郭 鳴 李冰潔 趙 軍 梅利平

1）中國(guó)康復(fù)研究中心，北京 100068 2）首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的具有高致殘率和病死率的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血［1-2］。aSAH較多合并復(fù)雜嚴(yán)重的并發(fā)癥，即便存活，患者仍易殘留神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。本研究回顧性分析中國(guó)康復(fù)研究中心收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的動(dòng)脈瘤位置、功能障礙及康復(fù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2011-10—2021-10 中國(guó)康復(fù)研究中心收治aSAH 患者195 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男94 例（48.2%），女101 例（51.8%）；年齡23～79（53.81±12.20）歲；病程9～98 d；其中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者101 例（51.8%），動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者94 例（48.2%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；遺留神經(jīng)系統(tǒng)受損體征者；動(dòng)脈瘤同時(shí)合并動(dòng)靜脈畸形等其他顱內(nèi)疾病者；住院時(shí)間＜21 d者。

本研究由中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.2021-002-1）。

1.2 動(dòng)脈瘤位置、數(shù)量195 例患者中共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤221個(gè)，其中1個(gè)動(dòng)脈瘤的患者172例，占88.2%；2個(gè)動(dòng)脈瘤的患者20例，占10.3%；3個(gè)動(dòng)脈瘤的患者3例，占1.5%。動(dòng)脈瘤位置最多的為前交通動(dòng)脈瘤，共68 個(gè)，占30.8%；其次為大腦中動(dòng)脈瘤，共56 個(gè)，占25.3%；后交通動(dòng)脈瘤46個(gè)，占20.8%；頸內(nèi)動(dòng)脈瘤17個(gè)，占7.7%；大腦后動(dòng)脈瘤12 個(gè)，占5.4%；大腦前動(dòng)脈瘤11 個(gè)，占5.0%；椎動(dòng)脈瘤4 個(gè)，占1.8%；基底動(dòng)脈瘤4個(gè)，占1.8%；小腦后下動(dòng)脈瘤2個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤2個(gè)。

1.3 主要功能障礙所有患者來院時(shí)存在意識(shí)障礙37 例（19.0%），根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)定結(jié)果，不同程度認(rèn)知功能下降以及因病情不能配合檢查159例（81.5%），認(rèn)知功能正常者36 例（18.5%）；運(yùn)動(dòng)功能障礙176 例（90.3%），單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙106例（54.4%），雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙70 例（35.9%），其中錐體系損傷176例（90.3%），錐體外系損傷18例（9.2%）；失語癥118 例（60.5%），吞咽障礙77 例（39.5%），二便障礙77 例（39.5%）；情緒障礙16 例（8.2%），多表現(xiàn)為抑郁、焦慮；精神障礙3例（1.5%），表現(xiàn)為躁動(dòng)、精神行為異常。

1.4 治療

1.4.1 藥物治療：早期使用尼莫地平改善血管痙攣；顱內(nèi)腦水腫者給予甘露醇、甘油果糖降顱壓；合并癲癇者給予抗癲癇藥物［4］；合并高血壓患者控制血壓；合并糖尿病患者給予監(jiān)測(cè)血糖并使用藥物控制血糖；認(rèn)知障礙者給予鹽酸多奈哌齊、鹽酸美金剛等改善認(rèn)知功能［5］；存在焦慮、抑郁患者給予5-羥色胺再攝取抑制劑改善情緒；存在精神障礙者給予奧氮平、富馬酸喹硫平等改善精神癥狀；眼動(dòng)障礙者給予局部注射復(fù)方樟柳堿。介入栓塞術(shù)后使用支架患者給予拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治療［6］。

1.4.2 康復(fù)治療：所有患者根據(jù)功能障礙情況，按需給予物理治療（physical therapy，PT）、作業(yè)治療（occupational therapy，OT）、言 語 治 療（speech therapy，ST）、音樂治療、中醫(yī)針灸、理療、心理治療、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、高壓氧治療等。

