聞璐，周慧敏，向楠

（湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430061）

0 引言

亞急性甲狀腺炎（SAT，簡稱亞甲炎）是臨床常見的一種甲狀腺疾病，夏秋季節(jié)多發(fā)，女性多見，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征[1]，多具有自限性，常與病毒感染以及自身免疫異常有關(guān)[2]。該病起病較急，初起常伴有畏寒、發(fā)熱、全身不適等，繼而出現(xiàn)特征性的甲狀腺部位疼痛[1]。目前西醫(yī)治療亞甲炎以對癥處理為主，常使用糖皮質(zhì)激素等藥物來減輕炎癥反應，繼而改善病情，但同時存在副作用較多的情況。中醫(yī)藥治療亞甲炎療效確切，不僅能夠快速減輕患者病痛，還可以防止疾病反復，且不良反應較少，可使患者充分獲益。

向楠教授系湖北中醫(yī)藥大學二級教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，全國名老中醫(yī)專家第一批學術(shù)繼承人、湖北中醫(yī)名師，從事中西醫(yī)結(jié)合教學、科研、臨床工作30余載，積累了豐富的診療經(jīng)驗，擅長運用病證結(jié)合的診療思路治療甲狀腺疾病、圍絕經(jīng)期綜合征等多種內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床療效顯著，患者認可度高。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將向楠教授治療亞甲炎的驗案2則介紹如下。

1 驗案1 亞甲炎（熱毒壅盛證）

王某，女，38歲。初診日期：2020年11月18日。主訴：頸前疼痛1月余?，F(xiàn)病史：患者2020年10月無明顯誘因出現(xiàn)頸前疼痛，觸痛明顯，伴發(fā)熱、畏寒、全身不適，曾于當?shù)厝揍t(yī)院內(nèi)分泌科門診就診，門診醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷其為“亞急性甲狀腺炎”并收治入院進行系統(tǒng)診治，入院期間予以激素等對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。院外口服賽治治療。同年11月10日患者病情反復，于醫(yī)院復診時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能再次異常，為求中醫(yī)診治，遂來我院甲狀腺病科?？崎T診就診?？滔掳Y：患者訴現(xiàn)自覺頸部右側(cè)疼痛明顯，按壓后加重，頸痛牽扯頭痛，夜間發(fā)熱（體溫多在38.5℃以上）,白天體溫正常，伴畏寒，全身不適，納可，眠差，二便正常?；颊攥F(xiàn)口服賽治10mg qd治療。既往病史：亞急性甲狀腺炎病史。體格檢查：一般可。體溫：36.5℃。右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，壓痛（+），血管雜音（-），震顫（-）。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：2020.11.10外院復查甲功3項示：促甲狀腺激素（TSH）：0.0018mIU/L↓，游離甲狀腺素（FT4）：18.3pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：4.5pmol/L；血常規(guī)示：淋巴細胞絕對值0.6×109/L↓，淋巴細胞百分比10.9%↓。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：痛癭-熱毒壅盛證；治宜清熱解毒，消腫止痛。處方：貓爪草10g，連翹10g，穿山龍10g，蜈蚣1條，玄胡10g，鬼箭羽10g，板藍根10g，蒲公英10g，甘草6g，茯神15g，遠志10g，夜交藤10g。15付（代煎），早晚各一袋，溫服；賽治5mg qd po。同時囑托病人注意保暖，關(guān)注情緒變化，清淡日常飲食，避免過度勞累。

二診（2020年12月4日）：患者訴服藥后頸前疼痛明顯減輕，頭痛、全身不適癥狀緩解，畏寒發(fā)熱消退，睡眠較前有所改善，納可，二便正常。患者現(xiàn)口服賽治5mg qd 以及中藥湯劑治療。體格檢查：一般可。體溫：36.5℃。右側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，壓痛（-），血管雜音（-），震顫（-）。舌淡紅，苔微黃，脈略弦。輔助檢查：2020.12.04我院復查甲功3項示：TSH：2.605mIU/L，F(xiàn)T4：11.47pmol/L，F(xiàn)T3：3.36pmol/L；紅細胞沉降率（ESR）57.0mm/h↑；血常規(guī)+CRP：淋巴細胞絕對值0.96×109/L↓，淋巴細胞百分比19.60%↓；肝功能：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：57U/L↑，堿性磷酸酶（ALP）：107U/L↑。處方：效不更方，守上方28付（代煎）。同時停用賽治。同時囑托病人注意保暖，關(guān)注情緒變化，清淡日常飲食，避免過度勞累。

