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中國(guó)超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的有效性分析

2022-12-23 02:19周本濤盧曉峰通訊作者
影像技術(shù) 2022年6期
關(guān)鍵詞:良性惡性結(jié)節(jié)

周本濤 ,盧曉峰(通訊作者),羅 瓊

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 甲乳外科,廣東 515000;2.東莞市清溪醫(yī)院,廣東 523660)

甲狀腺結(jié)節(jié)問題臨床多見。甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺內(nèi)與其實(shí)質(zhì)不同的離散性病變[1]。流行病學(xué)結(jié)果顯示,非缺碘人群的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約為5%[2],通過高分辨率超聲輔助,發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率可高達(dá)68%,其中以女性和老年人比例更高[3]。在我國(guó),通過超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%~35%[4]??紤]人群基數(shù),如何個(gè)體化管理甲狀腺結(jié)節(jié)人群是臨床亟待解決的關(guān)鍵問題。

隨著檢測(cè)手段的發(fā)展和檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)積累,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率可能有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。由于絕大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié),因此,如何通過簡(jiǎn)單可行的手段對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)罹患狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行個(gè)體化治療,對(duì)改善預(yù)后及醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)尤為重要。

2020年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組提出適合中國(guó)國(guó)情和醫(yī)療狀況的中國(guó)超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (Chinese-Thyroid Imaging Reporting and Data System,C-TIRADS)[5]。C-TIRADS分類系統(tǒng)具有簡(jiǎn)便、易行、便于推廣的特征,而且以我國(guó)大樣本超聲數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),具有非常高的分類可靠性。但C-TIRADS分類系統(tǒng)作為一個(gè)新的危險(xiǎn)分層系統(tǒng),仍缺乏足夠的臨床推廣和應(yīng)用數(shù)據(jù)。因此,本研究擬以本中心行甲狀腺超聲檢查的患者為研究對(duì)象,與傳統(tǒng)分類系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比,探討C-TIRADS分類系統(tǒng)有效性及可行性。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析2015年1月至2021年12月于本中心就診行甲狀腺超聲檢查的患者。排除甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像模糊、缺失、不完整以及甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像有明顯標(biāo)記而影響判讀的病例。最終共入選531個(gè)具有病理結(jié)果和完整甲狀腺超聲圖像結(jié)節(jié)患者。

1.2 資料收集

①基本資料。收集患者年齡、性別以及以下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的資料:游離三碘甲狀腺原氨酸(Free triiodothyronine,F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素( Free Thyroxine,F(xiàn)T4)、 促甲狀腺激素 (Thyroid-stimulating hormone,TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)、 甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibodies,TG-Ab) 。

②甲狀腺超聲資料。

結(jié)節(jié)位置:左側(cè)和右側(cè)上、中、下以及峽部共7個(gè)區(qū)域。

結(jié)節(jié)方位:包括垂直位(縱徑/橫徑>1)和水平位(縱徑/橫徑<1)。

結(jié)節(jié)數(shù)目:?jiǎn)蝹€(gè)或者多個(gè)。

結(jié)節(jié)大?。呵昂髲?、左右徑和上下徑。

結(jié)節(jié)邊界:分為邊界清晰和邊界模糊,不規(guī)則甚至呈蟹足樣改變。

結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu):根據(jù)結(jié)節(jié)構(gòu)成情況,分為實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)鈣化:分為微小鈣化(1mm以下)、粗大鈣化(1mm以上)和周邊鈣化(甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣部位的環(huán)狀鈣化)。

結(jié)節(jié)回聲:極低回聲、中等回聲及高回聲。內(nèi)部回聲均勻及回聲不均。

周邊暈環(huán):結(jié)節(jié)周圍的低回聲帶,完整的暈環(huán),或暈環(huán)缺如、均勻或不均勻。

頸部淋巴結(jié):均勻低回聲或淋巴結(jié)構(gòu)消失、多個(gè)淋巴結(jié)融合。

③甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。

C-TIRADS 評(píng)分系統(tǒng)[6]:5 個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)(實(shí)性、極低回聲、垂直位、可疑微鈣化、邊界模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯)和1個(gè)陰性指標(biāo)(彗星尾征,且不存在其他的鈣化類型),陽(yáng)性指標(biāo)每存在一個(gè)即+1分,陰性指標(biāo)存在即-1分,最后根據(jù)結(jié)節(jié)的總分值得到相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分層。

