鄭保奇，董常峰，趙寧波

（深圳第三人民醫(yī)院 超聲科，廣東 518000）

慢性肝炎作為有較高的肝硬化甚至肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）轉(zhuǎn)換率的疾病，長(zhǎng)期以來(lái)都被當(dāng)作臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。由于感染后生存率低、預(yù)后差的特性其一直備受世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）關(guān)注［1］，已成為嚴(yán)重的國(guó)際公共衛(wèi)生問(wèn)題。丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）可對(duì)肝臟造成彌漫性損傷，且傳播途徑十分隱匿，患者甚至無(wú)明顯癥狀，導(dǎo)致對(duì)丙型肝炎的漏診率相對(duì)較高，感染HCV后更易發(fā)展為慢性丙型肝炎［2］。病毒在肝細(xì)胞內(nèi)不斷復(fù)制，持續(xù)性破壞肝臟系統(tǒng)，不僅會(huì)引發(fā)肝細(xì)胞炎癥、壞死，甚至?xí)斐筛卫w維化。肝纖維作為慢性肝病發(fā)展為肝硬化的重要環(huán)節(jié)［3-4］，若無(wú)法得到及時(shí)的治療，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為肝硬化、HCC，甚至出現(xiàn)各種晚期并發(fā)癥。HCV感染及其相關(guān)并發(fā)癥是造成丙肝肝硬化最主要的原因，肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥包括：門靜脈高壓、合成功能受損、肝衰竭和肝細(xì)胞癌［5-6］。臨床上對(duì)于肝硬化的診斷一般采用肝組織活檢、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢查［7-8］。但是肝組織活檢作為非常規(guī)檢測(cè)手段，因其重復(fù)性差且具有創(chuàng)傷性，甚至?xí)?dǎo)致肝臟出血、血腫、膽汁性腹膜炎等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用上存在一定的局限性［9］。血清學(xué)檢測(cè)范圍廣泛，且結(jié)果不具備肝臟特異性，再加上容易遭受肝內(nèi)外炎癥的影響，其診斷意義仍然有一定的局限性。所以找到一種安全、準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)傷性的技術(shù)手段來(lái)診斷肝硬化已成為臨床研究重點(diǎn)方向。聲觸診彈性成像作為一種新興的檢測(cè)肝硬化的技術(shù)手段不受肝前腹水的影響，取樣面積大、穿透效果好，能夠?qū)崟r(shí)觀察，從而有效避開(kāi)觀察區(qū)域肝組織內(nèi)結(jié)節(jié)、血管瘤等對(duì)測(cè)值的影響，能無(wú)創(chuàng)對(duì)肝硬化組織的硬度進(jìn)行評(píng)價(jià)，為肝硬化的診斷提供新的可能［10］。臨床上缺乏聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化評(píng)估的研究，對(duì)此，本文針對(duì)丙肝肝硬化患者的聲觸診彈性成像結(jié)果進(jìn)行分析，探究聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化的診斷效能，討論聲觸診彈性成像在丙肝肝硬化病理分期中的應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年12月至2019年12月深圳市第三人民醫(yī)院超聲科進(jìn)行常規(guī)檢查并經(jīng)臨床診斷為丙肝肝硬化的29例患者作為研究組，選擇同期健康體檢的30例志愿者作為對(duì)照組。研究組年齡 30-65 歲，平均（53.93±10.13）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均（23.71±3.28）kg/m2；病程平均（2.13±1.05）年，抽煙人數(shù)14人，喝酒人數(shù)13人；對(duì)照組年齡28-65歲，平均 （51.48±12.38）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均（23.13±3.35）kg/m2，病程平均（2.31±1.21）年，抽煙人數(shù)10人，喝酒人數(shù)12人。兩組患者年齡、BMI指數(shù)、病程年限以及抽煙、喝酒相關(guān)既往史等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)

