曲 龍，黃景新

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院 放射科，廣東 511457）

腦膠質(zhì)瘤屬于顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，在臨床中較為常見，具有易反復(fù)發(fā)作、邊界模糊等特征。由于大部分腦膠質(zhì)瘤是多發(fā)，極易累及周邊組織、器官等，引起腦組織缺氧、水腫等［1-2］。目前，臨床對(duì)于腦膠質(zhì)瘤主要采取手術(shù)、放化療等方式治療，不同級(jí)別的患者預(yù)后不同，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤病灶生長速度較快，浸潤性和侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后普遍較差［3］。腦膠質(zhì)瘤屬于生長相對(duì)緩慢的腫瘤疾病，患者均會(huì)伴隨不同程度的顱內(nèi)壓增高，因膠質(zhì)瘤的生物學(xué)行為不同，相對(duì)于其他緩慢生長的良性腫瘤，該腫瘤可切除治療，但是臨床預(yù)后一般。有研究表明，在治療前及早對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者分級(jí)作出準(zhǔn)確診斷，可指導(dǎo)臨床更有針對(duì)性地展開治療工作，對(duì)于降低死亡率具有一定的積極意義［4］。MRI（核磁共振）具有較高的分辨率，可以多序列、多參數(shù)、多方位成像，獲得清晰的神經(jīng)血管圖像，明確腦膠質(zhì)瘤的病灶位置、邊界、水腫程度等［5］。基于此，為探究腦膠質(zhì)瘤診斷中MRI平掃及強(qiáng)化特征，本文對(duì)本院2018年9月至2021年6月收治的68例腦膠質(zhì)瘤患者展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象來源于本院2018年9月至2021年6月收治的68例腦膠質(zhì)瘤患者 （醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批），男性30例、女性38例；年齡在27-72歲，平均（49.62±5.14）歲；病程在 4-20 個(gè)月，平均（12.62±2.84）個(gè)月；病灶直徑在1.2-2.3cm，平均（1.82±0.64）cm；BMI（體質(zhì)量指數(shù)）23-32kg/m2，平均（27.62±1.54）kg/m2。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理活檢穿刺診斷為“腦膠質(zhì)瘤”。②年齡＞18周歲，男、女不限。③未接受過手術(shù)、放化療等對(duì)癥治療。④溝通、視聽能力均正常。⑤家屬均已在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置入心臟起搏器、支架者。②哺乳期、妊娠期女性。③對(duì)本研究所用造影劑過敏者。④腎、肝功能衰竭者。⑤合并腦梗死等其他腦部疾病者。⑥存在既往腦部創(chuàng)傷史者。⑦合并心血管疾病者。⑧同期參與其他研究者。⑨合并狂躁癥、焦慮癥等疾病者。

1.2 方法

MRI檢查方法：采用3.0T超導(dǎo)MRI檢查儀（型號(hào)：西門子 VERIO 3.0T、西門子SKYRA 3.0T）檢查。協(xié)助患者采取仰臥位，放置頭部線圈 （型號(hào)：NV-16），從頭頂部掃描直至顱頂部，橫斷位FSE-T1WI、FSE-T2WI、FSE-T2WI Flair軸位掃描、矢狀位FSE-T2WI掃描，F(xiàn)SE-T2WI Flair，T1+增強(qiáng)， 彌散，MRA，MRS。 T1W：TE 是 8ms，TR 是 500ms，層間隔1mm，層厚 5mm，矩陣是 256×256，T2W、T2FLAIR：TE 是 95ms，TR 是 4500ms， 層厚 5.5mm；T1+C：TE是 2.59ms，TR 是 1700ms，層厚 1mm；DWI（擴(kuò)散加權(quán)成像）掃描以多次激發(fā)SE-EPI為主，TE是93ms，TR是 6000ms，b值 （擴(kuò)散敏感因子） 是 0、1000mm2。將所獲得的圖像傳輸至后臺(tái)工作站，自動(dòng)分析原始數(shù)據(jù)。

