林佳瑩，嚴(yán)子興

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350001）

0 引言

胃痛最早見于《內(nèi)經(jīng)》一書，《靈樞 邪氣臟腑病行》提到：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛。上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！逼涑醪矫枋隽宋竿吹牟∫虿C、臨床表現(xiàn)等。到金元時期李東恒在其書《蘭室秘藏》中首先提出胃脘痛，將胃痛作為獨立的病癥。胃痛的病因大致可以分為外邪犯胃、飲食所傷、情志不暢和勞逸失調(diào)，或因藥物損傷，或素體脾虛，這些病因單獨或合并損傷于胃，引起胃氣郁滯，失于和降，不通則痛，使患者表現(xiàn)出上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證，其基本病機可以概括為不通則痛、不榮則痛。胃痛對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中消化系統(tǒng)的部分疾病，如消化性潰瘍、胃炎、反流性食管炎、胃癌、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、上腹痛綜合征等。對于胃痛的辨證，中醫(yī)主要是通過望聞問切四個手段收集患者舌脈、癥狀、體征等來辨別疾病的寒熱、虛實、氣滯、血瘀，并確定證型。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的輔助檢查應(yīng)用于臨床診斷中，本文章欲在了解中醫(yī)胃痛的辨證思路病并探討是否能將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段應(yīng)用到中醫(yī)辨證中，以此來豐富中醫(yī)辨證論治方法，增加中醫(yī)辨證的客觀度，使大眾更容易理解中醫(yī)辨證思路。

1 中醫(yī)辨證

1.1 胃痛的辨證思路

根據(jù)《2017年胃脘痛中醫(yī)診療專家共識意見》[1]將胃脘痛分為 寒邪客胃、飲食傷胃、肝胃不和、脾胃濕熱、寒熱錯雜、瘀血阻胃、胃陰虧虛、脾胃虛弱證。劉高陽等人[2]從疼痛的性質(zhì)特點探討胃痛的辨證分型,寒邪客胃表現(xiàn)為突然劇烈痛疼，得溫后疼痛有所緩解。飲食傷胃表現(xiàn)為食后腹部脹滿拒按、嘔吐或便后痛減。肝氣犯胃則表現(xiàn)出胃脘部脹痛、痛及兩脅，每因情志問題發(fā)作或加重。濕熱中阻為胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱。胃陰不足見隱隱灼痛，胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，證屬脾胃虛寒。國醫(yī)大師張學(xué)文教授[3]認為郁怒傷肝而致肝胃不和、脾胃虛弱而致陰陽兩虛、久痛入絡(luò)而致血瘀痰滯、寒熱錯雜而致升降失常和毒瘀交結(jié)而致濕熱熏蒸為胃痛的主要病因病機。辨胃痛要從辨部位，辨氣血，辨寒痛、熱痛及寒熱錯雜痛和辨虛實及兼夾等方面入手。對于單純的胃痛，張教授認為只要辨清四虛（氣虛、陽虛、陰虛、陰陽兩虛）和六郁（氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁），胃痛之證就可迎刃而解。河南省名中醫(yī)郭淑云[4]認為胃痛的血瘀還可進一步辨別有形之瘀和無形之瘀，有形之瘀為中醫(yī)學(xué)中傳統(tǒng)的血瘀證，疼痛特點表現(xiàn)為刺痛，疼痛固定，有形有證，而無形之瘀則癥狀更為輕，變現(xiàn)為血液遲緩，流速減慢，但是具體無法看到其臨床表現(xiàn)，二者之間存在一定的量變轉(zhuǎn)化關(guān)系。臨床中面對胃痛通常先辨虛實，發(fā)病時間長，胃痛處喜按，空腹饑餓時疼痛，脈象較為虛弱時即可辨證為虛癥。發(fā)病快速，胃痛拒按，食后痛劇，脈象洪數(shù)為實，虛證則可再分陰虛、陽虛，實證分實寒、虛寒。最后辨別病邪在氣分還是血分，疾病初起階段通常在氣分，久病慢慢入血。氣滯證多以脹痛為主，疼痛沒有固定之處，常常因為情志變化發(fā)病，而血瘀證則表現(xiàn)為疼痛部位固定，以刺痛為主，夜間疼痛加重。將以上思路進行整理分析即可判斷患者實際證型。

福建省名老中醫(yī)唐江山主任對于胃痛病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，唐老精于辯證，善于用藥，臨床治療效果顯著。唐老認為胃痛的病因眾多，但以情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃最為多見，葉天士也曾提到“肝為起病之源，胃為傳病之所”，說明肝在胃病中起著一個至關(guān)重要的作用，胃脘痛的基本病機也可以理解為肝胃氣機失調(diào)。對于胃痛的辨證，唐老認為應(yīng)當(dāng)先辨緩急再辨寒熱、虛實、氣血，急性胃脘痛為外邪所致[5]，病程較短，痛勢劇烈，可出現(xiàn)刀割樣痛、撕裂樣疼痛等，通常為急迫爆痛，病情較急，通常需要緊急處理，以免危及生命。慢性胃痛通常由于自身臟腑失調(diào)引起，病程較長，反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，時輕時重，通常痛感都不太明顯，表現(xiàn)為隱隱作痛，不過如果慢性胃痛出現(xiàn)嘔血、便黑等則歸為急癥范疇。寒熱辯證大致同前，不過唐老提及寒熱辨別中又有虛實之分，還應(yīng)該注意寒熱錯雜、虛實錯雜等情況，更甚著寒熱錯雜中蘊虛納實、虛實夾雜種蘊寒釀熱的情況，面對這些比較復(fù)雜的癥候時就更需要我們提高警惕抓到主證兼顧次證，只有辨證準(zhǔn)確才能一矢中的，藥到病除。

