黃靜, 孟娟, 吳松鴿, 霍仙娜

鄭州市心血管病醫(yī)院、鄭州市第七人民醫(yī)院心臟康復(fù)科(河南鄭州 450016)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展與生活方式改變，我國心血管病發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，調(diào)查推算心血管病人數(shù)高達2.9億，且心血管病病死率居首位，其中2016年心肌梗死(心梗)病死率農(nóng)村為74.72/10萬，城市為58.69/10萬，嚴重影響國民生命安全[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)創(chuàng)傷小，安全性高，能有效幫助心?；颊咧亟ㄑ\[2]，PCI雖可幫助患者度過危機，但此類患者身心狀態(tài)及生活質(zhì)量處于較差水平，尤其是出院后無法接受到專業(yè)護理干預(yù)，而患者心功能未完全回復(fù)，自身及家屬照護知識不足，影響預(yù)后，故連接起院外護理指導(dǎo)十分必要[3]。家庭參與式護理將家屬納入患者照護中，作為患者干預(yù)的支撐，對患者預(yù)后有積極意義[4-5]；格林模式是目前健康促進中較優(yōu)模式，通過分析診斷明確健康管理重點，進而制定對應(yīng)預(yù)案，臨床開始在心臟恢復(fù)方面融入格林模式理念，以促進護理質(zhì)量[6]?；诖?，本研究對心梗介入治療患者實施家庭參與配合格林模式，探討其護理價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2019年3月至2021年3月本院心梗介入治療患者為研究對象。

納入標準：(1)符合STEMI診斷標準[7]；(2)治療時間窗≤12 h，于本院進行PCI治療，術(shù)后成功實現(xiàn)血運重建，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；(3)患者無意識不清，愿意配合出院后隨訪與康復(fù)護理工作；(4)患者或家屬配備智能手機，且能熟練使用微信，具有一定文化水平；(5)患者知情同意本研究。

排除標準：(1)存在心源性休克、惡性心律失常等高危心臟疾病者；(2)既往有心梗史或接受過心臟手術(shù)者；(3)存在肢體功能障礙性疾??；(4)合并急慢性感染者；(5)合并其他嚴重功能障礙者；(6)認知功能障礙，或既往有精神病史者；(7)家中無人照顧者。

剔除標準：干預(yù)期間中斷聯(lián)系、失訪者。

本研究最納入符合上述標準的心梗介入治療患者110例，隨機數(shù)字表法分兩組，研究組56例、對照組54例，為避免不同組別沾染，住院期間將兩組患者安排在不同病房。經(jīng)本院倫理委員會審批復(fù)議，同意本研究實施。

兩組性別、年齡、梗死部位、婚姻狀況、家屬照顧者情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 護理方法 對照組接受常規(guī)護理干預(yù)，包括嚴密觀察圍術(shù)期患者生命體征，監(jiān)測穿刺點出血等情況，術(shù)后指導(dǎo)飲食、排便、運動等，告知家屬用藥注意事項，病情平穩(wěn)后予以健康教育與心理指導(dǎo)，予以出院用藥及生活方式等指導(dǎo)，囑咐患者定期回院復(fù)查，若出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀及時返院復(fù)診，常規(guī)電話隨訪指導(dǎo)(出院第1個月：1次/2周；第2～3個月：1次/月，共進行3個月)。