所有患者圖像均由一名主治醫(yī)生、一名高年資住院醫(yī)師以雙盲法閱片并作出診斷，對(duì)于存在異議的地方，再次討論或者邀請(qǐng)主任醫(yī)師參與討論，確定最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比低級(jí)別組、高級(jí)別組病灶周邊水腫程度、ADC值 （表觀彌散系數(shù)）、NAA/Cr（氫質(zhì)子波譜）、Cho/Cr（膽堿/肌酸）、Cho/NAA（膽堿/N-乙酰天門冬氨酸），以上測(cè)量數(shù)據(jù)最終記錄值是連續(xù)測(cè)量3次的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS26.0軟件檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料（ADC 值、NAA/Cr、Cho/Cr、Cho/NAA）同組組內(nèi)數(shù)據(jù)計(jì)算以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)為主，不同組間數(shù)據(jù)計(jì)算以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)為主，通過“±s”表示，計(jì)數(shù)資料（水腫程度）采用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，單元格期望頻數(shù)＜5，連續(xù)校正檢驗(yàn)，以“[n/（%）]”表示，P＜0.05 表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 腦膠質(zhì)瘤分級(jí)

68例患者經(jīng)MRI檢查：12例I級(jí)，占17.65%（12/68）；18 例 II級(jí)，占 26.47%（18/68）；21 例 III級(jí)，占 30.88%（21/68）；17 例 IV 級(jí)，占 25.00%（17/68）。

2.2 低級(jí)別組、高級(jí)別組病灶周邊水腫程度對(duì)比

低級(jí)別組無水腫率 （53.33%）、輕度水腫率（40.00%）高于高級(jí)別組（2.63%、34.21%），低級(jí)別組中度水腫率（6.67%）、重度水腫率（0）均低于高級(jí)別組（31.58%、31.58%），P＜0.05，見表 1。

表1 低級(jí)別組、高級(jí)別組病灶周邊水腫程度對(duì)比[n/（%）]

2.3 低級(jí)別組、高級(jí)別組ADC值對(duì)比

低級(jí)別組ADC值高于高級(jí)別組，P＜0.05，見表2。

表2 低級(jí)別組、高級(jí)別組ADC值對(duì)比（±s）

表2 低級(jí)別組、高級(jí)別組ADC值對(duì)比（±s）

組別 ADC 值（×10-3mm2/s）低級(jí)別組（n=30） 1521.92±328.62高級(jí)別組（n=38） 1026.62±131.11 t 8.487 P 0.000

2.4 低級(jí)別組、高級(jí)別組NAA/Cr、Cho/Cr、Cho/NAA對(duì)比

低級(jí)別組Cho/Cr、Cho/NAA均低于高級(jí)別組，低級(jí)別組NAA/Cr高于高級(jí)別組，P＜0.05，見表3。

表3 低級(jí)別組、高級(jí)別組NAA/Cr、Cho/Cr、Cho/NAA對(duì)比（±s）

表3 低級(jí)別組、高級(jí)別組NAA/Cr、Cho/Cr、Cho/NAA對(duì)比（±s）

組別 N A A/C r C h o/C r C h o/N A A低級(jí)別組（n=3 0） 1.2 5±0.3 2 1.5 2±0.1 6 1.8 2±0.2 5高級(jí)別組（n=3 8） 0.7 2±0.1 6 3.9 2±0.6 2 5.6 2±0.7 5 t 8.9 0 8 2 0.6 3 7 2 6.5 7 4 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.5 平掃及強(qiáng)化掃描特征

68例患者經(jīng)MRI檢查，15例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，占22.06%（15/68）。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于兒童，將近50%以上的患者病灶直徑大于7.5cm，瘤體內(nèi)部存在明顯出血、鈣化、囊變、壞死等，鈣化現(xiàn)象極為常見，在整個(gè)瘤體中均存在。MRI掃描，T2WI是高信號(hào)，T1WI是低信號(hào)，周圍水腫明顯，增強(qiáng)掃描后可見花環(huán)狀特征。17例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，占25.00%（17/68）。MRI掃描后，T2WI是高信號(hào)，T1WI是低信號(hào)，可見明顯囊變、鈣化灶，瘤體周圍存在輕中度水腫，增強(qiáng)掃描后可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或者線條狀強(qiáng)化。13例混合性膠質(zhì)瘤，占19.12%（13/68）。MRI掃描后，T2WI是高信號(hào)，T1WI是等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病灶無明顯強(qiáng)化。病灶周邊水腫明顯，增強(qiáng)處理后，實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，病變部位的囊性成分較多，囊壁光滑度良好。9例室管膜瘤，占13.24%（9/68）。MRI掃描后，T2WI是高信號(hào)，T1WI是低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化不明顯。瘤體無明顯水腫，增強(qiáng)掃描后可見不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。囊壁光滑、薄，可見明顯環(huán)狀強(qiáng)化。4例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，占5.88%（4/68）。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤多見于成年人，需要與腦膜瘤相鑒別，腦膜瘤與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤最大的區(qū)別在于腦膜瘤的邊緣光滑。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤MRI掃描可見T2WI以及T1WI是分葉狀等信號(hào)，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大明顯，增強(qiáng)掃描處理后，可見均勻性增強(qiáng)。

