從 林 劉海燕 張家良

信陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464000

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）系各種原因所致腦組織血流供應(yīng)障礙疾病，具有發(fā)病率、致殘率、病死率高等特點(diǎn)［1-2］。目前，治療AIS首選方式為時(shí)間窗內(nèi)予以靜脈溶栓治療，但因嚴(yán)格時(shí)間窗限制，能夠從中獲益患者占比較低，治療效果不佳［3-4］。近年來(lái)，隨著各種血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）器械及技術(shù)不斷發(fā)展，EVT 在AIS 治療中展現(xiàn)出較佳的應(yīng)用前景。相較于靜脈溶栓，EVT能增大溶栓藥物與血栓接觸面積，降低溶栓藥物用量，縮短溶栓時(shí)間［5-6］。已有較多國(guó)內(nèi)外AIS治療指南［7-8］推薦將EVT作為靜脈溶栓禁忌或溶栓無(wú)效后的首選治療方式。研究表明，AIS 發(fā)病過(guò)程中，炎癥因子過(guò)度表達(dá)及神經(jīng)激素的異常分泌會(huì)加重患者神經(jīng)功能損傷程度，影響患者預(yù)后［9］。本研究通過(guò)對(duì)比急診靜脈溶栓與EVT治療AIS患者的療效及對(duì)炎癥因子、神經(jīng)激素的影響，探討EVT治療AIS的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-01—2022-01 急診收治的148例AIS患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為靜脈溶栓組（66例）及EVT組（82例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018）》［10］中關(guān)于AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）起病至入院時(shí)間不超過(guò)12 h；（3）患者家屬知情并簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往卒中史；（2）出血性腦卒中；（3）嚴(yán)重出血性傾向；（4）合并心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；（5）大面積核心梗死；（6）合并惡性腫瘤；（7）對(duì)本研究治療方式禁忌。靜脈溶栓組男39例，女27例，年齡為35～80（58.11±11.07）歲，發(fā)病時(shí)間3～6（4.50±1.08）h。EVT組男48例，女34例，年齡35～81（57.95±10.97）歲，發(fā)病時(shí)間3～6（4.61±1.02）h。2組患者一般資料比較無(wú)差異（P>0.05）。本研究符合《世界赫爾辛基宣言》有關(guān)要求。

1.2 治療方法所有患者均接受營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整血壓和血糖、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡，保持呼吸道暢通等一般治療，溶栓24 h后均接受抗血小板及抗凝治療。

靜脈溶栓組：溶栓藥物選擇阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110051，規(guī)格：20 mg/支），0.9 mg/kg，分兩階段給藥，初始10 min 內(nèi)靜滴10%藥物，而后1 h 將剩余90%藥物溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液內(nèi)持續(xù)靜滴。

EVT組：常規(guī)局麻，若患者出現(xiàn)躁動(dòng)情況，則選擇全麻或靜脈復(fù)合麻醉。囑患者取仰臥位，行股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，并行全腦數(shù)字減影血管造影（dig?ital subtraction angiography，DSA）明確梗死部位。對(duì)于未合并大動(dòng)脈閉塞患者，選取病灶對(duì)側(cè)或顯影差側(cè)動(dòng)脈注干，靜滴10 萬(wàn)U 尿激酶，后續(xù)會(huì)根據(jù)患者情況，予以2 萬(wàn)U/min 尿激酶，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。對(duì)于合并大動(dòng)脈閉塞患者，于頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入8F MPA1 導(dǎo)引導(dǎo)管，然后沿導(dǎo)引導(dǎo)管將5F-125 Naven 中間導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再于0.014 微導(dǎo)絲引導(dǎo)下以Rebar-18微導(dǎo)管通過(guò)閉塞處血管至血栓遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影確認(rèn)血栓部位及閉塞血管遠(yuǎn)端的通暢情況。經(jīng)微導(dǎo)管放置Solitaire AB支架，5 min后確保支架充分釋放后，將支架連同微導(dǎo)管一同回撤，并迅速以50 mL注射器抽吸血液，抽吸過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，以避免支架中血栓脫落致使遠(yuǎn)端血管閉塞。取栓完成后再次行DSA 檢查以確認(rèn)血管再通情況，若改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）血流分級(jí)<2b 級(jí)則二次取栓（取栓次數(shù)不超過(guò)3次），直至mTICI血流分級(jí)≥2b級(jí)，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)溶栓治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，獲悉患者臨床療效。分別于治療前（溶栓前）、治療后（溶栓1周后）抽取5 mL靜脈血，離心處理后分離血清并冷存待檢。