1.2 小兒胃痛辨證思路

小兒胃痛為兒科常見病，小兒脾胃虛弱，稍食不慎則可引起胃脘不適，小兒又缺乏表達能力，更是為小兒胃痛辨證帶來不便。濟南市中醫(yī)醫(yī)院的宋春霞[6]認為小兒胃痛的辨證應(yīng)從食滯氣壅、濕熱中阻、陽虛氣滯、陰虛胃燥、肝氣犯胃幾個證型考慮。患兒病程較短，有明顯的傷食史，胃痛時伴有嘔吐乳汁、未消化的食物，噯氣吞酸，可辨證為食滯氣質(zhì)證，治療上予以健胃消食。如果患兒自訴胃痛時有燒灼感，夜臥不安，時常啼哭，磨牙，不愛飲食、飲水減少，此時可考慮濕熱中阻證，濕熱礙胃使患兒不欲飲食，熱濕熱上蒸使患兒雖有熱象卻不欲飲水。陽虛氣滯的患兒稍食寒涼食物則胃痛，飲熱水后則緩解，同時陽虛的患兒還可見四肢不溫、面色無化、怕冷，衣著喜暖，喜靜不好動。陰虛胃燥主證可見胃隱痛，空腹疼痛明顯，患兒大便干結(jié)，甚至成羊屎狀。肝氣反胃小兒多嬌生慣養(yǎng)，主證見胃脘脹痛，吐酸水等。

2 西醫(yī)辨證

2.1 胃鏡

胃鏡是消化科最為重要的檢查手段，學(xué)會胃鏡也成為了一名消化科醫(yī)生必須掌握的技能，許多疾病如潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等都將胃鏡診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡可以直觀觀察胃粘膜的狀況，因此曹銀爐[7]認為胃鏡是望診的延伸，依據(jù)胃鏡所見可進行臨床分型，如脾胃虛弱則可見黏膜變薄、蒼白、胃壁蠕動減弱等表現(xiàn)。肝胃不和證患者[8]在胃鏡下表現(xiàn)為點狀、片狀、條狀充血水腫紅斑，胃陰不足證的患者有部分表現(xiàn)為胃黏膜萎縮，多見于胃竇部，可見胃竇粘膜紅白相間，以白相為主 ，一半以上的脾胃虛寒證患者可見胃潰瘍或者十二指腸潰瘍，虛實夾雜證則可部分見進展期胃癌。張文玲[9]研究發(fā)現(xiàn)濕熱中阻證的胃鏡像主要表現(xiàn)為紅白相間，以紅為主，以充血為主；脾胃虛寒證主要表現(xiàn)為紅白相間，以白為主，主要表現(xiàn)為水腫；肝氣犯胃證則四種胃鏡像都出現(xiàn)的較多。正如中醫(yī)認為紅主熱、戴陽；白主寒、虛。至于肝氣犯胃證初期因脾胃虛弱，胃失于榮養(yǎng)，多表現(xiàn)為紅白相間，以白為主，主要表現(xiàn)為水腫；若氣郁化熱，則紅相占優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為充血，也是與中醫(yī)理論相符合的。且有研究發(fā)現(xiàn)胃鏡表現(xiàn)與患者的舌象也有著密切聯(lián)系[10]，舌紅苔黃胃熱的患者胃黏膜多見水腫、發(fā)紅、糜爛，消化性潰瘍厚白苔，周圍粘膜水腫的患者多見黃膩苔、白膩苔。胃內(nèi)粘液湖液體較多的患者多見白膩苔，此皆為中醫(yī)“舌為脾胃之外候 ，苔為胃氣所蒸化”理論之佐證。胃鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證型或多或少存在著一定的關(guān)聯(lián)，不過目前為止的研究都無法將中醫(yī)證型與胃鏡表現(xiàn)很好的吻合，仍然需要更多的研究來證實兩者的相關(guān)性。