3 討論

現(xiàn)如今，臨床針對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者的治療手段主要涉及手術(shù)、放療化療以及中藥等。盡管治療方式多樣化，發(fā)病率與死亡率均較高，說明積極改善腦膠質(zhì)瘤患者的臨床預(yù)后與延長其生存時(shí)間是目前重點(diǎn)關(guān)注的問題。腦膠質(zhì)瘤是由于脊髓、大腦中膠質(zhì)細(xì)胞癌變所致，是先天家族遺傳以及后天接觸外界致癌因素所致［6］。腦膠質(zhì)瘤多發(fā)生于40歲以上的中老年人群，流行病學(xué)調(diào)查顯示，在全身腫瘤中腦膠質(zhì)瘤占到了5%［7］。腦膠質(zhì)瘤根據(jù)WHO（世界衛(wèi)生組織）惡性程度分為四種等級(jí)，其中I-II級(jí)是低級(jí)別腫瘤，III-IV級(jí)是高級(jí)別腫瘤［8］。低級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤惡性程度相對(duì)較低，病灶侵襲、浸潤程度較輕，經(jīng)過對(duì)癥治療，患者生存率較高［9］。但高級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤惡性程度較高，疾病進(jìn)展速度較快，尤其是IV級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者，即便是經(jīng)過手術(shù)結(jié)合放化療等對(duì)癥治療，生存期也不足16個(gè)月［10］。腦膠質(zhì)瘤的臨床癥狀與病灶影響的腦部功能以及腫瘤的占位效應(yīng)有關(guān)，大部分腦膠質(zhì)瘤患者均存在不同程度視物模糊、癲癇、頭痛等癥狀。當(dāng)病灶組織逐漸增大時(shí)，周圍神經(jīng)組織會(huì)受到侵犯，患者會(huì)出現(xiàn)言語功能失調(diào)、四肢無力、自理能力減退等，給社會(huì)、家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。隨著腦膠質(zhì)瘤患者惡性程度的加重，治療方式及患者預(yù)后均會(huì)受到影響。

臨床在手術(shù)治療前，應(yīng)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者病情作出準(zhǔn)確診斷。常規(guī)X線、CT等影像學(xué)技術(shù)難以對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者病情作出定性、定位診斷，診斷難度較大，準(zhǔn)確率較低，漏診率、誤診率均較高，存在一定的局限性。MRI與X線、CT等影像學(xué)技術(shù)比較，分辨率較高，不需要重建即可獲得多序列成像、三維斷面成像，在多種腫瘤中具有較高的診斷價(jià)值。但MRI也存在一定不足，例如價(jià)格昂貴，部分患者、家庭難以接受，這也是MRI并未在基層醫(yī)院推廣開來的原因之一。

本研究顯示，68例患者經(jīng)MRI檢查，15例為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，占22.06%。17例為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，占25.00%。13例為混合性膠質(zhì)瘤，占19.12%。9例為室管膜瘤，占13.24%。4例為脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，占5.88%。低級(jí)別組無水腫率（53.33%）、輕度水腫率（40.00%）高于高級(jí)別組（2.63%、34.21%），低級(jí)別組中度水腫率 （6.67%）、重度水腫率 （0）均低于高級(jí)別組（31.58%、31.58%），P＜0.05。 表明低級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤患者病灶周邊組織水腫較輕，以無水腫或者輕度水腫居多，而高級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤患者水腫程度較重，以中度水腫和重度水腫居多。另外，低級(jí)別組ADC值高于高級(jí)別組，P＜0.05。表明低級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤ADC值相對(duì)較高。分析如下：MRI診斷中ADC值的大小主要反映細(xì)胞外間隙的大小。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤由于病灶惡性程度較低，細(xì)胞外有較多的自由活動(dòng)水分子，擴(kuò)散速度較快，ADC值較高［12］。高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤由于大量的癌細(xì)胞堆積、浸潤，導(dǎo)致細(xì)胞外水分子活動(dòng)空間縮小，水分子活動(dòng)受限，從而導(dǎo)致ADC值偏低。大量研究證實(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞中ADC值均比良性腫瘤的低［13］。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤血管內(nèi)皮增殖不明顯、沒有有絲分裂，但病灶內(nèi)部細(xì)胞之間的構(gòu)成，卻不像白質(zhì)纖維髓鞘那樣有高度的方向性。 在朱季子等（2019）［14］研究中，低級(jí)別組 ADC 值（1.23±0.26）×10-3mm2/s高于高級(jí)別組 （0.86±0.14）×10-3mm2/s，P＜0.05，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者通過MRI檢查，ADC值更低，臨床可將ADC值降低作為腦膠質(zhì)瘤患者病情惡化、加重的標(biāo)志。研究還顯示，低級(jí)別組Cho/Cr、Cho/NAA均低于高級(jí)別組，低級(jí)別組NAA/Cr高于高級(jí)別組，P＜0.05。出現(xiàn)差異的原因，可能是高級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤患者病灶組織侵襲、浸潤能力更強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換速率更高。 在張格等（2020）［15］研究中，低級(jí)別組Cho/NAA（1.8±0.4）均低于高級(jí)別組（5.4±2.1），而低級(jí)別組 NAA/Cr（1.2±0.2）高于高級(jí)別組（0.7±0.3），P＜0.05，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了本次研究結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性、代表性。