①所有病理均符合丙肝肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且臨床病理結(jié)果顯示為丙肝肝硬化；②患者在接受檢查時(shí)，近三個(gè)月的血生化指標(biāo)包括膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）應(yīng)小于正常上限值2倍且無(wú)明顯波動(dòng)；③患者能配合完成聲觸診彈性成像的檢測(cè)，采集數(shù)據(jù)可信；④患者心肺功能無(wú)明顯異常，且凝血功能正常；⑤患者臨床資料完整；⑥患者及其家屬均知曉本次研究并已簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者肝內(nèi)多發(fā)占位性病變；②患者處于妊娠或哺乳期；③患者做過(guò)肝臟類手術(shù)，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響；④患者出現(xiàn)認(rèn)知、意識(shí)障礙以及精神疾病等情況導(dǎo)致無(wú)法正常溝通；⑤患者臨床資料不完整。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用邁瑞Resona7彩超多普勒診斷儀，選擇凸陣探頭型號(hào)為SC6U-1，頻率為1.50-6.00MHz，儀器內(nèi)置STE技術(shù)。此次研究操作均由通過(guò)STE培訓(xùn)的高資歷醫(yī)生以及超聲科副主任醫(yī)師共同完成。

1.2.2 方法

打開(kāi)邁瑞Resona7彩超多普勒診斷儀，將彈性成像的取樣框放置于圖像中央，直觀顯示肝組織彈性圖并測(cè)量感興趣區(qū)（region of interest，ROI）內(nèi)楊氏模量值。囑患者采取平臥位（空腹），使其右手臂張開(kāi)并保持外展，將右側(cè)季肋部充分暴露，檢查部位為肝右葉S5/6段。調(diào)節(jié)儀器進(jìn)入肝臟STE高質(zhì)量模式，圖像深度8cm，調(diào)節(jié)STE取樣框（4cm×3cm）并將其前緣置于肝右前葉包膜下1-2cm，測(cè)量感興趣區(qū)域2cm，避開(kāi)血管及膽道，囑患者平靜呼吸后屏氣3-5s，待圖像穩(wěn)定后點(diǎn)擊STE測(cè)量?jī)鼋Y(jié)測(cè)量圖像，記錄 ROI（20mm）內(nèi)的楊氏模量均值（KPa），解凍后再次進(jìn)行彈性圖像以及測(cè)量，共重復(fù)檢測(cè)5次，取5次測(cè)量結(jié)果的均值后對(duì)其進(jìn)行分析；進(jìn)入脾臟STE模式、深度不變，調(diào)節(jié)取樣框（1.50cm×1.50cm），記錄ROI（10mm）內(nèi)的楊氏模量均值（KPa），同樣取 5 次檢測(cè)結(jié)果的均值。聲觸診彈性成像檢測(cè)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：患者的呼吸運(yùn)動(dòng)指數(shù)4顆星、可信度指數(shù)≥95%，則提示檢測(cè)成功；若患者的呼吸運(yùn)動(dòng)指數(shù)＜4顆星，可信度指數(shù)＜95%，則提示檢測(cè)不成功，仍需再次解凍，重新進(jìn)行檢測(cè)。5次檢查結(jié)果的四分位間距/中位數(shù)＜30%（IQR/Median＜30%）。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床一般資料的對(duì)比。分別收集兩組患者的臨床一般資料（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程以及相關(guān)既往史等）進(jìn)行比較。②分別對(duì)兩組患者的聲觸診彈性成像結(jié)果值進(jìn)行比較。③聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化以及肝硬化分期的診斷。采用ROC曲線對(duì)肝硬化進(jìn)行診斷，以曲線下面積來(lái)對(duì)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常認(rèn)為面積在0.50-0.70之間時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值低，面積在0.70-0.90時(shí)，表示預(yù)測(cè)價(jià)值中等，當(dāng)面積大于0.90時(shí)則認(rèn)為預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中，涉及正態(tài)分布的統(tǒng)計(jì)學(xué)變量均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用ROC曲線分析對(duì)丙肝肝硬化以及肝硬化分期的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，P＜0.05表明組間差異顯著或存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)關(guān)系，具有可對(duì)比性。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料對(duì)比