三診（2021年1月6日）：患者訴無特殊不適。復查甲功3項、血常規(guī)+CRP、ESR均處于正常范圍，提示患者疾病痊愈。

后隨訪至今患者病情再未復發(fā)。

按語：亞急性甲狀腺炎是臨床最常見的甲狀腺疼痛性疾病之一，常在病毒感染后1-3周發(fā)病[1]，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征[1]。本患者在發(fā)病初期表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、全身不適，繼而出現(xiàn)甲狀腺腫痛，符合亞甲炎病程演變規(guī)律，再加之相關(guān)輔助檢查，最終確診為亞甲炎。中醫(yī)常將其歸于“癭病-痛癭”范疇。究其病因，向師認為本病的發(fā)生主要與外感風熱毒邪有關(guān)[3]。外邪侵襲，邪從火化，毒熱內(nèi)盛，壅阻少陽經(jīng)脈，循經(jīng)上攻頸部，經(jīng)脈失和，導致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸項部而發(fā)為本病[4]。外感風熱毒邪侵襲肌表，肺衛(wèi)郁遏，故見惡寒發(fā)熱、全身不適；邪從火化，毒熱內(nèi)盛，積熱循經(jīng)上壅，故見頸前疼痛且遷及頭痛；久之氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，故見甲狀腺腫大；熱擾心神，故見睡眠差。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，符合熱毒壅盛的舌脈特征。向師認為在此病程階段的治療應以清熱解毒，消腫止痛為主，常使用自擬方進行加減化裁，常用藥物有貓爪草、蒲公英、板藍根、玄胡、連翹、鬼箭羽、穿山龍等。方中貓爪草性溫，味甘、辛,入肝、肺二經(jīng),具有化痰散結(jié)、解毒消腫的作用[5]，同時藥理學研究發(fā)現(xiàn)貓爪草粗多糖可抑制自身免疫性甲狀腺炎小鼠甲狀腺激素的降低,干預炎癥的病變[6]；板藍根味苦性寒，具有清熱解毒、涼血利咽和抗菌消炎等功效[7]；連翹味苦，微寒，既能疏散風熱、清熱解毒，又可消腫散結(jié)，最新的藥理學研究證實[8]：連翹具有很好地抗病毒、抗炎、解熱等功效，其中抗炎作用是其發(fā)揮消腫散結(jié)功效的主要藥理作用之一；另有研究證實連翹水提物可以抑制病毒的體內(nèi)增殖[9]；穿山龍祛風活血，通絡止痛，鬼箭羽解毒消腫，破血通經(jīng)，二者均能發(fā)揮良好的抗炎作用[10,11]；蒲公英清熱解毒，散結(jié)消腫，具有抑菌抗炎、增強免疫力等功用[12]；玄胡為止痛要藥，性味辛散溫通，既能疏肝清熱，又能活血止痛，且延胡索總生物堿能有效抑制中樞和外周疼痛[13]，明顯減輕患者病痛；蜈蚣通絡散結(jié)，抗炎、鎮(zhèn)痛[14]，可以增強透解毒邪之力；因患者睡眠較差，遂向師選取常用藥對茯神、遠志、夜交藤治療不寐，其中夜交藤祛風通絡、養(yǎng)血安神，遠志、茯神可寧心安神，三者均具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用[15-17]，除此以外，夜交藤（又稱首烏藤）還具有一定的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用[18]；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。上述藥物同用，共奏“清熱解毒，消腫止痛”之功。此外，因病人在就診我科前一直口服賽治治療，遂向師結(jié)合患者病情考慮逐漸減小賽治劑量直至停藥。二診時，患者自訴服藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，說明選方得當，但患者炎癥指標以及舌脈并未完全恢復正常，說明病邪尚存，遂效不更方，守上方繼續(xù)服用以鞏固療效。同時停用賽治治療。三診時患者疾病痊愈，后隨訪至今患者未復發(fā)。

2 驗案2亞甲炎（熱盛津傷證）

高某，女，54歲。初診日期：2022年3月23日。主訴：亞甲炎反復發(fā)作9月余?，F(xiàn)病史：患者訴2021年7月無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，按壓后加重，吞咽時疼痛明顯，無畏寒、發(fā)熱等，曾于當?shù)厝揍t(yī)院就診，醫(yī)生綜合查體及結(jié)合輔檢結(jié)果后明確診斷其為“亞甲炎”，予以強的松治療2月后病情好轉(zhuǎn)；后患者于2021年9月病情反復，頸前疼痛再次出現(xiàn)，遂來我院門診復查，檢查結(jié)果如下：甲功5項未見明顯異常；血常規(guī)+超敏C反應蛋白示：中性粒細胞百分比：78.90%↑，淋巴細胞百分比：15.50%↓，嗜酸性粒細胞百分比：0.20%↓，淋巴細胞絕對值：1.01×109/L↓，嗜酸性粒細胞絕對值：0.01×109/L↓；醫(yī)生查看病人后予以活血消癭片及大黃蟄蟲丸治療，服藥后癥狀稍緩解，但未痊愈。今年3月份，患者覺頸部疼痛加重，觸痛明顯，伴全身關(guān)節(jié)疼痛，難以忍受，為求進一步治療，遂來我院甲狀腺病科?？崎T診就診。既往史：亞甲炎病史。體格檢查：一般可，體溫正常。甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，壓痛（++），血管雜音（-），震顫（-）。舌紅，少苔，脈弦細數(shù)。輔助檢查：2022.02.24外院查甲功3項示：未見明顯異常；甲狀腺超聲示：甲狀腺雙側(cè)葉混合性結(jié)節(jié)3級。2022.03.23我院查紅細胞沉降率（ESR）：23mm/h↑；超敏C反應蛋白（CRP-H）：6.72mg/L↑。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：痛癭-熱盛津傷證；治宜清熱解毒，滋陰生津。處方：天花粉10g，石斛10g，沙參10g，金銀花10g，連翹10g，蒲公英10g，板藍根10g，柴胡10g，玄胡10g，白芍10g，甘草6g。15付（自煎），日一劑，分早晚兩次服用。同時囑病人注意保暖，關(guān)注情緒變化，清淡日常飲食，避免過度勞累。

