張 霞 李 慧 劉春嶺

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450053

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent posturalper?ceptual dizziness，PPPD）是一種慢性前庭功能障礙性疾病，特指客觀檢查無明顯異常而主觀感受及表現(xiàn)為慢性頭暈的一類疾病。并巴拉尼協(xié)會(huì)明確認(rèn)為PPPD是功能性前庭疾病，而非結(jié)構(gòu)性或精神性前庭疾病。PPPD臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合（或）非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個(gè)月。PPPD的病理過程尚不明確，目前，大多認(rèn)為前庭觸發(fā)疾病加人格特征或已存在的焦慮，產(chǎn)生前庭功能改變，產(chǎn)生PPPD。PPPD 的治療，總體來講可以分為四個(gè)方面：心理治療、藥物治療、前庭康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療。其中，前庭康復(fù)可減少60%～80%的前庭癥狀［1］。但值得注意的是，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)PPPD患者在前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中，其心理變化是多種多樣的。PPPD患者具有神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向型的性格，同時(shí)焦慮更嚴(yán)重。因此，積極穩(wěn)定的心態(tài)對PPPD患者在前庭康復(fù)訓(xùn)練的依從性至關(guān)重要，直接影響前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果，進(jìn)而影響PPPD 的轉(zhuǎn)歸進(jìn)程［2］。目前，尚缺乏對持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的心理變化特點(diǎn)的分析此類研究。

本研究采用眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）對患者治療前、1 周后、2 周后、1個(gè)月后患者對眩暈殘障影響的自我感知做層層分析和評估，進(jìn)一步結(jié)合漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和Berg 平 衡 量 表（berg balance scale，BBS）結(jié)果，對患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的心理變化特點(diǎn)進(jìn)行分析，并對患者前庭康復(fù)過程中實(shí)施前瞻性心理護(hù)理，旨在觀察將前瞻性心理護(hù)理應(yīng)用于持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的效果，為進(jìn)一步認(rèn)識該疾病及其病理生理心理機(jī)制的研究提供證據(jù)，旨在提高PPPD患者的依從性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為橫斷面的病例對照研究。選擇2019-01—2020-12在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及眩暈門診前來就診并診斷為PPPD 的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017 年巴拉尼協(xié)會(huì)發(fā)布的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在25～70歲；（3）愿意配合進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，且愿意配合完成相關(guān)量表評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除腦血管疾病、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；（2）排除內(nèi)耳或前庭因素導(dǎo)致的頭暈；（3）排除中樞性及血管性因素導(dǎo)致的頭暈；（4）拒絕入組或配合意愿不強(qiáng)的患者。最終入選52例PPPD患者（男16例，女36例），隨機(jī)分成2組，觀察組（男8例，女18例）及對照組（男8例，女18 例）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 眩暈殘障程度評定量表DHI 中文量表［3］是癥狀性評估量表，是國際上廣泛應(yīng)用的評定眩暈的量表，能從整體來評估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確反映眩暈程度的變化，不但可定量還有助于提供進(jìn)一步的定性線索，大量眩暈的研究應(yīng)用此量表。此量表包含問題共計(jì)25個(gè)，可計(jì)算4個(gè)指標(biāo)：總指數(shù)及三項(xiàng)子指數(shù)，3項(xiàng)子指數(shù)分別為軀體P、情緒E、功能F。本文分析前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的應(yīng)用中，治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后，對照組和觀察組DHI各指標(biāo)的差異性及變化趨勢。

1.3 漢密爾頓焦慮量表HAMA量表，共14個(gè)條目，總分0～56分，包含焦慮心境、緊張、害怕等，分為軀體性和精神性兩大因子［4］。根據(jù)其評估結(jié)果，評分≤7分為無焦慮，＞7～14 分為可能焦慮，＞14～21 分為焦慮，＞21～29 分為明顯焦慮，＞29 分為嚴(yán)重焦慮。本文分析前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的應(yīng)用中，治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后，對照組和觀察組HAMA各因子的差異性及變化趨勢。