研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予以家庭參與配合格林模式：(1)準備階段：①成立指導(dǎo)小組，由本科室2名主治醫(yī)師與1名康復(fù)醫(yī)師負責(zé)專業(yè)方案指導(dǎo)與調(diào)整，護士長負責(zé)監(jiān)管與護理人員培訓(xùn)，4名護理人員(護師及以上職稱)負責(zé)計劃實施與數(shù)據(jù)收集，護理人員培訓(xùn)共6個學(xué)時，每學(xué)時40～60 min，內(nèi)容包括專科知識與技能、格林模式理念、家庭參與注意事項、線上宣教要點、護患溝通技巧等，保證培訓(xùn)質(zhì)量。②培訓(xùn)家屬照顧者，家屬照顧者需是成年家屬，可由配偶、子女等人員擔(dān)當(dāng)，保證每日陪伴照護時間≥6 h，由小組護理人員組織家屬學(xué)習(xí)，采取小班與1對1靈活教學(xué)模式，內(nèi)容由心?？祻?fù)知識、出院指導(dǎo)、關(guān)愛患者、如何與醫(yī)護人員配合組成，最終由護理人員評估合格后實施，在出院前1～2 d完成登記信息與線上微信指導(dǎo)，后續(xù)干預(yù)內(nèi)容全程由家屬配合，負責(zé)監(jiān)督提醒，促進患者疾病認知與照護能力提高。(2)行為診斷階段，住院期間，護士從社會學(xué)、行為環(huán)境、教育組織、管理等方面診斷患者，了解患者健康知識、態(tài)度、行為的掌握情況，構(gòu)建出醫(yī)、護、患、家屬溝通渠道，然后從傾向、促成、強化因素方面實施對策。(3)健康干預(yù)階段：①傾向因素，加強健康教育，除采用回授方式加強院內(nèi)健康教育，出院后借助微信平臺完成繼續(xù)教育，在公眾號內(nèi)推送宣教內(nèi)容，形式可以是視頻、文檔、PPT，內(nèi)容由心臟康復(fù)危險因素、用藥管理、運動管理、飲食營養(yǎng)、健康生活習(xí)慣、心理狀態(tài)6個維度組成，每周一至周六上午10:00推送，每周1個循環(huán)，循環(huán)并更新6個維度，推送3個月，每天10:00之前群提醒公眾號推送內(nèi)容，提醒家屬與患者閱讀與學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。②促成因素，提供醫(yī)療資源，如獲取健康知識、醫(yī)護溝通、養(yǎng)成健康行為等，康復(fù)過程在醫(yī)護指導(dǎo)下進行，同時家屬參與計劃，監(jiān)督患者院外健康鍛煉，康復(fù)鍛煉過程中由家屬陪伴，呼吸鍛煉，采取舒適姿勢，如靜坐或靜臥，伸直頭背部，放松身體，吸氣默數(shù)4次，呼氣默數(shù)6次，呼吸氣盡量延長，控制呼吸頻率6次/min，并加深呼吸深度，即吸氣時抬起腹部，呼氣時下陷腹部，每次練習(xí)時間>10 min，每天練習(xí)時間>30 min，每周至少練習(xí)5 d，注意整個過程以鼻吸鼻呼方式進行，強度以未發(fā)生屏氣、身體不適為宜；運動鍛煉，拉伸運動5～10 min，放松肌肉，之后進行有氧運動(行走、太極拳等)，每天30 min左右，最后進行慢節(jié)奏有氧運動(慢走等)10 min以避免靜脈血突然回流導(dǎo)致低血壓或暈厥發(fā)生，每周4～5次。③強化因素，提供社會支持，家庭照顧者接受專業(yè)培訓(xùn)，可實現(xiàn)協(xié)同護理效果，配合護理人員監(jiān)督患者學(xué)習(xí)健康知識，堅持健康行為；每2周舉辦一次線上知識競賽，設(shè)定小獎品，每次回答正確率最高者獲得，發(fā)揮榜樣作用，提高群活躍性，病友間可在群內(nèi)分享自我護理經(jīng)驗與疾病管理感受，發(fā)揮同伴支持效果；家屬有意識促成患者與朋友交往，促進患者融入社會交往中。

