單士超

黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的臨床表現(xiàn)差異性較大，可以表現(xiàn)為無癥狀，常見的癥狀由輕到重可表現(xiàn)為不同程度的短暫性腦缺血發(fā)作或反復(fù)腦梗死發(fā)作，致病機制不僅有血管狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦血流量減少，也有因動脈血管粥樣硬化（atherosclerosis，AS）不穩(wěn)定性斑塊脫落導(dǎo)致的血栓栓塞，因此頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞是腦梗死的獨立危險因素［1-3］。腦梗死（cerebral infarction，CI）病灶內(nèi)腦組織局部腦細胞壞死，相應(yīng)區(qū)域腦功能受損，主要原因是其動脈供血出現(xiàn)了問題［4-8］。影響腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵因素為動脈狹窄的位置、程度、范圍及其局部情況，這會直接影響到腦部血流供應(yīng)狀態(tài)，腦梗死的治療不僅要注重盡早改善首次發(fā)病時缺血腦組織的血供，更要注重改善狹窄供血動脈的狹窄情況，預(yù)防腦梗死的二次復(fù)發(fā)，并優(yōu)化完善相應(yīng)的腦梗死個體化治療方案。評估腦血管通暢情況的主要方法是醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是評估腦血管狹窄情況的金標準，但因其操作是有創(chuàng)性的，檢查費用相對較高，檢查步驟也復(fù)雜，臨床更傾向于頸部血管超聲（cervical vascular ultrasound，CVUS）、CT 血管成像（CT angiography，CTA）和磁共振血管成像（MR angiography，MRA）作為常規(guī)的篩查手段，三者之中以CTA應(yīng)用最為方便、快捷，也是急診卒中通道最常用的篩查方法［9-13］。本文探討螺旋CT 血管成像對癥狀性頸動脈狹窄患者腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)后評價方法及意義，以期為臨床提供更好的決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-01—2021-12 收治的50癥狀性頸動脈狹窄腦梗死復(fù)發(fā)患者的臨床資料作為研究對象，男35 例，女15 例，年齡56～83（69.27±11.56）歲，其中患有高血壓45 例，糖尿病36 例，冠心病33 例。納入標準：（1）頸動脈狹窄患者復(fù)發(fā)腦梗死，影像學(xué)檢查明確同時有陳舊性病灶和新發(fā)病灶；（2）無CT造影劑過敏史；（3）患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容并同意簽署知情同意書。

1.2 頭頸聯(lián)合CTA 檢查方法患者檢查當日清晨空腹，取平臥位，高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射80 mL 對比劑，注射速率為3～4 mL/s，根據(jù)監(jiān)測平面動脈血管中對比劑濃度達峰時間個體化設(shè)定注射后啟動掃描時間，掃描范圍從主動脈弓至顱頂，掃描所得原始圖像應(yīng)用CT 機器平臺附帶血管成像軟件包處理，圖像分析包括偽彩三維血管成像，多平面重建，曲面重建，血管內(nèi)徑二維及三維測量。

1.3 動脈血管狹窄的評判標準動脈血管狹窄率=（1-頸動脈狹窄位置管腔內(nèi)徑/遠端正常管腔內(nèi)徑）×100%。頸動脈管腔狹窄程度判定標準為：（1）正常血管，頸動脈狹窄率為0，血管無狹窄；（2）輕度狹窄：血管內(nèi)徑狹窄程度＜50%；（3）中度狹窄：血管狹窄率在50%～70%；（4）重度狹窄：血管狹窄率在70%～99%；（5）完全閉塞，血管狹窄率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)值數(shù)據(jù)利用SPSS21.0軟件進行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示；評估CTA的診斷效能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死復(fù)發(fā)患者責任血管狹窄位置分布情況腦梗死復(fù)發(fā)患者責任血管狹窄位置分布情況見表1，前循環(huán)系統(tǒng)及后循環(huán)系統(tǒng)左右兩側(cè)血管狹窄分布情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。雙側(cè)動脈均發(fā)生狹窄的情況更常見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明癥狀性頸動脈狹窄腦梗死復(fù)發(fā)患者雙側(cè)動脈多發(fā)狹窄的發(fā)生率較高，提示雙側(cè)動脈多發(fā)狹窄的癥狀性頸動脈狹窄患者有較高的腦梗死復(fù)發(fā)風險。

表1 腦梗死復(fù)發(fā)患者責任血管狹窄位置分布情況 （例）Table 1 Distribution of responsible vascular stenosis in patients with recurrent cerebral infarction （n）