ACR-TIRADS 評(píng)分系統(tǒng)[6]:根據(jù)結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣和局灶性強(qiáng)回聲這5個(gè)方面分別賦予不同的分值,根據(jù)總得分確定分類。

EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng):按照結(jié)節(jié)不同超聲表現(xiàn)類型進(jìn)行分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示,采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,采用X2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。對(duì)比C-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)、ACRTIRADS評(píng)分系統(tǒng)和EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)中不同甲狀腺結(jié)節(jié)構(gòu)成差異。以患者手術(shù)或者細(xì)針穿刺病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),將結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。通過繪制受試者工作特征曲線 (Receiver-operating characteristics,ROC), 獲得 C-TIRADS 評(píng)分系統(tǒng)、ACR-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)和EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)曲線下面積(aera under the curve,AUC)并評(píng)估診斷效能。最后通過聯(lián)合TSH和TgAB,繪制三種TIRADS的ROC曲線,評(píng)估診斷效能變化情況。以AUC≥0.7為診斷效能良好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 一般臨床基本資料

本研究共納入531例結(jié)節(jié)病變。結(jié)果顯示總體年齡 46.58(35.9,58.53)歲,男性 127 例(23.9%)。 包括良性結(jié)節(jié)235個(gè),惡性結(jié)節(jié)296個(gè)。對(duì)于惡性結(jié)節(jié)病例,年齡較小,女性比例構(gòu)成明顯高于良性結(jié)節(jié)病例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面,惡性結(jié)節(jié)TSH顯著高于良性結(jié)節(jié)病例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。在惡性結(jié)節(jié)組中,TgAb陽(yáng)性病例也顯著高于良性病例組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表 1)。

表1 一般臨床基本資料

續(xù)表1 一般臨床基本資料

2.2 超聲特征資料

總體甲狀腺結(jié)節(jié)大小中位數(shù)為11.34(8.05,16.44)mm。對(duì)于惡性結(jié)節(jié),平均甲狀腺結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)尺寸構(gòu)成均顯著小于良性結(jié)節(jié)病例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表 2)。

表2 甲狀腺超聲結(jié)節(jié)大小

甲狀腺超聲特征方面,惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)發(fā)病部位類似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)有更多的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實(shí)性病變、低回聲/極低回聲、不規(guī)則邊界/蟹足樣改變、微小鈣化、垂直位,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。良性結(jié)節(jié)比惡性結(jié)節(jié)具有較多結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、聲暈、囊性病變、高回聲、規(guī)則邊界、彗尾征鈣化、水平位,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表 3)。

續(xù)表3 超聲特征資料

2.3 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)識(shí)別情況

根據(jù)C-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)、ACR-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)和EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)分析顯示,三種評(píng)分系統(tǒng)自身對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表4所示。

表4 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)識(shí)別情況

2.4 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷效能

按甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果分組,通過ROC曲線分別獲得三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能,分別為 C-TIRADS(AUC 0.889,95%CI 0.853-0.923)、ACR-TIRADS (AUC 0.857,95%CI 0.811-0.902)、EU-TIRADS (AUC 0.863,95%CI 0.821-0.912)。三種評(píng)分系統(tǒng)ACU和準(zhǔn)確率無差異。CTIRADS評(píng)分系統(tǒng)特異度最高,而ACR-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)敏感度都最高。見表5和圖1。

表5 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)識(shí)別情況

圖1 C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷的ROC曲線

2.5 不同評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)惡性病變識(shí)別能力

本研究進(jìn)一步分析實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)不同評(píng)分系統(tǒng)診斷效能的差異。結(jié)果顯示,TSH水平(AUC 0.625,95%CI 0.516-0.725)和 TgAb 陽(yáng)性(AUC 0.631,95%CI 0.528-0.731)本身對(duì)惡性結(jié)節(jié)具有一定的診斷效能。 而 C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合TSH、TgAb可顯著提高診斷效能。分別為 C-TIRADS(AUC 0.938,95%CI 0.873-0.969)、ACR-TIRADS(AUC 0.926,95%CI 0.851-0.957)、EU-TIRADS(AUC 0.931,95%CI 0.832-0.961)。 如圖2。

