王林林，吳月萍，邱磷安

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

邱磷安教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院風(fēng)濕科主任。吾師從醫(yī)數(shù)十載，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)治療風(fēng)濕免疫性疾病、肝膽疾病、感染性疾病管理等臨床工作，尤擅長(zhǎng)風(fēng)濕痹病診治。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐探索中，常以疾病病理為基礎(chǔ)，以病因病機(jī)為原則，通過(guò)辨識(shí)不同患者體質(zhì)，結(jié)合不同時(shí)令變化，形成了辨病與辨證相結(jié)合的痹病診療體系特征。臨證多以中醫(yī)基礎(chǔ)理論貫穿始終，綜合運(yùn)用六經(jīng)、八綱、臟腑、正邪等辨證之法，以法組方，體現(xiàn)出對(duì)疾病病因病機(jī)緊緊把握的診療思路。吾師博覽群書(shū)，熟識(shí)醫(yī)典，博采眾長(zhǎng)，衷中參西，在中醫(yī)藥辨證論治的基礎(chǔ)上，選藥組方別出機(jī)杼，不落恒蹊，自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方治療風(fēng)濕痹病，效驗(yàn)之于臨床，獲得了患者一致認(rèn)可。筆者跟師多年，現(xiàn)將吾師治療強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)方介紹于下，以饗同道。

現(xiàn)如今我們所提及用到的“痹”字，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。痹字本身所包含的意義頗為豐富，也較為復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，只是在各個(gè)時(shí)期既可表達(dá)病名、癥狀，亦可表達(dá)病機(jī)之意，也能用在不同的語(yǔ)句之中。如《素問(wèn)·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！奔幢砥錉?。痹病首見(jiàn)于宋代竇材《扁鵲心書(shū)·痹病》一書(shū)，正如書(shū)中所述“風(fēng)寒濕氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也……。痹者，氣血凝閉而不行，留滯于五臟之外，合而為病?！蔽覈?guó)自古就有“風(fēng)濕病”之稱(chēng)，古文獻(xiàn)中常常賦予其病因或作為疾病的名稱(chēng)。西醫(yī)學(xué)中風(fēng)濕一詞來(lái)源自古希臘[1]，是取流動(dòng)之意，濕冷粘液從頭流至下肢從而發(fā)病。西醫(yī)所述風(fēng)濕類(lèi)疾病屬于中醫(yī)痹病范疇，盡管中西醫(yī)學(xué)理論不同，但均研究人體同一疾病，中西醫(yī)結(jié)合治療痹病，更加能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高發(fā)展。