1.4 Berg 平衡量表Berg 平衡量表［5］，包括無支持站立、單腿站立、無支持閉目站立、雙足交替踏臺(tái)階等14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分評分法，總分56分，得分與平衡功能呈正相關(guān)。本文分析前瞻性心理護(hù)理在持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的應(yīng)用中，治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后，對照組和觀察組Berg各項(xiàng)目的差異性及變化趨勢。

1.5 前瞻性心理護(hù)理方法

1.5.1 PPPD患者的心理狀態(tài)分析

1.5.1.1 緊張、敏感：由于患者持久性的感覺搖晃、站立不穩(wěn)，外界事物都令患者感到緊張，生怕自己摔倒或碰撞身邊物體，同時(shí)又變得十分敏感，看到樓梯就想到摔下去的場景，敏感又加重了緊張心理。表現(xiàn)為處處小心，步步留意，甚至不敢出門。

1.5.1.2 自卑、多疑：由于患者日間持續(xù)感覺頭暈，甚至不敢轉(zhuǎn)身、低頭，逐漸形成了刻板緩慢步態(tài)?；颊咦晕腋杏X非常自卑，又在意別人對自己行動(dòng)的評價(jià)，逐漸形成多疑心理，別人看自己一眼，就認(rèn)為別人在嘲笑自己，更加的自卑。表現(xiàn)為不愿與人交流，甚至整日把自己關(guān)在熟悉的房間。

1.5.1.3 恐懼、焦慮：由于患者在直立站立或直立坐位時(shí)都會(huì)感覺頭暈加重，逐漸形成了微微刻意含胸的姿勢。患者充滿恐懼，焦慮，無任何安全感。表現(xiàn)為整日認(rèn)為自己只要一活動(dòng)就會(huì)頭暈，精神萎靡、無故發(fā)怒，甚至只想靜躺。

1.5.1.4 悲觀、沮喪：由于患者輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，感覺病情無法緩解，又感覺自己的社交逐漸減少，內(nèi)心既無助又悲觀沮喪，認(rèn)為自己的頭暈癥狀再也不會(huì)好了。表現(xiàn)為對醫(yī)生的話不信任，不執(zhí)行，對外界充滿了冷漠，甚至有些患者有輕生念頭。

1.5.2 前瞻性心理護(hù)理對策

1.5.2.1 耐心傾聽、詳細(xì)記錄：患者進(jìn)行前庭康復(fù)指導(dǎo)前（我科實(shí)行一對一前庭康復(fù)指導(dǎo)），耐心傾聽患者的心理感受，將患者的心境一一記錄下來，然后，向患者說明進(jìn)行量表評估的重要性，與患者一起慢慢進(jìn)行DHI、HAMA、BBS，3種量表的評估工作。

1.5.2.2 總結(jié)分類、共情患者：將記錄的患者心境總結(jié)分類，結(jié)合量表評估，向患者指明現(xiàn)在有哪些心理狀態(tài)，并肯定患者現(xiàn)有心理狀態(tài)的正常性與合理性，共情患者。讓患者感受到護(hù)士對他的心理狀態(tài)是非常理解的，并讓患者明白，自己現(xiàn)有的心理狀態(tài)都是該有的，接納自己。隨著頭暈的緩解，可以更好的轉(zhuǎn)變心理狀態(tài)。共情患者，做好心理重塑的第一步：接納自己。

1.5.2.3 介紹知識、病情講解：向患者介紹PPPD 這種疾病的主要癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、誘發(fā)或加重因素、激發(fā)事件、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的表現(xiàn)。并結(jié)合前面的傾聽記錄與量表評估，及患者自己的各項(xiàng)檢查單，讓患者相信，在很大程度上，他得了這種疾病。再從醫(yī)學(xué)的角度和治療實(shí)例出發(fā)，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。做好心理重塑的第二步：喚起希望。

1.5.2.4 用心陪伴、真誠鼓勵(lì)：在一對一指導(dǎo)患者前庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，陪伴保護(hù)患者，在患者開始進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，可輕輕扶著患者，通過身體的接觸，給患者以安全感。將病房中PPPD治愈的成功病例與患者分享，并在訓(xùn)練的過程中，真誠的鼓勵(lì)患者，指出患者的具體進(jìn)步點(diǎn)。做好心理重塑的第三步：樹立信心。