圖2 TSH、TgAb,以及C-TIRADS、ACR-TIRADS、EUTIRADS評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合TSH、TgAb對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷的ROC曲線

3 討論

在本研究中,評(píng)估856例患者的1 015個(gè)結(jié)節(jié)的臨床、檢驗(yàn)和超聲特征。隨后通過對(duì)其中531例具有術(shù)后病理結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié),比較C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷性能,再通過聯(lián)合甲狀腺相關(guān)指標(biāo),探討提高三種評(píng)分系統(tǒng)的可行性。最后本研究發(fā)現(xiàn):①C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS 三種評(píng)分系統(tǒng)在甲狀腺結(jié)節(jié)分型上具有相對(duì)一致的識(shí)別能力。②再次驗(yàn)證惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征。③CTIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS 三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能,C-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)特異度最高,而ACR-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)敏感度都最高,但三種評(píng)分系統(tǒng)AUC和準(zhǔn)確率無差異。④聯(lián)合TSH水平和TgAb陽(yáng)性能進(jìn)一步提高CTIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS 三種評(píng)分系統(tǒng)的診斷效能。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的超聲特征具有明顯差異。隨著超聲檢查設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺結(jié)節(jié)(特別是小結(jié)節(jié))的檢出率迅速提高。同時(shí),對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)超聲特征的描述也比以前更加精確。大量研究結(jié)果提示,實(shí)性病變、低回聲/極低回聲、不規(guī)則邊界/蟹足樣改變、微小鈣化、垂直位結(jié)節(jié)等均為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征[2,7]。本研究中發(fā)現(xiàn),惡性結(jié)節(jié)比良性結(jié)節(jié)具有較多的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實(shí)性病變、低回聲/極低回聲、不規(guī)則邊界/蟹足樣改變、微小鈣化、垂直位。結(jié)果再一次驗(yàn)證惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病部位仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),甲狀腺中部結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高[8],但另一項(xiàng)研究提示峽部結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)最高[9],我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)分布于上部分時(shí),惡性風(fēng)險(xiǎn)最高[10]。然而在本研究中,并未發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病具有顯著分布部位差異。其中,可能原因?yàn)楸狙芯繕颖玖肯鄬?duì)較少,差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病具有個(gè)體化差異。本研究發(fā)現(xiàn),良性和惡性甲狀腺腫塊的患者性別和年齡存在顯著差異,對(duì)于惡性結(jié)節(jié)病例,年齡較小、女性比例構(gòu)成明顯高于良性結(jié)節(jié)病例。由于結(jié)節(jié)的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)可能受非甲狀腺結(jié)節(jié)變量的影響,例如性別、種族、年齡、家族史、體重指數(shù)和輻射暴露[11],因此,這些結(jié)果似乎是合理的。

C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS 等甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)分系統(tǒng),是通過不同超聲風(fēng)險(xiǎn)類別標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病變進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估系統(tǒng)。其主要目的是以快速和相對(duì)準(zhǔn)確的方式區(qū)分結(jié)節(jié)惡性程度。通過將結(jié)節(jié)分為不同的類別,計(jì)算每個(gè)類別的惡性風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)每個(gè)結(jié)節(jié)的類別和大小推薦是否行FNA。然后,F(xiàn)NA結(jié)果確認(rèn)結(jié)節(jié)是惡性還是良性,必要時(shí)考慮手術(shù)。這對(duì)臨床診斷和決策具有關(guān)鍵作用。