臨床療效［11］：顯效：臨床癥狀明顯改善，血管再通率≥80%，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分降低≥45%；有效：臨床癥狀有所改善，血管再通率為50%～79%；，NIHSS評(píng)分降低18%～44%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化甚至加重，血管再通率<50%，NIHSS 評(píng)分降低<18%。

炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素-6（interleu?kin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis fac?tor-α，TNF-α）水平，試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品。

神經(jīng)激素：采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、醛固酮（aldoste?rone，ALD）、心鈉素（atrial natriuretic peptide，ANP）水平，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國(guó)siemens，IMMU-LITE1000型）。

以上血清指標(biāo)檢測(cè)均嚴(yán)格遵循試劑盒及儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 版軟件處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較EVT 組臨床療效總有效率明顯優(yōu)于靜脈溶栓組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients ［n（%）］

2.2 2組治療前后炎癥因子水平比較治療前，2組血清IL-2、IL-6、TNF-α水平比較無(wú)差異（P>0.05）；治療后，2組血清IL-2、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，EVT組低于靜脈溶栓組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后炎癥因子水平比較 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after treatment in the two groups of patients （ng/L，±s）

表2 2組患者治療前后炎癥因子水平比較 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after treatment in the two groups of patients （ng/L，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別靜脈溶栓組EVT組t值P 值n 治療后8.49±2.20*7.52±2.15*2.700 0.008 66 82 IL-2治療前7.38±1.82 7.29±1.91 0.291 0.771治療后5.68±1.04*4.55±0.92*7.006<0.001 IL-6治療前10.11±2.85 10.02±2.76 0.194 0.846治療后8.86±2.37*7.27±2.02*4.406<0.001 TNF-α治療前11.52±2.34 11.53±2.33 0.026 0.979

2.3 2組治療前后神經(jīng)激素水平比較治療前，2組血清AngⅡ、ALD、ANP水平比較無(wú)差異（P>0.05）；治療后，2組血清AngⅡ、ALD、ANP水平均低于治療前，EVT組低于靜脈溶栓組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后神經(jīng)激素水平比較 （±s）Table 3 Comparison of neurohormone levels in the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組患者治療前后神經(jīng)激素水平比較 （±s）Table 3 Comparison of neurohormone levels in the two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別靜脈溶栓組EVT組t值P值n 66 82 Ang Ⅱ（ng/L）治療前115.59±22.43 113.79±22.61 0.483 0.630治療后83.52±17.41*75.78±14.75*2.927 0.004 ALD（ng/L）治療前224.30±37.05 227.68±35.58 0.564 0.576治療后160.61±22.76*127.21±20.03*9.487<0.001 ANP（pg/mL）治療前140.37±24.79 138.16±25.89 0.526 0.600治療后79.71±17.45*67.39±16.69*4.374<0.001

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，AIS發(fā)病率正逐年上升，AIS已成為致死、致殘最主要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2］。目前，溶栓治療為AIS 主要治療方式，包括靜脈溶栓及EVT，前者以靜滴方式將藥物送至梗死部位，以達(dá)到促進(jìn)血管再通目的，但因其嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，使得其在臨床治療中效果欠佳；后者包括動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械取栓、血管成形術(shù)，相較于前者，具有時(shí)間窗更長(zhǎng)、溶栓藥物用量更少、血管再通率更高等優(yōu)點(diǎn)，治療AIS的療效已被廣泛認(rèn)可［13-15］。關(guān)于兩者在AIS治療方面的報(bào)道多見(jiàn)于療效比較，鮮有對(duì)比AIS患者炎癥因子和神經(jīng)激素水平的報(bào)道，而炎癥因子和神經(jīng)激素水平高低會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。因此，本研究對(duì)比了靜脈溶栓治療與EVT 治療AIS 患者的炎癥因子和神經(jīng)激素水平。本研究結(jié)果顯示，EVT組患者臨床療效總有效率較靜脈溶栓組患者更優(yōu)，和既往大多數(shù)研究［16-18］結(jié)果保持一致，提示EVT 治療AIS 療效確切?？紤]原因?yàn)椋篍VT增大溶栓藥物和血栓接觸面積，使得溶栓藥物可迅速、準(zhǔn)確作用于梗死部位，不但極大程度降低溶栓時(shí)間，而且可促進(jìn)血液流變學(xué)改善，從而提升臨床療效。

