a與對照組比較,b與低劑量組比較,c與中劑量組比較,P<0.05;HR:F組間=3.851*,F時間=1.263,F交互=0.322;MAP:F組間=5.854**,F時間=9.617**,F交互=0.404。

組別對照組低劑量組中劑量組高劑量組F n 40 39 40 38 HR(次/min)T0 76.33±8.33 75.49±7.47 77.65±8.04 75.74±8.29 0.571 T1 72.73±9.09 75.33±8.15 74.40±8.38 74.74±7.80 0.706 T2 76.43±8.06 74.59±9.37 76.75±8.44 69.50±7.75abc 6.096**T3 77.75±8.40 75.49±8.57 76.83±9.18 71.79±6.89ac 3.833*T4 76.58±7.92 75.67±7.40 77.55±7.19 77.63±7.38 0.599 MAP(mmHg)T0 77.45±5.32 77.36±7.16 78.48±6.00 78.00±5.97 0.284 T1 78.60±6.92 78.59±3.48 80.30±5.75 78.18±6.80 1.006 T2 79.00±6.94 78.69±4.49 80.85±5.45 72.13±4.63abc 18.679**T3 78.50±5.68 78.67±6.96 81.05±5.47 81.18±5.77 2.345 T4 78.58±4.72 79.23±5.78 80.65±4.54 79.66±4.29 1.278

Tab.4 Comparison of postoperative analgesic effects between the four groups表4各組術后鎮(zhèn)痛效果比較 (分,±s)

Tab.4 Comparison of postoperative analgesic effects between the four groups表4各組術后鎮(zhèn)痛效果比較 (分,±s)

*P<0.05,**P<0.01;a與對照組比較,b與低劑量組比較,c與中劑量組比較,P<0.05;靜息狀態(tài)VAS:F組間=95.177**,F時間=56.345**,F交互=56.861**;活動狀態(tài)VAS:F組間=60.712**,F時間=48.074**,F交互=59.843**。

組別對照組低劑量組中劑量組高劑量組F n 40 39 40 38靜息狀態(tài)VAS術后1 h 2.10±0.44 2.10±0.38 2.08±0.35 2.16±0.37 0.314術后6 h 2.03±0.36 2.10±0.50 2.03±0.36 2.11±0.51 0.428術后12 h 2.85±0.62 2.85±0.49 2.35±0.48ab 2.05±0.23abc 26.027**術后24 h 3.03±0.62 2.62±0.63a 2.15±0.53ab 1.97±0.37ab 29.214**術后48 h 3.10±0.50 2.72±0.51a 1.93±0.42ab 1.74±0.45ab 74.568**活動狀態(tài)VAS術后1 h 2.40±0.50 2.44±0.50 2.63±0.49 2.61±0.50 2.122術后6 h 2.58±0.50 2.72±0.46 2.50±0.51 2.71±0.46 1.925術后12 h 3.53±0.51 3.26±0.50a 2.98±0.36ab 2.97±0.28ab 15.441**術后24 h 3.43±0.50 3.28±0.51 2.63±0.49ab 2.66±0.48ab 27.670**術后48 h 3.68±0.53 2.92±0.48a 2.35±0.48ab 2.16±0.37ab 83.151**

Tab.5 Comparison of postoperative stress indicators between the four groups表5各組患者術后應激指標比較 (±s)

Tab.5 Comparison of postoperative stress indicators between the four groups表5各組患者術后應激指標比較 (±s)

*P<0.05,**P<0.01;a與對照組比較,b與低劑量組比較,c與中劑量組比較,P<0.05;腎上腺素:F組間=39.780**,F時間=486.441**,F交互=43.072**;Cor:F組間=27.214**,F時間=711.258**,F交互=15.793**。

組別對照組低劑量組中劑量組高劑量組F n 40 39 40 38腎上腺素(ng/L)T0 42.86±8.39 40.83±8.86 44.62±9.28 41.76±8.91 1.335 T3 42.20±7.67 42.56±7.41 44.32±7.44 41.79±8.30 0.837術后12 h 56.21±8.51 61.82±19.26 47.78±15.03ab 43.22±9.37ab 14.244**術后24 h 74.74±21.76 59.20±20.43a 50.92±11.75ab 47.96±10.95ab 19.742**術后48 h 87.88±19.01 64.80±18.10a 58.65±14.42a 60.94±10.66a 28.326**組別對照組低劑量組中劑量組高劑量組F Cor(nmol/L)T0 331.09±49.32 324.77±59.42 320.17±48.05 325.92±50.65 0.297 T3 308.35±45.43 320.87±44.07 312.04±39.17 330.66±39.11 2.177術后12 h 434.44±60.67 419.88±85.20 374.24±66.68ab 348.78±71.50ab 12.052**術后24 h 558.11±88.35 497.76±67.53a 455.42±71.46ab 438.74±77.68ab 18.981**術后48 h 471.05±83.16 491.25±76.50 407.00±68.37ab 420.53±75.09ab 10.979**

2.5 各組不良反應發(fā)生情況分析對照組、低劑量組、中劑量組、高劑量組術后分別有5(12.50%)、5(12.82%)、3(7.50%)、2(5.26%)例出現惡心嘔吐癥狀,未進行特殊處理,均自行緩解,各組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.888,P>0.05)。