腦膠質(zhì)瘤患者的星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤以及少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤圖像中，三種不同瘤體T1WI序列中圖像呈現(xiàn)等信號(hào)或者低信號(hào)，且T2WI序列顯示高信號(hào)，鑒于膠質(zhì)瘤病理特征存在不一致性，因此對(duì)該項(xiàng)疾病進(jìn)行鑒別診斷需要借助 MRI進(jìn)行增強(qiáng)掃描［16-17］。星形細(xì)胞瘤強(qiáng)化方式主要分為三類，即為不均勻斑點(diǎn)、片狀輕中度以及斑片狀顯著強(qiáng)化等。臨床研究顯示，腦膠質(zhì)瘤強(qiáng)化程度和信號(hào)均勻程度與患者的病理分級(jí)存在密切聯(lián)系。例如，腫瘤病理分化高的膠質(zhì)瘤瘤體細(xì)胞繁殖速度相比其他細(xì)胞比較快，易出現(xiàn)壞死以及囊性異常等現(xiàn)象。本研究中發(fā)現(xiàn)的少突膠質(zhì)瘤患者瘤體顯示出現(xiàn)明顯的囊性改變、鈣化灶等情況，和少突膠質(zhì)瘤膨脹性生長存在密切的相關(guān)性，因此使其鈣化發(fā)生率較大［18］。鈣化表現(xiàn)T1WI、T2WI圖像中均顯示是低信號(hào)，其次，在增強(qiáng)序列中偏良性瘤體明顯增強(qiáng)，未見顯著的強(qiáng)化現(xiàn)象，與此同時(shí)依據(jù)上述進(jìn)行增強(qiáng)強(qiáng)化，若患者的腫瘤四周發(fā)生明顯的水腫，T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)，方便鑒別水腫與瘤體。另外，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤作為星形細(xì)胞瘤中最為常見的惡性類型，瘤體的生長速度非常快，1年內(nèi)的生存率＜15%，惡性腫瘤行增強(qiáng)掃描中的圖像呈現(xiàn)多種多樣化，存在均勻一致性增強(qiáng)，呈現(xiàn)不均勻或者其他強(qiáng)化表現(xiàn)，加上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤MRI強(qiáng)化特征多呈現(xiàn)“花環(huán)狀”強(qiáng)化，胼胝體常常受累，中線存在明顯的結(jié)構(gòu)偏移［19］。但需要注意的是，50%～80%的星形細(xì)胞瘤與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤均會(huì)伴隨不同程度的基因突變，但原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤出現(xiàn)突變的幾率較小，需依據(jù)不同階段腦膠質(zhì)瘤MRI影像學(xué)特點(diǎn)區(qū)分強(qiáng)化情況，進(jìn)而對(duì)不同腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行有效鑒別與診斷［20］。

本研究存在一定不足，例如樣本病例數(shù)較少、病例均來源于同一家醫(yī)院，研究時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的代表性、一般性、有效性有所影響，因此仍需擴(kuò)大樣本例數(shù)、增加不同醫(yī)院腦膠質(zhì)瘤病例、延長研究時(shí)限，為評(píng)估MRI在腦膠質(zhì)瘤診斷護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，MRI可以對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者病情作出準(zhǔn)確診斷，明確分級(jí)程度，提供腦血流、ADC值等多種影像學(xué)參數(shù)，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供科學(xué)的參考依據(jù)。