1 強(qiáng)直脾腎督脈位，脊痛靈方功效著

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)等，如不能及時(shí)治療可發(fā)生脊柱畸形，有較高的致殘率。此病在我國(guó)的發(fā)病率約0.3%[2]。吾師在強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)診治方面頗有心得，認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)“骨痹”“腰痹”“督脈痹”“大僂”等范疇。吾師在長(zhǎng)期臨床工作中，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)辨治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出本病臟腑病位以脾、腎、督脈為主，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，“脾腎虧虛，督滯筋痹”為關(guān)鍵病機(jī)，在疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中，脾腎失濡，機(jī)體正氣無(wú)法趕邪外出,邪氣久浸，進(jìn)而耗傷氣血；正氣逐漸耗傷之際，風(fēng)寒濕邪乘虛而入。正邪如此反復(fù)交爭(zhēng)，終致機(jī)體筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，腰背強(qiáng)直變形而活動(dòng)失靈。就中醫(yī)整體看待此病而言，前中期強(qiáng)直性脊柱炎患者并未出現(xiàn)明顯的脊柱關(guān)節(jié)變形彎曲，此時(shí)主要癥狀以炎性腰背痛為主，中醫(yī)可辨以痹證論治，而后期患者終因各種因素所致脊柱關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形彎曲，此時(shí)當(dāng)辨以大僂論治。強(qiáng)直性脊柱炎病程中由于個(gè)體體質(zhì)差異及生活環(huán)境等因素的影響，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部寒熱、痰濕、瘀血等新的病理因素形成，因而病機(jī)表現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜。吾師結(jié)合疾病發(fā)生發(fā)展的緩急特點(diǎn)，將AS分為急性活動(dòng)期和臨床緩解期。在急性活動(dòng)期，主要是由于各種邪氣夾雜，引動(dòng)濕邪侵犯關(guān)節(jié)為主，治法多采用祛邪之法，臨證常予利濕通絡(luò)除痹之劑。而在臨床緩解期，主要以調(diào)本為主，同時(shí)針對(duì)不同標(biāo)癥對(duì)癥處理。通過(guò)后天調(diào)攝，以補(bǔ)先天不足，防范外邪入侵，終可避免病情加重。根據(jù)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加之翻閱前人文獻(xiàn)，吾師辨治強(qiáng)直性脊柱炎分為以下五個(gè)證型，即腎虛濕熱證，脾虛濕滯證，肝腎虧虛證，風(fēng)寒阻絡(luò)證，痰瘀痹阻證。其中腎虛濕熱最為常見(jiàn)，此型多見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)展中期，病情呈慢性活動(dòng)性。臨床多表現(xiàn)為腰背、髖關(guān)節(jié)酸痛，夜間加重，晨起僵硬感，脊柱強(qiáng)直變形。五心煩熱，口苦，小便黃，大便或干或溏。舌偏紅，或舌暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈多沉弦細(xì)數(shù)。吾師認(rèn)為此時(shí)中藥干預(yù)療效最佳，治法以補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕為主，方用自擬脊痛靈湯加減。該方由杜仲、續(xù)斷、桑寄生、醋延胡索、川芎、牛膝、白術(shù)、忍冬藤、仙鶴草、伸筋草、羌活、葛根、白芷、細(xì)辛組成。方中杜仲、續(xù)斷，同主腰膝痛，二藥相須為用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝之功，為君藥。桑寄生、醋延胡索、川芎，三者同用，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，祛風(fēng)除濕，行氣活血止痛，是以為臣。牛膝補(bǔ)肝腎，通督脈，引浮越之火下行，使氣血調(diào)和，濡利腰膝關(guān)節(jié)。忍冬藤化風(fēng)熱，通經(jīng)絡(luò)，亦治肢節(jié)疼痛；白術(shù)性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，為資后天之要藥，發(fā)揮健脾燥濕之功；仙鶴草在現(xiàn)代藥理研究表明，有鎮(zhèn)痛抗炎的藥理作用[3]；伸筋草味清香微苦，其具舒筋通脈，通利關(guān)節(jié)之功效，五藥合用，是為佐助。羌活、葛根、白芷、細(xì)辛，諸藥合用，祛風(fēng)除痹止痛，四者又同為引經(jīng)藥，仿九味羌活湯中引經(jīng)作用之意，共同為使藥。以上方藥，均不離中醫(yī)辨治原則，組方細(xì)致審慎，臨床用之，療效顯著，反饋尚佳。

