符竣杰 楊雪卿 李 超 車方遠(yuǎn) 郭靜音

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 北京 101300

崔德成主任醫(yī)師，系第六、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第三屆首都國(guó)醫(yī)名師，從事中醫(yī)臨床診療工作逾五十載，善于辨病辨證相結(jié)合論治心力衰竭、冠心病等心血管疾病，臨床取得了良好的療效。本研究利用古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)崔德成主任醫(yī)師治療慢性心力衰竭（CHF）的處方用藥進(jìn)行分析，探索總結(jié)其治療CHF的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源：收集整理崔德成主任醫(yī)師自2014年1月至2020年12月于本院門(mén)診的病歷及處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]制定標(biāo)準(zhǔn)。射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HFrEF)：①有基礎(chǔ)心臟疾病史；②有典型心衰癥狀和（或）體征：呼吸困難、疲乏和液體潴留；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。射血分?jǐn)?shù)保留性心衰(HFpEF)：①有典型心衰癥狀和（或）體征：呼吸困難、疲乏和液體潴留；②LVEF≥45%，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左心室肥厚、左心房增大）和/或心臟舒張功能減低；③B型利鈉肽（BNP）＞35pg/mL或NT-proBNP＞125pg/mL。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述CHF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整可靠，包括基本信息、病史、癥狀、處方用藥、超聲心動(dòng)結(jié)果等；③臨床療效確切，復(fù)診顯示癥狀緩解和（或）理化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；納入其初診及二診、三診處方，若二診三診處方一致僅納入二診處方。并排除：病歷資料中患有其他系統(tǒng)重大疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及規(guī)范化處理：由2人將上述納入的病歷資料錄入到“古今醫(yī)案云平臺(tái)”(V2.4.3)中建立病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，再由1人進(jìn)行復(fù)核確保錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。參照《中華人民共和國(guó)藥典》[2]對(duì)上述病歷涉及的中藥進(jìn)行中藥名稱規(guī)范化，例如，“姜半夏”“法半夏”統(tǒng)一為“半夏”，“炒白術(shù)”“生白術(shù)”統(tǒng)一為“白術(shù)”等。

1.5 數(shù)據(jù)分析：利用“古今醫(yī)案云平臺(tái)”中的經(jīng)驗(yàn)挖掘分析模塊對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括用藥頻率、藥性藥味、用藥歸經(jīng)、聚類分析；使用SPSS Modeler18.0 Apriori算法對(duì)藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：共納入296例患者的病歷資料，涉及637張?zhí)幏剑?04味中藥。

2.2 中藥使用頻率：204味中藥使用頻率＞15%的共23味，按出現(xiàn)頻率由高到低排序，見(jiàn)表1。其中使用頻率前六位的中藥分別是甘草、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、干姜、川芎，出現(xiàn)頻率均＞60%。

表1 使用頻率＞15%的中藥

2.3 用藥四氣、五味分布情況：對(duì)使用的204味中藥四氣、五味進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，其中四氣分布頻次為溫4114（48.92%），平 2032（24.16%），寒 1575（18.72%），熱 557（6.62%），涼 132（1.57%）；五味分布頻次為甘 4291（36.00%），辛 3936（33.02%），苦 2533（21.25%），酸 931（7.81%），咸228（1.91%）。四氣中以溫為主；五味中以甘、辛為主。

2.4 用藥歸經(jīng)分布：對(duì)使用的204味中藥歸經(jīng)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，用藥歸經(jīng)使用頻次由高到低排序前6條為：脾經(jīng)＞心經(jīng)＞肝經(jīng)＞肺經(jīng)＞胃經(jīng)＞腎經(jīng)。見(jiàn)圖1。

圖1 用藥歸經(jīng)分布

2.5 關(guān)聯(lián)分析：使用SPSS Modeler18.0對(duì)204味藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥50%，置信度≥90%，共得到23對(duì)高頻藥物組合，數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 核心藥對(duì)關(guān)聯(lián)分析

2.6 聚類分析：對(duì)前23味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，共得出6組核心藥物：①龍骨、牡蠣；②枳實(shí)、山楂；③砂仁、檀香、丹參；④陳皮、蒺藜；⑤當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、干姜、甘草、黨參、山茱萸、紫蘇梗；⑥桂枝、地黃、附子。將聚類分析篩選出的核心藥物組對(duì)崔老進(jìn)行針對(duì)性訪談，剔除噪音數(shù)據(jù)后，最終總結(jié)出崔老治療CHF穩(wěn)定期核心經(jīng)驗(yàn)方：當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、干姜、甘草、黨參、山茱萸、紫蘇梗、枳實(shí)、山楂、陳皮、蒺藜。