1.3 評價指標 (1)疾病認知程度，采用Ghisi等研發(fā)的簡版冠心病教育問卷(coronary artery disease education questionnaire short version，CADE-Q SV)[8]評估患者疾病認知情況，我國學(xué)者對其進行漢化版本修訂[9]，測定20個條目重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)是0.30～0.88，總分重測信度ICC是0.82，Cronbach′s α系數(shù)是0.77，具有良好信效度，漢化問卷包括疾病知識、營養(yǎng)知識、運動知識、心理知識、危險因素5個維度組成，共20條，每條以正確(1分)、錯誤(0分)、我不知道(0分)計分，總分20分，該問卷得分越低，認知程度越差。(2)心功能恢復(fù)指標，采用6 min步行試驗(6-min walk test，6MWT)[10]評估患者心功能恢復(fù)情況，該測試內(nèi)容是6min內(nèi)患者依據(jù)自己體能盡可能步行的距離，即6 min步行距離(6-min walk distance，6MWD)，6MWD越短，運動耐力越差，心功能恢復(fù)越差；同時采用心臟彩超檢測患者心功能，包括左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)與左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(3)生活質(zhì)量，采用劉江生執(zhí)筆的中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷(Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC)[11]評估心?；颊呱钯|(zhì)量，該量表通過對600例冠心病、高血壓等心血管病患者測定發(fā)現(xiàn)具有良好信效度，其Cronbach′α為0.91，各亞組Cronbach′α為0.76，本量表包括體力70分、病情26分、醫(yī)療狀況6分、一般生活17分、、社會心理狀況26分、工作狀況9分，共6個維度，分值越低，生活質(zhì)量越差。

1.4 收集方法 統(tǒng)計時間為干預(yù)前(即出院前1 d)與干預(yù)后(干預(yù)3個月后)，CADE-Q SV與CQQC均可快速評估，由護理人員協(xié)助患者完成，回收問卷均為有效問卷；6MWT試驗前需由醫(yī)生進行病情評估，備好急救物品，應(yīng)對突發(fā)事件，并在試驗期間觀察患者身體情況，對于出現(xiàn)胸痛、面色蒼白、行走不穩(wěn)等癥狀者，立即終止試驗，首先劃定30 m距離，做好標記，囑咐患者在規(guī)定范圍內(nèi)往返走動，若有體力不支可適當(dāng)減慢或停下休息，記錄6 min內(nèi)患者步行距離；在心臟彩超檢測前休息5 min，取左側(cè)臥位，平靜呼吸后檢測LVESD、LVEF。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，采用2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布者以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P<0.05表示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CADE-Q SV評分比較 干預(yù)前兩組患者CADE-Q SV評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者CADE-Q SV評分較干預(yù)前提高，且研究組CADE-Q SV評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組CADE-Q SV評分比較分

2.2 兩組心功能恢復(fù)指標比較 干預(yù)前兩組LVEF、LVESD、6MWD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組LVEF水平高于干預(yù)前，LVESD水平低于干預(yù)前，6MWD較干預(yù)前增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后研究組LVEF水平高于對照組，LVESD水平低于對照組，6MWD長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心功能恢復(fù)指標比較

2.3 兩組CQQC評分比較 干預(yù)前兩組患者CQQC各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者CQQC各維度評分較干預(yù)前升高，且研究組CQQC各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組CQQC評分比較 分

3 討論

心梗形成是一個慢性過程，不良生活習(xí)慣、血脂異常等危險因素長期作用下引起冠狀動脈阻塞，心肌供血不足而缺血壞死[12-13]，但其發(fā)病屬于突然發(fā)作狀態(tài)，而PCI能快速有效緩解心臟癥狀，但易使患者忽略心血管疾病心臟管理的重要性，忽視不規(guī)避生活中危險誘因與堅持康復(fù)鍛煉，會導(dǎo)致疾病惡化，影響心臟康復(fù)[14]。因此提高患者疾病認知，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，對患者后續(xù)恢復(fù)意義重大。