ACR-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)通過不同超聲特征的分?jǐn)?shù)累計(jì)獲得的總分估計(jì)結(jié)節(jié)的惡性程度。按得分將結(jié)節(jié)分為TR1至TR5的不同類別。然而,每個(gè)超聲特征的選擇依據(jù)主要專家意見而不是通過統(tǒng)計(jì)分析獲取。因此,ACR-TIRADS在甲狀腺結(jié)節(jié)惡性預(yù)測(cè)中的準(zhǔn)確性仍然值得懷疑[6]。本研究中,盡管三種評(píng)分系統(tǒng)AUC和準(zhǔn)確率無差異,但ACRTIRADS評(píng)分系統(tǒng)AUC和準(zhǔn)確率最低。EU-TIRAD評(píng)分系統(tǒng)基于甲狀腺超聲結(jié)果進(jìn)行分類,具有任一個(gè)高危超聲特征為高風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),惡性風(fēng)險(xiǎn)為(26%~87%),因此,潛在出現(xiàn)過度FNA及治療可能。

C-TIRADS評(píng)分與傳統(tǒng)公布的風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)相比,具有以下優(yōu)點(diǎn):首先,C-TIRADS評(píng)分旨在對(duì)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層,臨床管理由臨床醫(yī)生參考其他信息確定。本研究顯示,C-TIRADS5的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為100%,明顯大于EU-TIRADS和ACRTIRADS評(píng)分系統(tǒng),這與既往研究類似[12]。其次,CTIRADS采用的用于對(duì)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的超聲特征可能更科學(xué)。因?yàn)檫@些特征已經(jīng)通過構(gòu)建前向逐步選擇的多變量邏輯回歸模型進(jìn)行優(yōu)化和評(píng)估,并且將顯著差異的超聲特征包含在最終的邏輯中回歸分析。有研究顯示,無論結(jié)節(jié)大小或超聲特征如何,C-TIRADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與其他評(píng)估系統(tǒng)相比,診斷性能更佳[13]。 在本研究中,C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS三種評(píng)分系統(tǒng)的診斷效能并無差異,但C-TIRADS具有較高的AUC和準(zhǔn)確率,進(jìn)一步驗(yàn)證了C-TIRADS的有效性。這與既往研究結(jié)果類似[14]。再次,盡管不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)超聲特征的解釋幾乎相同,但管理方案不同。CTIRADS的評(píng)分方案更簡(jiǎn)單、更清晰。例如,細(xì)點(diǎn)狀微鈣化在C-TIRADS中評(píng)分為1,在ACR-TIRADS中評(píng)分為3分,在K-TIRADS中被設(shè)置為高度提示惡性腫瘤的重要指標(biāo)。具有彗尾偽影的高回聲病灶在C-TIRADS中計(jì)為-1,在ACR-TIRADS中計(jì)為0分,并被視為提示良性結(jié)節(jié)的指標(biāo)。最后,CTIRADS是基于計(jì)數(shù)法建立的,在臨床實(shí)踐中比加權(quán)法更方便實(shí)用。C-TIRADS相對(duì)簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)可以節(jié)省醫(yī)師累積評(píng)分的時(shí)間,具有更強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

基于超聲特征的風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng),是甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA 主要依據(jù)[11,15]。 然而,每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的超聲特征和FNA的結(jié)節(jié)大小臨界值具有不同差異,需要深入了解FNA以優(yōu)化患者管理。有研究顯示,ACR-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)的FNA結(jié)節(jié)百分比和不必要的FNA率最高,C-TIRADS評(píng)分系統(tǒng)的FNA結(jié)節(jié)百分比相對(duì)較低,不必要的FNA率也較低。結(jié)合其對(duì)ROC曲線的高特異性、準(zhǔn)確性和AUC,基于超聲特征的FNA標(biāo)準(zhǔn)顯示,C-TIRADS的診斷性能優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)[13]。一方面,甲狀腺癌是生長(zhǎng)緩慢的腫瘤,并且比其他惡性腫瘤具有更好的預(yù)后,但延遲診斷有可能會(huì)影響患者的預(yù)后;另一方面,不必要的FNA可能會(huì)給患者帶來相當(dāng)大的焦慮,加重經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有研究顯示,沒有高危超聲特征的甲狀腺癌預(yù)后較好[16],所以,選擇合適的隨訪策略可能是一種更有效的替代方法[17]。本研究中,C-TIRADS 4C、EU-RADS 5和 ACR-TIRADS 5在甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層中顯示出良好的敏感性和特異性。這意味著它們更擅長(zhǎng)區(qū)分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié),能協(xié)助更好地選擇FNA適應(yīng)癥。