3 討論

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括，本虛以氣虛為主，常兼陽(yáng)虛、陰虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁，其中以氣虛、血瘀最多見(jiàn)，其次為陽(yáng)虛、陰虛、水飲、痰濁[3]。崔老認(rèn)為心之氣陽(yáng)虛衰作為心衰加重的使動(dòng)因素，必定會(huì)在各證型之間共存，也貫穿了CHF的始終，而“陽(yáng)微陰弦”是心衰病機(jī)的高度概括[4]。心主血脈，心陽(yáng)不足則推動(dòng)功能失司，致心射血無(wú)力，而心陽(yáng)不振則不能溫煦血脈，脈中之水邪得而乘之，故陽(yáng)微為心衰其本；心氣虛行血無(wú)力，血運(yùn)不暢，而生瘀血，胸陽(yáng)不振蒸化失司，則生飲邪痰濁，故陰弦為心衰其標(biāo)。隨著瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物不斷積聚閉阻陽(yáng)氣，此長(zhǎng)彼消，心陽(yáng)進(jìn)一步損傷，形成惡性循環(huán)，致氣血衰敗而心力乏竭，治當(dāng)以益心氣、溫心陽(yáng)、行心血為法。

門(mén)診CHF患者多處于穩(wěn)定期及控制后緩解期，癥狀多以乏力氣短為主要表現(xiàn)，即便是處于急性加重期，喘憋、水腫等癥狀程度相對(duì)較輕，因此崔老用藥以扶正為主，以補(bǔ)求通，祛邪為輔。使用頻率較高的藥物囊括了小補(bǔ)脾湯、佛手散、丹參飲三個(gè)小方子。若脾胃虛弱則氣血化生乏源，心脈失于濡養(yǎng)，心衰之病積重難返，脾為心之子，故以小補(bǔ)脾湯補(bǔ)脾扶中令子盛無(wú)索于母，心臟方得安養(yǎng)，同時(shí)脾氣旺盛，則氣血生化有源，養(yǎng)心之血自能充盈，心陽(yáng)自旺。佛手散出自《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》，又稱“歸芎湯”，原主治產(chǎn)后血虛勞倦、多困少力，今崔老用之以治療CHF，蓋因CHF多見(jiàn)心血不足而伴血瘀，方中當(dāng)歸、川芎為血分之主藥，性溫而味甘辛，以溫能和血，甘能補(bǔ)血，辛能散血也，而諸血病愈矣。丹參飲出自《時(shí)方歌括》，功在活血行氣止痛，主治心胃諸痛。以上三方均體現(xiàn)了崔老針對(duì)心衰之“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)的溫心陽(yáng)、益心氣、行心血的基本治法。山茱萸作為高頻用藥在所有診次中出現(xiàn)率亦過(guò)半，該藥入足厥陰肝經(jīng)，而肝為心之母臟，故以山茱萸補(bǔ)肝而助心陽(yáng)。

從用藥的四氣、五味分析，崔老治療CHF使用溫性藥頻率最高，是由于本病病機(jī)以“陽(yáng)微”為本，從陽(yáng)論治是治療CHF之本的總則[5]，故以溫藥溫振陽(yáng)氣治病求本。五味中以甘、辛為主，甘辛同用旨在“化陽(yáng)”，辛甘味藥物合化反應(yīng)的核心包括辛甘發(fā)散和辛甘溫通，在CHF中應(yīng)用可溫陽(yáng)通脈，助陽(yáng)行氣，使氣陽(yáng)充沛消散內(nèi)生陰翳。歸經(jīng)方面，則以脾經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)為主，其中以脾經(jīng)為首，可見(jiàn)后天之本的脾臟對(duì)CHF患者的重要性，崔老直言治療病程較長(zhǎng)的心系疾病不能只針對(duì)本臟病而忽略脾胃功能，只有保全中焦，才更有利于抗邪。

聚類分析得出6組核心藥物：①龍骨、牡蠣作為常用藥對(duì)能潛鎮(zhèn)固澀、寧心安神，使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，陽(yáng)氣方能固攝。②枳實(shí)、山楂能化食積，散瘀血。③砂仁、檀香、丹參合為丹參飲，可活血行氣，宣痹止痛。④陳皮、蒺藜相配行氣化滯以祛心衰痰滯之標(biāo)。⑤當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、干姜、甘草、黨參、山茱萸、紫蘇梗，為小補(bǔ)脾湯合佛手散，可補(bǔ)脾扶中令心血生化有源同時(shí)行血消滯；山茱萸補(bǔ)肝而助心陽(yáng)；玄府關(guān)乎氣液之流通的調(diào)節(jié)，而玄府閉塞是心衰病機(jī)的重要環(huán)節(jié)[4]，紫蘇梗能宣行上下郁滯，啟玄府調(diào)三焦門(mén)戶之開(kāi)闔，通調(diào)水之上源。⑥桂枝、地黃、附子，桂枝甘溫助陽(yáng)，升發(fā)陽(yáng)氣，能溫通三焦之陽(yáng)，以助三焦氣化；附子大辛大熱破陰回陽(yáng)，為強(qiáng)心之主藥；地黃益陰，取陰中求陽(yáng)之意。