2.2 消化道X線征象

消化道X線征象同樣可以應(yīng)用在中醫(yī)辯證中，為中醫(yī)辯證提供客觀指標(biāo)。余朝駿等人對160例患者進行了X線鋇餐檢查[11]，發(fā)現(xiàn)氣滯證患者多見胃張力下降，胃排空減慢、長型胃、低位胃，胃氣以通降為用，胃氣阻滯，通降功能失常，腐熟食物的功能下降，就會引起食物的胃內(nèi)堆積，所以在影像學(xué)上可見胃排空減弱，胃張力下降，胃腸功能低下。郁熱證以胃分泌增加、器質(zhì)性疾病為主，胃熱熾盛、腐熟功能亢進，出現(xiàn)胃脘嘈雜、消谷善饑，胃中熱盛氣血絡(luò)脈壅滯，可見胃中燒灼痛，肝火亢盛，陽氣升騰而上，則可見口苦、吐酸，這些癥狀與消化性潰瘍、胃腸炎癥類似，炎癥刺激胃體進而引起分泌增加，胃酸燒灼胃黏膜引起患者感胃部燒灼痛，甚至可能引起胃酸反流至食管引起反酸、胸骨后燒灼痛。虛寒證則可見胃腸動力減弱，胃陽不足，胃的溫煦、推動功能減弱，出現(xiàn)胃脘脹痛、食欲減退、嘔逆等癥狀，脾胃虛寒，則中陽不足，小腸的受盛化物、泌別清濁也相應(yīng)受影響，表現(xiàn)出胃腸動力減弱。

2.3 生化指標(biāo)

胃腸道通過分泌大量胃腸激素參與調(diào)控胃腸功能，同樣通過檢測胃腸指標(biāo)也能在一定程度了解胃腸道的功能，隨著胃腸生化指標(biāo)的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)辨證與生化指標(biāo)之間的相關(guān)性成為研究熱點。臨床常用的生化指標(biāo)包括胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素、胃動素、生長抑素等。張鳳強[12]將61名慢性萎縮性胃炎的患者進行胃痛中醫(yī)辨證，并進行相應(yīng)的生化指標(biāo)檢測，結(jié)果顯示脾胃虛弱、胃絡(luò)瘀阻、胃陰不足證的患者胃蛋白酶原Ⅰ的含量較其他證型低，濕熱濁毒證、濕熱中阻證的患者胃蛋白酶原Ⅱ的含量有所升高。丁元廷等[13]將202例胃痛患者按五種中醫(yī)證型進行分類并且設(shè)置對照組，檢測患者的胃動素、胃泌素、生長抑素、血管活性腸肽的含量水平，研究表明脾胃濕熱證的患者胃腸激素指標(biāo)明顯高于其他組。在中醫(yī)辨證與胃腸激素關(guān)系的研究中，大多結(jié)果表明肝胃不和證和脾胃濕熱證的含量都明顯高于其他證型，虛證如脾胃虛弱證和胃陰不足證的胃腸激素含量水平比較低[14]。

2.4 紅外熱成像

將紅外熱成像應(yīng)用到疾病的診斷中已成為近幾年研究的熱點，紅外熱成像是根據(jù)人體生理、病理狀態(tài)下的體表溫度的局部改變做出診斷，其具有無創(chuàng)、便捷等特點。許艷巧[15]將130例胃痛患者通過辨證分為八組，并對他們脘腹、背部、手部、面部的中醫(yī)腧穴進行紅外線熱成像，研究發(fā)現(xiàn)寒邪客胃、脾胃虛寒組脾俞、胃腧、中脘穴位溫度均比健康組低。濕熱蘊胃、胃陰虧虛組患者的以上穴位均比健康組患者要高。說明通過紅外線熱成像技術(shù)辨別胃痛的寒熱日后有可能可以在臨床中得到普及，但仍需更多病例研究證實其準(zhǔn)確性。

3 結(jié)語

中醫(yī)的四診合參與辨證論治一直都是中醫(yī)的精華與殺手锏，同時也是中醫(yī)學(xué)不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，中醫(yī)的辯證更具整體觀念、也更加注重疾病本質(zhì)，不過中醫(yī)學(xué)的診斷更加依靠于醫(yī)者的臨床經(jīng)驗與能力，臨床新手常常會出現(xiàn)辨證不準(zhǔn)確、抓不住病變核心的問題，而西醫(yī)學(xué)的診斷方法可以依靠外部的儀器、手段去輔助診斷，人為誤差相對減低，使很多能力不足、經(jīng)驗缺乏的新手也能快速上手診斷一些常見病、多發(fā)病，所以西醫(yī)學(xué)的輔助手段應(yīng)用到中醫(yī)辯證來，實際上也逐漸成為一種趨勢，以中醫(yī)辨證為本，西醫(yī)檢測手段為輔，無異于錦上添花，也帶給新學(xué)者一定的便利，同時將西醫(yī)的客觀指標(biāo)應(yīng)用于中醫(yī)辨證中，也可以增加大眾對中醫(yī)的接受度，利于中醫(yī)的現(xiàn)代發(fā)展，當(dāng)然說到底還是應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)辨證方法作為核心，不可本末倒置，憑借一些檢查指標(biāo)就輕易做出診斷。目前的研究都可以部分證明胃痛的證型與這些檢查指標(biāo)存在著一定的關(guān)聯(lián)性，但是證據(jù)仍不夠客觀、具體，需要更多的研究來證實兩者的相關(guān)性，為胃痛的中西醫(yī)辨證提供理論依據(jù)。