2.2 腦梗死復(fù)發(fā)患者責任血管狹窄率統(tǒng)計情況見表2，腦梗死復(fù)發(fā)患者責任血管按照頻次排列依次為：（1）頸總動脈和頸內(nèi)動脈；（2）椎動脈；（3）大腦中動脈；（4）大腦后動脈；（5）大腦前動脈（圖1）。頸總動脈和頸內(nèi)動脈單側(cè)完全閉塞的腦梗死復(fù)發(fā)風險較雙側(cè)完全閉塞的更高，主要是因為雙側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈急性完全閉塞的患者病死率非常高，隨訪結(jié)果中占比非常少，雙側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈慢性完全閉塞的患者側(cè)支循環(huán)開放，代償供血重新平衡了相應(yīng)缺血區(qū)的腦血流量。雙側(cè)椎動脈慢性完全閉塞的情況較常見，本次研究中沒有遇到急性雙側(cè)椎動脈閉塞的情況?？傮w來看，單側(cè)責任血管重度狹窄或閉塞時復(fù)發(fā)腦梗死的風險更高，這可能是單側(cè)血管供血不足時側(cè)支血管開放的方位和程度低于雙側(cè)血管重度狹窄或閉塞時的情況，由于代償供血量不足，當?shù)陀谀X梗死閾值時即進展為復(fù)發(fā)腦梗死。

表2 腦梗死復(fù)發(fā)患者責任血管狹窄率統(tǒng)計表 （例）Table 2 Statistical table of responsible vascular stenosis rate in patients with recurrent cerebral infarction （n）

以上述結(jié)果作為依據(jù)，回顧性再次判讀復(fù)發(fā)梗死灶責任血管的影像學(xué)原始圖像，發(fā)現(xiàn)所有患者的圖像均顯示責任血管的后端對比劑染色范圍和濃度明顯小于前端正常區(qū)域，提示管腔內(nèi)血流量減少，責任血管支配區(qū)的腦組織局部腦供血不足，且該供血不足區(qū)域與再發(fā)梗死灶區(qū)域部分或完全重合。

3 討論

本研究回顧性分析了50例癥狀性頸動脈狹窄腦梗死復(fù)發(fā)患者的臨床資料，重點關(guān)注復(fù)發(fā)梗死灶責任血管的狹窄位置、分布及狹窄率，結(jié)果提示CTA診斷應(yīng)提高對雙側(cè)多發(fā)重度狹窄的關(guān)注度，該類患者的腦梗死復(fù)發(fā)風險可能顯著高于其他患者。頭頸部聯(lián)合CTA檢查可以通過三維立體成像從多方位對血管結(jié)構(gòu)進行全面重建，清晰直觀的顯示頭頸部動脈狹窄病變部位具體情況，這種無創(chuàng)性影像學(xué)檢查技術(shù)目前臨床已普遍應(yīng)用，檢查相對方便快捷，通過對目標血管的原始圖像重點判讀，可顯著提升診斷的針對性，更有利于臨床預(yù)后的判斷。

目前頭頸部血管檢查常用的方法有彩超、CTA、MRA和DSA，按照檢測精度來說DSA最準確，CTA和MRA次之，彩超檢測精度相對稍低，主要是因為彩超檢查受干擾的因素較多［14-15］。動脈粥樣硬化斑塊重構(gòu)了動脈管壁的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致彩超、CTA、MRA 和DSA等影像學(xué)檢查對血管真實狹窄與閉塞診斷中存在一定的系統(tǒng)誤差，且不同影像設(shè)備和軟件平臺算法存在一定差異，導(dǎo)致臨床頸動脈狹窄評估結(jié)果存在一定的主觀性，但相對來說CTA和MRA檢查的可重復(fù)性較高，具有一定的技術(shù)優(yōu)勢，CTA利用對比劑濃度來提高血流與血管周圍組織間的CT值差異，進而獲得清晰的管腔重建圖像，清晰顯示動脈內(nèi)壁管腔走行，充分顯示狹窄血管管腔內(nèi)壁的結(jié)構(gòu)形態(tài)［16-18］。磁共振血管成像分為兩種，一種是無需對比劑的時間飛躍法，另一種是類似于CTA技術(shù)的增強血管成像，相比于CTA 技術(shù)，無對比劑的MRA 更簡便，但是檢測精度低，假陽性率高，需對比劑的增強MRA 操作技術(shù)同CTA，但掃描范圍不及CTA［19-20］。超聲血管檢查相對來說操作較簡便，檢測費用較低，無X 線輻射，可多次重復(fù)檢測，臨床常用于初篩和動態(tài)監(jiān)測。