1.4.3 手術(shù)治療：腦積水患者進(jìn)行腰大池引流，效果較好者進(jìn)一步行腦室-腹腔分流術(shù)或腰大池-腹腔分流術(shù)，進(jìn)行手術(shù)者共60例，占30.8%，其中腦室-腹腔分流患者50例，腰大池-腹腔分流患者10例。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）認(rèn)知功能：MMSE評(píng)分滿分30分，正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲≥17分；小學(xué)≥20分；中學(xué)（包括中專）≥22分；大學(xué)（包括大專）≥24分。（2）NIHSS評(píng)分：分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能障礙越輕。（3）運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表，最高分100 分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。（4）平衡功能：采用Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)定量表，最高平衡評(píng)分為14分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越好。（5）日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）：采 用Barthel 指 數(shù)（Barthel index，BI），滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，ADL能力越強(qiáng)。

以上各項(xiàng)由主管醫(yī)師分別在入院、出院時(shí)各評(píng)價(jià)一次。神經(jīng)心理測(cè)評(píng)由心理科醫(yī)生完成，失語癥、吞咽障礙由言語治療師及主管醫(yī)師共同完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，康復(fù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（單個(gè)樣本量＜5 的采用Fisher精確檢驗(yàn)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者康復(fù)治療前后各量表評(píng)分比較經(jīng)過1～3 個(gè)月綜合康復(fù)治療，患者治療后認(rèn)知功能、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)、Fugl-Meyer平衡及ADL評(píng)分整體提高，NIHSS評(píng)分下降（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后MMSE、NIHSS、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)、Fugl-Meyer平衡、ADL評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of MMSE，NIHSS，F(xiàn)ugl-Meyer movement，F(xiàn)ugl-Meyer balance and ADL scores before and after treatment （scores，±s）

表1 患者治療前后MMSE、NIHSS、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)、Fugl-Meyer平衡、ADL評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of MMSE，NIHSS，F(xiàn)ugl-Meyer movement，F(xiàn)ugl-Meyer balance and ADL scores before and after treatment （scores，±s）

時(shí)間治療前治療后t值P值MMSE評(píng)分14.60±9.05 20.46±8.41—8.239＜0.001 NIHSS評(píng)分10.36±6.37 7.84±6.22 8.257＜0.001 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分39.30±33.52 51.00±34.22—7.360＜0.001 Fugl-Meyer平衡評(píng)分3.56±4.18 6.69±4.73—10.096＜0.001 ADL評(píng)分25.58±26.18 43.88±30.68—12.392＜0.001

2.2 不同位置動(dòng)脈瘤手術(shù)方法的選擇情況將前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈瘤患者分別進(jìn)行比較，分為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)組和介入栓塞術(shù)組，結(jié)果顯示前交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤行介入栓塞術(shù)較高分別達(dá)56.2%、73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.844，P=0.028；χ2=5.229，P=0.022），大腦中動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)組更高，達(dá)77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.167，P＜0.001）。見表2。

表2 不同位置動(dòng)脈瘤手術(shù)選擇情況 ［例（%）］Table 2 Surgical selection of aneurysms at different locations ［n（%）］

2.3 動(dòng)脈瘤位置對(duì)功能障礙的影響將不同動(dòng)脈瘤位置的患者進(jìn)行比較，如表3 所示，動(dòng)脈瘤位置對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能障礙單雙側(cè)、錐體外系功能障礙、動(dòng)眼神經(jīng)損傷的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 動(dòng)脈瘤位置對(duì)于功能障礙的影響Table 3 Effect of aneurysm location on dysfunction