后電話隨訪詢問患者病情變化，患者訴服藥后上述癥狀好轉(zhuǎn)，頸部疼痛及全身關(guān)節(jié)疼痛消失，無其他不適癥狀。遂未至醫(yī)院復診。

患者病情至今尚未復發(fā)。

按：亞急性甲狀腺炎作為臨床常見病，病情具有反復發(fā)作的特點。西醫(yī)治療亞甲炎不僅病程較長，且極易復發(fā)，而中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學，不僅療效顯著，且副作用少，患者痛苦較小。本案患者訴亞甲炎反復發(fā)作，疾病遷延難愈，一方面和治療手段有關(guān)，另一方面則和病人的預后調(diào)攝有一定關(guān)系。今患者再次出現(xiàn)頸部疼痛難忍，痛苦萬分，遂選擇就診我院甲狀腺?？崎T診尋求中醫(yī)藥的解決方法。該患者臨床表現(xiàn)較為典型，以頸部疼痛為主加之輔助檢查即血沉和C反應蛋白升高可明確亞甲炎的診斷。向師指出該患者目前處于熱盛津傷階段，是因病程日久，熱毒之邪損及陰液，導致體內(nèi)陰津不足，機體失于濡潤所致，故見頸部及全身關(guān)節(jié)疼痛，舌紅少苔，脈弦細數(shù)亦為佐證。治宜清熱解毒，滋陰生津，向師常用天花粉、沙參、石斛、蒲公英、連翹、金銀花、板藍根、玄胡等藥物治療。其中，天花粉味甘、微苦，性微寒，主清熱瀉火，生津止渴；北沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津；石斛滋陰清熱，益胃生津；三者均能夠增強機體的免疫調(diào)節(jié)，且天花粉、北沙參還具有抗炎功效[19-21]；金銀花、連翹疏散風熱，清熱解毒，二者均具有抗炎作用[8,22]；板藍根清熱解毒，涼血利咽；蒲公英清熱解毒，散結(jié)消腫；柴胡疏散退熱，疏肝解郁，抗炎[23]；玄胡疏肝清熱，活血止痛；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，具有抗炎鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等作用[24]；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥；上述藥物同用，共奏“清熱解毒，滋陰生津”之功。后電話隨訪患者訴病情好轉(zhuǎn)，疼痛消失，說明辨證準確，選方得當，進一步彰顯中醫(yī)藥治療亞甲炎的優(yōu)勢所在，患者認可度高。

亞甲炎作為臨床常見病，近年來多發(fā)，使患者痛苦不堪。在臨床工作中，向師治療亞甲炎會特別關(guān)注以下3點：（1）向師主張根據(jù)亞甲炎所處階段的不同進行辨證施治：亞甲炎初期，熱毒壅盛占主導地位，遂治療以清熱解毒為主，同時兼顧患者臨床表現(xiàn)加減施治；隨著病情進展，熱毒壅盛日久損傷陰液，導致體內(nèi)陰津不足，故此階段的治療宜在清熱解毒的基礎(chǔ)上，酌情選用滋陰生津的藥物以顧護陰液；（2）向師用藥時常結(jié)合現(xiàn)代藥理學的最新研究成果，多選用抗炎止痛以及抗病毒的中藥治療亞甲炎，如貓爪草、連翹、蒲公英、穿山龍、鬼箭羽、玄胡、蜈蚣等，以求發(fā)揮藥物的最佳療效，同時使疾病得以更好地治療；（3）向師堅持用藥與遵醫(yī)囑有機結(jié)合，多次強調(diào)服藥期間要注意防寒保暖，關(guān)注情緒變化，規(guī)避不良情緒，清淡日常飲食，勞逸結(jié)合，注意休息，以便于疾病快速痊愈，同時不忘提醒病患疾病痊愈后要注重預防調(diào)攝，除上述注意事項外，還要做到生活規(guī)律，適宜運動，以增強身體抵抗力，謹防疾病復發(fā)。