血清TSH水平有利于協(xié)助評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)狀態(tài)[18]。血清TSH水平升高可能與結(jié)節(jié)性甲狀腺惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[19-20]。分化的甲狀腺癌細(xì)胞在細(xì)胞膜上含有TSH受體,并通過增加多種甲狀腺特異性蛋白的表達(dá)對(duì)TSH刺激作出反應(yīng),并導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)速率升高[21]。低TSH水平導(dǎo)致甲狀腺上皮細(xì)胞分化減少,這可能導(dǎo)致對(duì)惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)化的敏感性更高[22]。即使在正常范圍內(nèi),甲狀腺惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨著TSH濃度的升高而增加[23]。觀察性數(shù)據(jù)顯示,甲狀腺癌患者的TSH水平與腫瘤分期正相關(guān)[24]。學(xué)者 Boelaert等(2006)[25]通過對(duì) 1 500 名沒有甲狀腺功能異常的患者進(jìn)行分析顯示,與TSH水平<0.4mU/L的患者相比,TSH水平在1.0和1.7mU/L之間的受試者比TSH水平<0.4mU/L的患者患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高。其他相關(guān)研究也有類似結(jié)果[19,26]。在本研究惡性結(jié)節(jié)組中,也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果:TSH水平也升高,具有一定診斷效能。此外,有研究顯示,甲狀腺激素對(duì)甲狀腺細(xì)胞增殖有潛在直接影響。T3受體是通過作用于其啟動(dòng)子來控制甲狀腺成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)的因子,而且T3受體突變形式可能會(huì)增加磷脂酰肌醇3-激酶信號(hào)傳導(dǎo)并在小鼠模型中引起甲狀腺癌[27]。有研究提示,低水平血清FT3和FT4是預(yù)測(cè)甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素,而且與性別和結(jié)節(jié)類型無關(guān)[28]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)組間血清FT3和FT4具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能原因系甲狀腺激素對(duì)不同甲狀腺腫瘤影響不同,本研究中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)疾病構(gòu)成比與既往不同。

甲狀腺自身免疫狀態(tài)有利于協(xié)助評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤患者15%合并橋本氏甲狀腺炎[29],而且無論是否存在自身免疫性甲狀腺炎,TgAb陽(yáng)性是結(jié)節(jié)中甲狀腺惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,而且和甲狀腺惡性腫瘤惡性程度相關(guān)[30-31]。

聯(lián)合TSH和自身免疫指標(biāo)能進(jìn)一步提高TIRADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn),C-TIRADS、ACR-TIRADS、EU-TIRADS 評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合TSH、TgAb可顯著提高診斷效能。平均AUC達(dá)0.93以上。因此,對(duì)于TIRADS評(píng)分系統(tǒng)臨界值或FNA Bethesda標(biāo)準(zhǔn) (III-IV)分類的大量不確定結(jié)節(jié),聯(lián)合診斷有望進(jìn)一步提高診斷效能。

本研究存在以下不足。首先,本研究為單中心研究,其研究結(jié)果不一定適合所有醫(yī)院。其次,作為回顧性研究,分析超聲圖像為靜態(tài)圖為主,在一定程度上可能影響結(jié)果判讀。本研究通過刪除超聲圖像不清晰病例,同時(shí)由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺超聲醫(yī)生進(jìn)行解讀,一定程度上降低圖像的影響。最后,本研究病理結(jié)果依靠手術(shù)和FNA判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性,因此,有可能低估惡性結(jié)節(jié)的患病率。

4 結(jié)論

C-TIRADS和其他評(píng)分系統(tǒng) (ACR-TIRADS及EU-TIRADS)具有一致診斷效能。C-TIRADS聯(lián)合甲狀腺相關(guān)檢查能提高診斷效能有效性。CTIRADS簡(jiǎn)單可行且有效。

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