如曾治一青中年患者，林某某，男，29歲，福建籍，2020年11月13日就診，正值立冬。自訴2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸痛，夜間明顯，翻身困難，晨起活動(dòng)后可見(jiàn)緩解，伴有晨起僵硬感，右下肢疼痛，行走輕微受限，外院查“HLA-B27：陽(yáng)性；骶髂關(guān)節(jié)CT平掃：骶髂關(guān)節(jié)炎癥性改變”。確診為強(qiáng)直性脊柱炎，予口服柳氮磺嘧啶及抗炎止痛藥物后，上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)，近一年癥狀反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步控制病情發(fā)作頻次，遂就診我院尋求中醫(yī)之法，辰下：腰骶部酸痛，右膝、髖關(guān)節(jié)疼痛，納尚可，夜寐差，小便黃，大便溏。舌紅，苔黃膩，脈沉弦細(xì)數(shù)。查體：心肺無(wú)特殊，右髖、右膝關(guān)節(jié)疼痛拒按，觸之稍熱，屈伸不利，彎腰困難，枕墻距為零，Schober試驗(yàn)（+），壓髖試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查:人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27（+），血沉40mm/h，“抗CCP”提示（-），類(lèi)風(fēng)濕因子提示（-）。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹病，辨為腎虛濕熱證，方擬脊痛靈湯加減，處方：杜仲30g，續(xù)斷15g，桑寄生12g，川芎9g，牛膝12g，白術(shù)20g，忍冬藤18g，仙鶴草30g，伸筋草30g，葛根30g，細(xì)辛3g，酸棗仁9g，茯苓15g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診，患者訴服藥后腰骶部酸痛及右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，夜寐改善，雙眼干澀，小便量少，舌紅苔薄黃，脈沉弦?；颊哐静克嵬醇坝覀?cè)髖、膝關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，夜寐改善緩解，故去仙鶴草，酸棗仁、茯苓。雙眼干澀，小便量少，予上方基礎(chǔ)加枸杞子15g，車(chē)前草15g滋補(bǔ)肝腎，通利小便。此后宗上方據(jù)癥稍事加減，共服30余劑，復(fù)查血沉（-），多次隨訪(fǎng)患者，腰骶部及膝、髖關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作。

按：患者長(zhǎng)期勞累，所致腎臟本虛。病位在腎，腰為腎之府，故見(jiàn)腰骶部酸痛。觀其舌脈未見(jiàn)瘀、表象，故予脊痛靈湯去延胡索之活血化瘀止痛、白芷祛風(fēng)散寒除濕。夜間疼痛所致夜寐欠佳，予加用酸棗仁、茯苓，合酸棗仁湯之意，酸棗仁養(yǎng)心除煩，茯苓淡滲利濕，養(yǎng)心安神。二診考慮雙眼干澀及小便量少，遂予枸杞子滋補(bǔ)肝腎，車(chē)前草移熱出于下口，起分消走泄之效。后繼守前方以調(diào)理善后。強(qiáng)直性脊柱炎基本病機(jī)為脾腎虧虛，督滯筋痹，病因涉及到素體虧虛，外感邪氣，瘀血阻絡(luò)三個(gè)方面，吾師臨證用藥隨其不同加減，祛邪扶正之間彈筋估兩，廣泛應(yīng)用，取得較好療效。

2 濕熱夾瘀痛風(fēng)苦，蠲痹通絡(luò)痛寧著

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多是由于尿酸鹽晶體沉積關(guān)節(jié)所致，跟機(jī)體嘌呤代謝紊亂相關(guān)，屬于風(fēng)濕病范疇，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作目前尚無(wú)根治方法，臨床治療多以緩解疼痛為主[4]。中醫(yī)藥在防治本病早期損害及延緩其進(jìn)展方面具有一定優(yōu)勢(shì)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”范疇，其發(fā)病之關(guān)鍵病理因素多為“濕、熱、瘀”[5]。痛風(fēng)發(fā)病多因恣食肥甘厚味，釀生痰濕，濕邪重濁黏滯，郁久不行而化熱，濕熱搏結(jié)氣血，導(dǎo)致氣血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛；濁邪留滯日久，痰瘀膠結(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬腫脹變形。吾師經(jīng)長(zhǎng)期臨床診療發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者中醫(yī)多辯證為濕熱夾瘀型。吾師認(rèn)為濕熱之邪為痛風(fēng)的基本病理產(chǎn)物，且痛風(fēng)發(fā)作夜半居多，夜者人臥血?dú)w于肝，陽(yáng)氣虛弱，血行緩慢，病邪除濕熱之外，常夾有瘀血。方從法出，法隨證立，吾師從濕、熱、瘀立論，以清熱利濕、活血蠲痹通絡(luò)為治法，在四妙散為基礎(chǔ)上獨(dú)創(chuàng)了痛寧方。吾師經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)痛寧方不僅能明顯改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，還可以抑制關(guān)節(jié)炎癥，臨床應(yīng)用中副作用較少，收獲痛風(fēng)患者一致好評(píng)。該方由蒼術(shù)，黃柏，川牛膝，薏苡仁，粉萆薢，馬勃，姜黃，丹參，甘草組成。方中蒼術(shù)健脾燥濕；黃柏氣寒，味苦，無(wú)毒，其性沉降，入下焦而清利濕熱；川牛膝利水通淋以祛濕熱，逐瘀通經(jīng)以通利關(guān)節(jié)，并可引藥下行；薏苡仁利水滲濕，解毒除痹；四者共為君藥。粉萆薢味苦，性平，利濕去濁，通絡(luò)止痛；馬勃活血通絡(luò)，消散血郁而止痛；二者用之為臣藥。姜黃辛行苦泄，通行氣血而通絡(luò)止痛；丹參活血涼血止痛，共同為佐藥。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，用為佐使之功。諸藥合用，共奏清熱利濕，活血蠲痹通絡(luò)之效。靈活運(yùn)用本方，臨證加減可應(yīng)手取效。