家庭參與配合格林模式對心梗介入治療患者疾病認知的影響。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者認為PCI術(shù)后心臟癥狀解除，可以出院就代表心梗疾病已治療痊愈，無需在院外進行自我管理，導(dǎo)致預(yù)后不良，其與患者或家屬對心血管疾病心臟康復(fù)認知不足密切相關(guān)[15-16]。本研究應(yīng)用家庭參與配合格林模式后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組CADE-Q SV評分高于對照組，提示本干預(yù)模式可提高心梗介入治療患者疾病認知程度。臨床常規(guī)護理中對院外干預(yù)較為薄弱，患者及家庭人員疾病知識缺乏，不知日常生活注意事項，而本干預(yù)模式在以線上微信平臺為渠道進行格林模式健康管理，完成院內(nèi)系統(tǒng)診斷分析后對患者予以傾向、促成、強化因素干預(yù)，增強患者獲取飲食、用藥、運動等各類健康知識，且家庭參與模式通過提高家屬認知，也可起到家屬監(jiān)督與支持作用，促進患者堅持鍛煉，而借助微信平臺可充分發(fā)揮護理的及時性、互動性，患者能反復(fù)學(xué)習(xí)，從而從整體提高患者對心梗心臟康復(fù)的認知。

在心臟康復(fù)中，運動耐力、LVEF等是體現(xiàn)心功能預(yù)后重要指標[17]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組6MWD長于對照組，LVEF、LVESD改善程度水平優(yōu)于對照組，實施家庭參與配合格林模式過程中，在提高家屬與患者疾病知識掌握基礎(chǔ)上，還可發(fā)揮協(xié)同護理、病友支持等積極作用，激發(fā)主觀能動性，引領(lǐng)患者個人健康行為建立，患者堅持進行呼吸與運動康復(fù)鍛煉，而康復(fù)鍛煉是心臟恢復(fù)的重要內(nèi)容，合理康復(fù)鍛煉可促進機體側(cè)支循環(huán)建立，緩解動脈粥樣硬化進展，而本模式中家屬接受過健康知識培訓(xùn)，居家期間由家屬共同參與，能讓患者感受到家屬關(guān)心與支持，另一方面微信線上指導(dǎo)，可提高康復(fù)鍛煉專業(yè)性與規(guī)范性，從而使患者保持健康行為，促進心功能恢復(fù)，故而本模式干預(yù)后可有效提高患者運動耐力。

隨著醫(yī)學(xué)護理領(lǐng)域發(fā)展，臨床不僅要求疾病癥狀緩解，同樣重視患者治療后生活質(zhì)量改善情況，而心血管疾病誘發(fā)因素多，出院后居家生活伴隨自身功能改變、生活失控、社交減退，患者生活質(zhì)量明顯下降，而研究發(fā)現(xiàn)，家庭心臟康復(fù)，使用患者教育、行為矯正、運動訓(xùn)練來改善心血管疾病，是一個較為合理選擇[18]。本研究應(yīng)用家庭參與配合格林模式，有家屬參與，可在患者情緒低落時予以鼓勵，在持續(xù)監(jiān)督下幫助患者克服困難，予以心理慰藉，同時格林模式具有科學(xué)系統(tǒng)、持續(xù)動態(tài)等優(yōu)點，在遠程專業(yè)指導(dǎo)下，有效解決問題疑惑，糾正不良行為，使患者出院后也能持續(xù)得到醫(yī)護關(guān)懷，提高康復(fù)效果，故而本研究結(jié)果中干預(yù)后研究組CQQC各維度得分均高于對照組，表明家庭參與配合格林模式在改善患者生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，予以心梗介入治療患者家庭參與配合格林模式，可提高患者疾病認知程，促進心功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。但本研究觀察時間較短，家庭參與配合格林模式長期干預(yù)效果尚未可知，需進一步延長觀察時間探究本模式長期效果。

利益相關(guān)聲明：所有作者均不存在利益沖突。

作者貢獻說明：黃靜、孟娟參與實驗設(shè)計、實施研究，黃靜論文撰寫，黃靜、孟娟、吳松鴿參與數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析，霍仙娜審閱。