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的3%～5%［7-8］，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是SAH最常見的病因（77.4%～85%）［8-9］。aSAH是一種嚴(yán)重致殘、致死性疾病，院前病死率可達(dá)50%，而存活者中約30%也遺留一定程度的永久性神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［10-11］。盡早明確診斷，明確責(zé)任動(dòng)脈瘤，采取有效治療措施可降低病死率［12］。對(duì)存活患者積極給予藥物及康復(fù)治療，可一定程度上提高患者生活質(zhì)量。

目前對(duì)動(dòng)脈瘤的處理方法主要有兩種——血管內(nèi)介入彈簧圈與外科夾閉術(shù)。兩者均可以降低再出血率［7］，提供積極的血流動(dòng)力學(xué)支持。國(guó)際多中心aSAH 試驗(yàn)［13］對(duì)1 644 例患者隨訪10 a 比較，夾閉組存活率低于血管內(nèi)彈簧圈組（79%對(duì)83%）。雖然血管內(nèi)介入栓塞組復(fù)發(fā)率略高，但遠(yuǎn)期存活率和無殘疾狀態(tài)明顯優(yōu)于夾閉組。RUAN等［14］的Meta分析提示，手術(shù)治療方式的不同對(duì)于患者的預(yù)后無明顯影響。TOMATIS等［15］指出，當(dāng)動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)、大小＜12 mm時(shí)，外科手術(shù)夾閉的安全性與血管內(nèi)治療相近，既能獲得非常高的完全閉塞率，又能改善患者的預(yù)后。有研究對(duì)介入栓塞與外科夾閉治療組患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10 a 的健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，介入栓塞組患者的相關(guān)評(píng)分明顯好于開顱夾閉治療者［16］，建議aSAH患者應(yīng)盡早行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療，并盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤［17］，以降低aSAH 后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于aSAH 手術(shù)方式的選擇仍有爭(zhēng)議，如二者都適合，側(cè)重于選擇血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療，同時(shí)也要考慮經(jīng)濟(jì)狀況及患者家屬意愿等因素［3］。

動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位主要是Willis 環(huán)。本研究將動(dòng)脈瘤比例位居前五的前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤在不同手術(shù)方法中占比進(jìn)行分析，大腦中動(dòng)脈瘤選擇夾閉術(shù)者占77.8%，明顯高于其他位置動(dòng)脈瘤，與之前研究結(jié)果相似［18-19］?？紤]對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤或合并較大顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓的患者，優(yōu)先選擇開顱夾閉手術(shù)治療，更方便同時(shí)進(jìn)行血腫清除、去骨瓣減壓等手術(shù)。

本研究中患者功能障礙包括意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙、二便障礙、情緒障礙、精神障礙，少部分患者有眼動(dòng)神經(jīng)麻痹，主要為動(dòng)眼神經(jīng)損傷，1例患者為外展神經(jīng)損傷。

aSAH患者早期典型癥狀為突發(fā)的劇烈頭痛，伴嘔吐及意識(shí)障礙，部分患者手術(shù)后仍有意識(shí)障礙，考慮與以下因素有關(guān)，一是aSAH 伴大量額、顳葉出血，造成腦內(nèi)血腫，腦實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重；二是并發(fā)腦積水［20-21］，建議定期復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)腦積水及時(shí)進(jìn)行腰大池外引流或腦室外引流，必要時(shí)行腦室-腹腔分流術(shù)或腰大池-腹腔分流術(shù)［22］；三是感染因素，包括全身感染及顱內(nèi)感染，必要時(shí)進(jìn)行腰穿檢查?？祻?fù)方面主要給予高壓氧、針灸、音樂治療等促醒。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，＞50%的aSAH患者在急性期有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，影響康復(fù)并增加病死率［23-25］。既往研究顯示，認(rèn)知障礙與aSAH出血量大、腦積水、腦血管痙攣、繼發(fā)腦梗死關(guān)系更顯著［26］。目前最常用的神經(jīng)心理量表是MMSE，還可以使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。本研究中認(rèn)知障礙患者加用鹽酸多奈哌齊、鹽酸美金剛等改善認(rèn)知功能的藥物，康復(fù)方面根據(jù)患者情況進(jìn)行注意力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、視空間功能訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練等。