如曾治一患者，鄭某某，男，26歲，福建籍，2021年7月30日就診，正值大暑，既往無(wú)其他疾病史。患者主訴反復(fù)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛3年余，再發(fā)4天，3年前首次發(fā)作時(shí)表現(xiàn)右足跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，當(dāng)時(shí)就醫(yī)后診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予口服止痛藥處理后疼痛緩解。后反復(fù)發(fā)作，4天前夜間再次發(fā)作，痛醒后難以復(fù)睡，晨起右足多關(guān)節(jié)紅腫，右足背腫脹，難以下地行走，遂在家人陪同下來(lái)診，自訴平素飲食不節(jié)，喜食海鮮及飲酒，來(lái)我院門(mén)診檢查尿酸提示：520.7μmol/L。來(lái)診時(shí)輪椅推入，右足不敢觸地行走，注意到患者體型肥胖，發(fā)作次數(shù)較頻。辰下：右足第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，納尚可，夜寐差，小便正常，大便稍溏。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：心肺無(wú)特殊,右足第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛拒按,皮溫稍高，右足背腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：我院門(mén)診查腎功能2：尿酸提示：520.7μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹?。ㄍ达L(fēng)），辨為濕熱夾瘀證，方擬痛寧方加減，處方：蒼術(shù)10g，黃柏6g，川牛膝15g，薏苡仁15g，萆薢15g，馬勃6g，姜黃10g，丹參10g，藿香9g，佩蘭6g，甘草3g。上方3劑，水煎服，早晚分服。一周后二診來(lái)診時(shí)已不需輪椅而行，活動(dòng)自如，右足第一跖趾關(guān)節(jié)未再紅腫疼痛。納尚可，夜寐可，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。改予自擬代茶方控制尿酸，處方：烏梅3g，黃芪9g，山楂6g，白術(shù)9g，麥冬6g，陳皮3g，五味子3g。15劑，代茶飲用，兩日一劑。同時(shí)囑患者注意低嘌呤飲食及控制體重，一月后復(fù)查尿酸提示：367.2μmol/L。后多次隨訪(fǎng)患者未再發(fā)作。

按：患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，好飲酒，海鮮之味不絕于口，濕濁之邪礙于脾胃，脾胃納運(yùn)失調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)脈失和，久之而致濁瘀阻塞，發(fā)為此病?？v觀本案，觀其舌脈、體征，乃濕熱蘊(yùn)結(jié)、濁瘀阻塞之象，故選用自擬痛寧方加味藿香、佩蘭以加強(qiáng)芳香健脾，化濕去濁之功。二診時(shí)患者急性疼痛期已然度過(guò)，擬代茶方則奏固本和中，酸甘養(yǎng)陰之效。一月后三診時(shí)患者上述癥狀未再出現(xiàn)，同時(shí)復(fù)查尿酸指標(biāo)較前顯著下降。祥觀本案，秉持標(biāo)本同治，同時(shí)囑患者控制體重，避免不節(jié)飲食，戒酒等，以防痛風(fēng)再發(fā)，把握整體，無(wú)不兼顧。