1.5.2.5 展現(xiàn)數(shù)據(jù)、視頻對比：將治療前、1周后、2周后、1 個(gè)月后的量表評估每次評估后結(jié)果展現(xiàn)給患者，并讓患者對比前后數(shù)據(jù)變化。征得患者同意后，分別在患者訓(xùn)練第1天、1周后、2周后、1個(gè)月后拍攝短視頻，承諾患者，若不同意和其他患者分享，將在患者出院時(shí)，刪除全部視頻。請患者觀看自己在康復(fù)訓(xùn)練過程中的行為變化，用事實(shí)說話，讓患者切實(shí)感受到自己的進(jìn)步，感受到自己的頭暈逐漸緩解的數(shù)值證據(jù)，從而有治愈的信心。做好心理重塑的第四步：堅(jiān)定信念。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析樣本資料采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。對計(jì)數(shù)資料用例表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，多組間比較使用單因素方差分析，采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組DHI各指標(biāo)分析觀察組（男8例，女18例）及對照組（男8例，女18例）。觀察組年齡（52.86±13.31）歲，對照組年齡（49.40±11.90）歲，2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對2組治療前、1 周后、2 周后、1 月后，DHI 總分及各條目得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組在總指數(shù)及軀體P、情緒E、功能F 子指數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尤其情緒E、功能F子指數(shù)上差異明顯。見表1。

表1 2組治療前、后DHI量表評分 （分，±s）Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表1 2組治療前、后DHI量表評分 （分，±s）Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，＊P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

量表P得分E得分F得分總分對照組 觀察組治療前18.38±0.89 29.39±1.42 28.42±1.65 76.19±1.42 1周16.72±1.51 25.51±2.21 26.18±2.19 68.41±2.72 2周15.38±2.18 23.18±2.17 24.37±1.79 62.93±1.36 1個(gè)月12.47±2.31#19.47±1.94#22.63±2.17#54.57±1.37#治療前18.74±1.09 28.16±1.57 30.12±1.72 77.02±1.38 1周17.33±1.48 26.27±2.38 27.23±2.35 70.83±2.69 2周12.17＊±1.82 14.36±1.96＊#15.28±1.83＊#41.81±0.97＊#1個(gè)月9.23±1.96#＊6.39±2.02＊#6.31±2.06＊#21.93±1.97＊#

2.2 觀察組和對照組HAMA分析對2組治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后，HAMA各因子的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組在HAMA上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前、后HAMA量表評分 （分，±s）Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表2 2組治療前、后HAMA量表評分 （分，±s）Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，＊P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

組別對照組觀察組治療前42.39±1.43 43.24±1.79 1周38.58±2.61 28.26±2.93＊#2周35.83±3.18 19.57±2.97＊#1個(gè)月27.21±2.78#21.71±2.52＊#

2.3 觀察組和對照組Berg各項(xiàng)目分析對2組治療前、1周后、2周后、1個(gè)月后，Berg各項(xiàng)目的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2組治療前、后Berg量表評分 （分，±s）Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表3 2組治療前、后Berg量表評分 （分，±s）Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，＊P<0.05，與治療前相比，#P<0.05

組別對照組觀察組治療前23.52±2.59 22.13±2.62 1周26.31±3.21 25.36±2.95 2周30.73±1.74 40.25±2.18＊#1個(gè)月41.29±2.26#52.85±2.47＊#

3 討論

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們生活節(jié)奏日益加快，功能性疾病越來越多，PPPD近年來被逐漸深入認(rèn)識。作為一種慢性頭暈疾病，PPPD危害到患者的身心健康，同時(shí)該類患者多有精神特質(zhì)，且也易并發(fā)情緒障礙。目前PPPD 的發(fā)病機(jī)制仍需要不斷深入研究和臨床總結(jié)，PPPD的診斷目前還是一種排除性診斷，尚缺乏特異性的分子標(biāo)志物和其他輔助檢查確診。PPPD的治療目前還沒有一種通用的治療方法，無臨床實(shí)踐指南，主要以對癥用藥和心理疏導(dǎo)為主［6］。