腦梗死是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種常見疾病，癥狀性頸動脈狹窄患者腦梗死復(fù)發(fā)的致病主要病理基礎(chǔ)是頭頸部動脈粥樣硬化，主要的危險因素是血管重度狹窄和不穩(wěn)定性斑塊。頸動脈是腦部主要的供血血管之一，該血管管壁易發(fā)生動脈粥樣硬化，頭頸部血管重度狹窄或閉塞，導(dǎo)致狹窄段遠端腦供血量相對不足，腦組織局部持續(xù)缺血缺氧，功能逐漸下降，最終造成不可逆的腦損傷；患者出現(xiàn)頭暈、記憶力下降、意識障礙、語言障礙、肢體麻木等癥狀，嚴重者會導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作以及卒中［21-23］。早期評估患者的頭頸部動脈狹窄情況是提高臨床診療方案有效性的關(guān)鍵，本研究顯示應(yīng)重點關(guān)注狹窄責任血管，以狹窄結(jié)果為依據(jù)，回顧性再次判讀復(fù)發(fā)梗死灶責任血管的CTA 原始影像數(shù)據(jù)，如果發(fā)現(xiàn)該責任血管的后端對比劑染色范圍和濃度明顯小于前端正常區(qū)域，責任血管支配區(qū)的腦組織局部強化程度較其他區(qū)域減低，則說明該區(qū)域已經(jīng)存在腦灌注量不足的情況，進一步發(fā)展為腦梗死新發(fā)病灶的風險度較高，應(yīng)提示臨床醫(yī)生給予高度關(guān)注。

動脈粥樣硬化性疾病經(jīng)常發(fā)生在頸總動脈分叉處，導(dǎo)致15%～20%的缺血性卒中。嚴重頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)程度差異很大，原因在于頭頸部血管有復(fù)雜而龐大的側(cè)支循環(huán)存在［24-27］。當某一個血管的局部出現(xiàn)重度狹窄或閉塞時候，人體會自動啟動代償機制，通過建立復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)使顱內(nèi)前后循環(huán)、左右循環(huán)相互溝通［28-30］。側(cè)支循環(huán)被認為是影響嚴重頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者卒中風險和卒中嚴重程度及預(yù)后異質(zhì)性的重要因素［31-34］。頭頸部CTA的原始影像資料可用于分析頸動脈粥樣硬化性狹窄患者軟腦膜側(cè)支建立情況，通過薄層重建，多平面重建以及曲面重建等數(shù)字化后處理技術(shù)，可以更好的評估側(cè)支循環(huán)的開放范圍和供血走行，有利于精準的評估缺血后治療的改善情況。

CTA 檢查時不僅可以選擇經(jīng)右側(cè)肘內(nèi)靜脈，也可以選擇左側(cè)肘內(nèi)靜脈，有時限于被檢查者自身血管條件，也可選擇前臂或手背靜脈。本研究為了更好的顯示側(cè)支血管情況，限定了統(tǒng)一經(jīng)右側(cè)肘內(nèi)靜脈注射對比劑，這是因為肘內(nèi)靜脈更靠近上腔靜脈，血管管徑更粗，單次注射對比劑的團注效果更好，目標血管管腔內(nèi)對比劑填充效果好，造影血管顯影更佳。左側(cè)肘內(nèi)靜脈回流入上腔靜脈路徑長且迂曲，走行區(qū)存在多條側(cè)支靜脈通路，形成的靜脈血管顯影不僅會干擾頸部動脈血管顯影，也因為部分對比劑滯留靜脈血管而導(dǎo)致頸部動脈內(nèi)對比劑填充效果打折，影響遠端側(cè)支血管充分顯影，造成結(jié)果判讀假陰性或假陽性［35-36］。前臂和手背靜脈較肘內(nèi)靜脈更細，管腔更小，管壁更薄，承受的壓力上限較低，高壓注射對比劑時壓力和流速選擇受限，CTA血管成像檢查的失敗率較經(jīng)肘內(nèi)靜脈注射時要高，所以本次研究選擇使用經(jīng)肘內(nèi)靜脈高壓注射對比劑的方法［37-38］。

CTA頸部動脈成像結(jié)果的判讀過去只關(guān)注血管管腔和管壁的情況，管腔狹窄和管壁鈣化是報告中最常見的內(nèi)容，隨著臨床研究的深入，目前在血管狹窄的基礎(chǔ)上，更多的注意力在狹窄血管供血配布區(qū)器官的實際血流灌注量評估上，由此產(chǎn)生了CT灌注成像技術(shù)，可以定量和更直觀的展示腦組織的血流灌注情況，即不僅評估血管管腔變化，也同時評估血流量供應(yīng)變化，更精準的預(yù)估腦部缺血情況，本次研究限于條件未能進一步擴展評估CT灌注檢查結(jié)果，但是通過CTA原始圖像可以間接了解供血動脈遠端的血流情況和側(cè)支開放情況，狹窄段血管的后端對比劑染色范圍和濃度小于前端正常區(qū)域，提示管腔內(nèi)血流量減少，必然導(dǎo)致責任血管支配區(qū)的腦組織局部血流量下降，出現(xiàn)局部腦供血不足的情況，基于此可預(yù)測該區(qū)域發(fā)生梗死的風險較高，應(yīng)給予臨床關(guān)注［39-40］。

本研究仍存在一定不足，如研究納入的樣本量相對較少，可能會影響數(shù)據(jù)的偏倚性，另外本研究未針對頸動脈斑塊檢出情況進行分析，研究設(shè)計思路仍有進一步完善的空間，后續(xù)應(yīng)進一步擴大樣本量進行大樣本深入研究。