研究顯示，AIS發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，炎癥反應(yīng)一直對(duì)腦組織產(chǎn)生損傷，且炎癥因子水平越高對(duì)腦組織神經(jīng)功能損傷程度越重［19-20］。IL-2 為趨化因子家族的一種多細(xì)胞來(lái)源細(xì)胞因子，具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答和抗病毒感染等多種作用［21］。IL-6 作為趨化因子家族的另一成員，與TNF-α同為前炎性因子，兩者均可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，促進(jìn)多種炎癥因子及表面黏附分子合成，并可通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞黏附性及白細(xì)胞浸潤(rùn)性來(lái)進(jìn)一步加劇腦組織損傷［22-23］。因此，臨床治療AIS需注意改善炎癥因子水平，來(lái)減輕對(duì)患者腦神經(jīng)功能的損害。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清IL-2、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，說(shuō)明靜脈溶栓治療與EVT均可改善AIS 炎癥反應(yīng)，而EVT 組患者血清IL-2、IL-6、TNF-α水平低于靜脈溶栓組患者，和文獻(xiàn)［24-25］報(bào)道結(jié)果相同，提示EVT改善AIS患者炎癥因子水平作用較靜脈溶栓更強(qiáng)，原因可能與EVT 增大了梗死部位局部藥物濃度，對(duì)炎癥因子作用更強(qiáng)有關(guān)。

腎素-血管緊張素-醛固酮（renin-angiotensin-al?dosterone system，RAAS）系統(tǒng)為維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其功能紊亂將會(huì)導(dǎo)致血管收縮，加重腦血管疾病缺血損傷程度，并影響治療后的血管再通率［26-27］。AngⅡ?yàn)锳ngⅠ水解產(chǎn)生的多肽物質(zhì)，是調(diào)節(jié)血壓、電解質(zhì)平衡的重要激素，在腎病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病診斷及治療中具有重要價(jià)值。ALD是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，作為RAAS系統(tǒng)中另一重要組成成分，其水平主要受腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)。ANP 又稱(chēng)心房利鈉利尿素，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種多肽，具有極強(qiáng)的利鈉、利尿功能，此外，研究發(fā)現(xiàn)，ANP可降低AngⅡ、ALD水平，與RAAS系統(tǒng)間存在相互制約、相互調(diào)節(jié)效應(yīng)［28-30］。本研究結(jié)果表明，治療后2組患者血清AngⅡ、ALD、ANP 水平均較治療前明顯降低，且EVT組患者血清AngⅡ、ALD、ANP水平低于靜脈溶栓組患者，表明EVT能明顯降低AIS患者神經(jīng)激素水平。分析原因?yàn)椋篈IS發(fā)生時(shí)由于炎癥反應(yīng)促進(jìn)RAAS 系統(tǒng)激活，大量分泌AngⅡ、ALD，并使得ANP水平升高，強(qiáng)烈血管收縮使得腦組織血流供應(yīng)障礙，加重腦組織損傷，而EVT可明顯改善炎癥因子水平，從而抑制RAAS系統(tǒng)激活，使得AngⅡ、ALD水平明顯降低，ANP水平隨之降低［31-39］。

急診EVT 治療AIS 療效確切，能降低炎癥因子及神經(jīng)激素水平，值得臨床應(yīng)用。本研究不足：本研究為單中心研究，樣本量有限，且隨訪時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；此外，本研究并未比較溶栓后出血轉(zhuǎn)化、腦血流灌注損傷等并發(fā)癥情況。未來(lái)仍需進(jìn)一步大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)EVT 治療AIS的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證。