3 風(fēng)寒濕痹類(lèi)風(fēng)關(guān)，仙活除痹效力彰

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病，多表現(xiàn)為慢性滑膜炎、軟骨破壞等癥狀[6]。目前西醫(yī)治療多以非甾體類(lèi)抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥以及早期生物制劑為主[7]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，又稱(chēng)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等，焦樹(shù)德教授首次提出并確立了“尪痹”病名[8]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病病因比較復(fù)雜，正氣虧虛是發(fā)病的本質(zhì)，外因多為風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲[9]。吾師認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，診治此病莫忘扶正之法，且在長(zhǎng)期診治時(shí)發(fā)現(xiàn)此病發(fā)病多在春冬及長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)。《素問(wèn)·痹論》中提到：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；……諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。一系列經(jīng)典理論闡述了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)外因相合而為痹病的觀點(diǎn)，同時(shí)肝腎脾所對(duì)應(yīng)的時(shí)節(jié)剛好也進(jìn)一步印證了此病發(fā)病時(shí)間上的特點(diǎn)。吾師認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要病位在肝脾腎，病機(jī)以正氣虧虛，肝脾腎不足為主，其發(fā)病前期多以機(jī)體衛(wèi)外不固，邪氣侵襲為主，久病正氣虧虛，風(fēng)寒濕熱之邪入里，痰瘀之邪內(nèi)生，進(jìn)一步耗傷氣血，致經(jīng)脈關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)。在早中期發(fā)病時(shí)，往往多以風(fēng)寒濕痹證為主，臨床表現(xiàn)多為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，寒時(shí)痛甚，痛處固定，腫脹關(guān)節(jié)皮色不紅，舌淡紅苔厚白，脈弦緊。治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒止痛為主，自擬仙活除痹湯加減，在傳統(tǒng)方羌活勝濕湯基礎(chǔ)上加減施治，臨證取得良好的療效。該方由羌活，獨(dú)活，威靈仙，仙鶴草，仙茅，川芎，醋延胡索，秦艽，僵蠶，透骨草，甘草組成。方中羌活、獨(dú)活合用祛風(fēng)濕止痛，通利關(guān)節(jié)共為君藥，所祛風(fēng)濕羌活攻上為先，獨(dú)活攻下為主，上下合之，能散通體風(fēng)濕，合奏利關(guān)節(jié)而止痹痛之效。威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛；仙鶴草健脾涼血，仙茅味辛，性溫，散寒堅(jiān)骨，祛風(fēng)除痹；三者合用共為臣藥。川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛，醋延胡索祛風(fēng)除濕，行氣活血止痛；秦艽祛風(fēng)除濕通絡(luò)，解肢節(jié)煩痛，僵蠶通經(jīng)活絡(luò)，驅(qū)風(fēng)開(kāi)痹，透骨草味辛，性溫，散風(fēng)濕，活血通絡(luò)，主治骨痹疼痛，五者共同為佐藥。甘草調(diào)和以上藥物，用為佐使之功。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕止痹痛之效?？v觀全方，祛風(fēng)濕不留寇，溫經(jīng)絡(luò)而不燥，止痹痛不失和，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹之證，恰如其分。