PPPD的診斷和治療在全世界范圍內(nèi)尚缺乏大樣本、隨機(jī)、對照試驗(yàn)研究，但有幾個(gè)小型試驗(yàn)研究已經(jīng)得到一些結(jié)果。有一些小樣本量研究表明，PPPD的平均發(fā)病年齡為50歲左右，女性多于男性，男女性別比約為1∶2.8［7-8］。從本研究的入組對象來看，也發(fā)現(xiàn)女性患者明顯多于男性患者。NA等［9］使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查PPPD 患者的局部腦血流量（rCBF）發(fā)現(xiàn)，PPPD患者的腦島和額葉的rCBF明顯減少，而雙側(cè)小腦顯示rCBF 顯著增加。rCBF 的改變，可能反映了PPPD 患者適應(yīng)不良的過程以及相應(yīng)的代償反應(yīng)。這可能是前庭康復(fù)對PPPD 患者治療有效的原因之一。POPKIROV 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在PPPD的治療中，前庭康復(fù)聯(lián)合CBT及藥物支持可幫助患者重新校準(zhǔn)前庭系統(tǒng)功能，并在日常生活中重新獲得獨(dú)立性。GORDON 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，通過使用固定在鏡片上的參考標(biāo)記的眼鏡可以緩解慢性頭暈，眩暈視覺模擬量表評分顯著降低。分析原因可能為標(biāo)記周邊視野特定區(qū)域能增強(qiáng)真實(shí)頭部運(yùn)動(dòng)的信息，改善引起慢性頭暈的錯(cuò)配感覺。這些研究都表明，前庭康復(fù)對PPPD患者治療的有效性。在本研究的統(tǒng)計(jì)中無論對照組還是觀察組，給予PPPD患者前庭康復(fù)治療后較治療前均有所改善，支持前庭康復(fù)在PPPD治療中的作用。

GODDARD 等［12］研究發(fā)現(xiàn)控制平衡的前庭神經(jīng)核團(tuán)（VN）與調(diào)控情緒相關(guān)的核團(tuán)如藍(lán)斑核、中縫背核、杏仁中央核等有神經(jīng)纖維聯(lián)系。梅俊華等［13］研究發(fā)現(xiàn)PPPD 患者常因頭暈、眩暈而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，因此在治療PPPD 的同時(shí)，要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，尤其早期加強(qiáng)對患者心理因素的重視，在治療中輔助于心理干預(yù)的方法，將對患者治療效果的改善以及減少復(fù)發(fā)等方面有重要的理論和實(shí)踐意義。這也可能是本研究前瞻性心理護(hù)理在PPPD 患者前庭康復(fù)訓(xùn)練過程中應(yīng)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的理論基礎(chǔ)。在本研究的統(tǒng)計(jì)中PPPD患者給予針對性前瞻性護(hù)理，與對照組相比，干預(yù)組DHI 總分及各條目得分、HAMA量表評分，各項(xiàng)評分更低，患者預(yù)后更好。

PPPD其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為慢性頭暈頭昏、走路不穩(wěn)或漂浮感，對運(yùn)動(dòng)刺激及復(fù)雜視覺刺激敏感［14］。PPPD 的治療包括認(rèn)知行為治療（CBT）、前庭康復(fù)治療、藥物治療、電刺激治療等［15-16］。PPPD作為一種與焦慮密切相關(guān)的慢性前庭功能障礙性疾病，現(xiàn)有治療方法均基于小樣本試驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)［17-31］。本研究中前瞻性心理護(hù)理可以增加患者對前庭康復(fù)的依從性，逐漸心理重塑，從而形成正循環(huán)，有利于患者的早日康復(fù)。

本研究也存在樣本量有限的不足。另外，本研究主要關(guān)注前瞻性護(hù)理與前庭康復(fù)對患者康復(fù)的在院影響，患者出院回家后的心理變化，由于本研究條件有限，暫未加以探討。