對(duì)患者日常生活影響較大的是運(yùn)動(dòng)功能障礙，以錐體系受累為主，但也有錐體外系受累表現(xiàn)。本研究中部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者表現(xiàn)為錐體外系受損，運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為強(qiáng)直、少動(dòng)和姿勢(shì)反應(yīng)障礙，表現(xiàn)為特有的小碎步步態(tài)，可加用美多芭治療，目前病例中出現(xiàn)震顫的患者較少。因患者臨床表現(xiàn)各異，也提示臨床醫(yī)師運(yùn)動(dòng)障礙患者不僅要考慮錐體系受損，結(jié)合體格檢查及損傷部位還要考慮是否有錐體外系受累情況。本研究中前交通動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤患者更容易出現(xiàn)錐體外系受累，注意及時(shí)識(shí)別、盡早使用藥物治療。錐體外系康復(fù)注意放松僵硬的肌群，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)患者進(jìn)行腰背肌核心肌肉力量訓(xùn)練，提高運(yùn)動(dòng)控制能力，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練提高下肢肌力及對(duì)膝踝關(guān)節(jié)的控制能力，聯(lián)合步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練改善患者慌張步態(tài)，還可選擇音樂療法、節(jié)律操等改善平衡、運(yùn)動(dòng)功能。

本研究中雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙占35.9%，前交通動(dòng)脈瘤更容易導(dǎo)致雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤其是患者表現(xiàn)為雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，首先要考慮前交通動(dòng)脈瘤破裂所致。后交通動(dòng)脈瘤破裂更容易造成動(dòng)眼神經(jīng)損傷，與既往研究［27］相似。眼動(dòng)障礙患者可盡早給予復(fù)方樟柳堿皮下注射到患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁，1 次/d，14 d 為1 個(gè)療程，根據(jù)患者情況可重復(fù)治療，并給予針灸治療及眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。針灸治療：通過穴位針灸使受損神經(jīng)恢復(fù)，使其局部血液循環(huán)得到改善。眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：通過實(shí)施眼球運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)等運(yùn)動(dòng)，使其眼部癥狀得以緩解。這些康復(fù)方法已在動(dòng)眼神經(jīng)損傷患者中使用，并得到較好康復(fù)效果［28-29］。

研究表明，高壓氧治療aSAH 患者可以通過抑制腦血管痙攣、減輕腦水腫、提高血-腦屏障完整性和增加腦血氧量等機(jī)制改善預(yù)后［30-31］。高壓氧通過有效增加組織間的可利用氧，從而增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝，使部分損傷后處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞組織恢復(fù)正常功能。高壓氧可以抑制腦血管痙攣，可能機(jī)制是通過改善腦組織代謝調(diào)節(jié)微血管舒縮，使腦血流量增加，并刺激病灶區(qū)域毛細(xì)血管的生成實(shí)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而減輕腦缺血再灌注損傷［8］。相關(guān)研究［32-33］顯示，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療后NIHSS 評(píng)分、意識(shí)水平均較治療前明顯改善。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的致死、致殘率高，術(shù)后早期積極有針對(duì)性的藥物治療、綜合康復(fù)治療能夠一定程度上提高患者的生活質(zhì)量和生活能力。盡早進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練可以將功能殘疾程度降低。

本研究局限性僅分析我院康復(fù)的患者功能障礙情況，不能代表所有動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者，術(shù)后功能障礙少而不需要康復(fù)治療者未納入。同理，蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血病死率高，嚴(yán)重出血患者在來院途中死亡等也未能納入。本研究為單中心研究，未能納入未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)的aSAH患者。今后可進(jìn)行前瞻性多中心研究，從發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血開始進(jìn)行隊(duì)列研究，可以更直接了解疾病的發(fā)展變化過程。