如曾治一患者，關(guān)某某，女，47 歲，2021年11月26 日就診，正值小雪。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛3年余，加重半月。患者2018年9月開(kāi)始出現(xiàn)雙手近端掌指、指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵大于1小時(shí)，當(dāng)時(shí)就診我院門(mén)診查類(lèi)風(fēng)濕因子（+），抗CCP（+），明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，隨后長(zhǎng)期口服“甲氨蝶呤，羥氯喹，塞來(lái)昔布”控制病情，隨后關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，癥狀加重遂來(lái)就診。入院查體：心肺查體無(wú)特殊，雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。輔助檢查：風(fēng)濕病相關(guān)檢測(cè)：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）：223.1IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：陽(yáng)性（+），紅細(xì)胞沉降率（ESR）：42mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）：32mg/L；急診生化2：白蛋白：35.4 g/L，余正常。體液免疫提示：免疫球蛋白G：17.56g/L，補(bǔ)體C3：0.71G/L，補(bǔ)體C4：0.08G/L；抗核抗體（ANA）+ds-DNA抗體提示：ANA1：100陽(yáng)性。DR手關(guān)節(jié)正側(cè)位平片提示：未見(jiàn)明顯異常。辰下：雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，痛處固定，腫脹關(guān)節(jié)皮色不紅，頭懵不適，自覺(jué)脊背發(fā)緊感，舌淡紅苔厚白，脈弦緊。飲食一般，夜寐較差，小便清長(zhǎng)，大便正常。結(jié)合既往病史，體征和輔助檢查，患者類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確。西醫(yī)給予抗炎止痛及調(diào)節(jié)免疫處理。中醫(yī)診斷：痹病，辯為風(fēng)寒濕痹證。治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒止痛為主。處方：羌活12g，獨(dú)活12g，威靈仙18g，仙鶴草30g，仙茅9g，川芎9g，醋延胡索18g，秦艽9g，僵蠶9g，透骨草30g，甘草6g，上方7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。一周后二診，患者自覺(jué)關(guān)節(jié)腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，惡風(fēng)怕冷癥狀改善。續(xù)服1周后，癥狀基本好轉(zhuǎn)，復(fù)查風(fēng)濕病相關(guān)檢測(cè)及紅細(xì)胞沉降率提示：RF：131.6IU/mL，CRP：8.9 mg/L，ESR：16mm/h，后定期隨訪(fǎng)，患者病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作頻次明顯下降。

按：此案患者中醫(yī)診為痹病，屬風(fēng)寒濕痹證中的痛痹，因其久病素體虛弱，衛(wèi)外失闔，腠理不固，風(fēng)寒濕邪侵入，留滯機(jī)體薄弱關(guān)節(jié)處，致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，肢體筋脈拘急失養(yǎng)，不榮不通，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛?；颊唛L(zhǎng)期反復(fù)遭受此病折磨，且正值更年期，所述頭懵、脊背發(fā)緊感癥狀均現(xiàn)焦慮狀態(tài)，遣方仙活除痹湯，仿羌活勝濕湯中祛風(fēng)除濕，內(nèi)外合治之意，配合醋延胡索活血行氣止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，延胡索醋制后具有增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎、活血化瘀的功效[10]，并且相關(guān)研究表明延胡索有抗焦慮作用[11]。仙鶴草鎮(zhèn)痛抗炎[3]。吾師對(duì)本案辨證用方，辨病用藥，二者相合，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，使得療效全開(kāi)。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者所處閩越之地，氣候溫暖濕潤(rùn)，當(dāng)?shù)鼐用裣彩澈ｕr，外感濕熱，內(nèi)生痰濕，久蘊(yùn)化熱，因此多數(shù)痹病可辨有濕熱之證。故處方用藥有明顯地域性，也正體現(xiàn)因地制宜之特色。清代名醫(yī)吳瑭云：“進(jìn)與病謀，退與心謀?！蔽釒熢\治痹病認(rèn)為此病病機(jī)標(biāo)濕本虛為主，強(qiáng)直性脊柱炎多腎虛夾濕，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多陽(yáng)虛夾濕，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多肝脾腎虧虛夾濕，在跟師期間所獲甚多，每遇診治疑惑，吾師均反復(fù)參究，其組方用藥直指病機(jī)。因天時(shí)、地域、個(gè)體等因素差異之時(shí)，當(dāng)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，切勿墨守成規(guī)，坐失治病良機(jī)。