3 討論

胸椎旁神經阻滯僅阻滯手術側軀體椎旁神經,在提供較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的情況下對于患者正常生理影響較?。?]。右美托咪定起效快,作用時間短,可通過激動中樞、外周α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應,減少麻醉藥物用量且不引起呼吸抑制,當前已有較多研究探討了右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯的效果,但其使用劑量并不一致[9-10]。合適的麻醉方式是保證手術順利進行、減輕患者術后疼痛的關鍵,因此分析右美托咪定最佳劑量對于臨床用藥有重要意義。

本研究對0.5、1.0、2.0 μg/kg這3種常用右美托咪定劑量進行觀察,結果顯示,與對照組、低劑量組比較,中、高劑量組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量、術后自控鎮(zhèn)痛次數均降低,證實1.0、2.0 μg/kg右美托咪定應用于胸椎旁神經阻滯可降低術中麻醉藥物的用量,這一結果與既往開展的右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯應用效果類似[11-13]。分析其原因可能為麻醉誘導后進行胸椎旁神經阻滯可幫助全麻術中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,而給予右美托咪定可通過激動外周及中樞α2受體,抑制術中釋放兒茶酚胺,阻止疼痛信號的傳導,對于全麻效果有更好的促進作用[14]。本研究對比不同劑量右美托咪定對患者術中血流動力學的影響后發(fā)現,高劑量組T2時間點HR、MAP低于其他組,T3時間點HR低于對照組及中劑量組,提示右美托咪定用量增加可產生一定程度低血壓和心動過緩。研究顯示,右美托咪定可降低手術時血漿兒茶酚胺濃度,發(fā)揮抗交感神經興奮作用,在減少腦血流的同時,不影響腦代謝及顱內壓,發(fā)揮良好的維持血流動力學穩(wěn)定的作用,由于右美托咪定的分布半衰期為6~8.6 min,藥物從中央室完全分布至外周室需要30~45 min,快速輸注(20~30 min內)可能引起中央室藥物蓄積[15]。故在T2、T3時,右美托咪定用量增加會引起患者HR、MAP水平下降。另有研究認為,當右美托咪定濃度過高時會增加患者心動過緩及低血壓的發(fā)生風險,可能在一定程度上影響患者的HR、MAP水平[16-17]。筆者認為就手術時使用右美托咪定的安全性而言,1.0 μg/kg是維持術中血流動力學穩(wěn)定的最佳劑量。

術后鎮(zhèn)痛是快速康復醫(yī)學的重要內容,術后疼痛不僅影響患者生活質量,對于術后恢復也有較大影響,胸外科手術疼痛刺激大,術后呼吸、咳嗽等活動均可牽扯手術部位,造成術區(qū)疼痛,對患者術后恢復造成不良影響[18-19]。任雪鋒等[20]探討了不同劑量右美托咪定髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關節(jié)置換術患者鎮(zhèn)痛效果,結果顯示,超聲引導下1.0、2.0 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.5 μg/kg。另有研究證實,1.0 μg/kg右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯可有效降低術后鎮(zhèn)痛藥物用量,降低術后疼痛程度[21]。本研究發(fā)現,與對照組相比,低、中、高劑量組術后自控鎮(zhèn)痛次數減少;與對照組、低劑量組比較,中、高劑量組患者術后12、24、48 h靜息、活動狀態(tài)VAS評分也顯著降低,但中、高劑量組間差異無統(tǒng)計學意義,再次證實中劑量右美托咪定復合羅哌卡因有較好的術后鎮(zhèn)痛效應??紤]主要與右美托咪定能激活下行抑制系統(tǒng),抑制傷害感受性輸入,可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有關,而右美托咪定消除半衰期為2~3.1 h,達到穩(wěn)態(tài)濃度需要10~15 h,因此術后一定時間內仍能發(fā)揮較好地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

目前相關研究多認為手術創(chuàng)傷及術后疼痛均會影響機體內環(huán)境穩(wěn)定性,使體內激素分泌失衡,引起機體強烈應激反應,表現為交感神經興奮,進而導致患者術后并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生[22-23]。本研究結果顯示,右美托咪定中、高劑量組術后12、24 h時腎上腺素水平及術后12、24、48 h時Cor水平低于對照組及低劑量組,低劑量組術后24、48 h腎上腺素和術后24 h Cor水平低于對照組,提示不同劑量右美托咪定均可降低術中及術后應激水平,但中、高劑量組各時點腎上腺素和Cor差異無統(tǒng)計學意義。相關研究亦顯示,右美托咪定可抑制巨噬細胞和單核細胞在機體應激反應中的作用,有效降低白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子的釋放,從而降低胸外科手術患者的應激水平[24]。據此筆者認為,中劑量右美托咪定具有良好的抗氧化應激作用,有利于患者更好地術后康復。

綜上,右美托咪定1.0 μg/kg復合羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯可減少胸外科手術患者全麻藥物用量,提高術后鎮(zhèn)痛效果,減少應激反應,對血流動力學影響較小。本研究局限性在于樣本量較少,且應激反應指標收集時間點較少,未來需進一步擴大樣本量并增加對機制的研究。

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