本次實(shí)驗(yàn)初選61例，對(duì)照組30例，丙肝肝硬化組31例，因其中1例患者出現(xiàn)呼吸過(guò)于急促的情況，無(wú)法配合完成屏氣；另1例患者突發(fā)合并肝性腦病無(wú)法繼續(xù)配合研究，不能獲取滿意的STE檢測(cè)結(jié)果，故將此兩位患者剔除本次實(shí)驗(yàn)。此次實(shí)驗(yàn)最終為59例，即對(duì)照組30例與丙肝肝硬化組29例。兩組患者的臨床一般資料之間對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），組間可比。 詳見(jiàn)表 1。

表1 臨床一般資料對(duì)比（±s/n，%）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=3 0）丙肝肝硬化組（n=2 9） t/X 2 P性別 男/女 1 5/1 5 1 5/1 4 0.0 1 8 1 0.8 9 5 2年齡（歲） 5 1.4 8±1 2.3 8 5 3.9 3±1 0.1 3 0.8 3 0 3 0.4 1 0 3 B M I（k g/m 2） 2 3.1 3±3.3 5 2 3.7 1±3.2 8 0.2 0 3 6 0.8 4 0 1病程（年） 2.3 1±1.2 1 2.1 3±1.0 5 0.5 3 2 4 0.5 9 7 7既往史 吸煙 1 0（3 3.3 3） 1 4（4 8.2 8） 1.3 6 0.2 4 3 4飲酒 1 2（4 0.0 0） 1 3（4 4.8 3） 0.1 4 0.7 0 8 6

2.2 兩組聲觸診彈性成像結(jié)果對(duì)比

對(duì)照組的 STE 值為（8.71±1.52）KPa，顯著低于丙肝肝硬化組患者（15.38±4.14）KPa（t=8.26，P=0.0000）。

2.3 聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值

聲觸診彈性成像對(duì)肝硬化以及肝硬化分期的預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值 （P＜0.05），曲線下面積AUC為0.977 1，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.015 4，靈敏度為 0.931 5，特異度為0.933 7，漸進(jìn)95%置信區(qū)間上下限分別為（0.94，1.00），截?cái)嘀禐?11.28KPa。 聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討論

前期我國(guó)對(duì)丙肝肝硬化的健康教育較少，導(dǎo)致對(duì)丙型肝炎的認(rèn)知度偏低，以至于疾病篩查率低、部分地區(qū)感染率高，許多患者無(wú)法得到及時(shí)治療［11-12］。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)丙肝肝硬化相關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步了解。由陳雪嬌等（2020）［13］發(fā)起的“河南省大學(xué)生對(duì)丙型肝炎認(rèn)知情況”的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果得出，62.32%河南省在校大學(xué)生已對(duì)丙型肝炎的傳播途徑以及預(yù)防措施等知識(shí)有了一定的了解，相比由楊曉靜和謝宜羚（2020）［14］發(fā)起的“丙型肝炎傳播途徑、預(yù)防措施”的知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示對(duì)丙型肝炎知識(shí)的總知曉率40.41%，有了突破性的進(jìn)展。丙型肝炎病毒感染人群廣泛，并且丙型病毒性肝炎慢性率高，容易發(fā)展為急、慢性肝炎、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。丙型肝炎在公共衛(wèi)生疾病中已經(jīng)成為典型，其演變?yōu)楸胃斡不?、HCC更是嚴(yán)重威脅到人們的身體健康乃至生命安全。約有70%的肝癌患者是由病毒引起的，且大多數(shù)肝癌的發(fā)生都是基于肝硬化。因此，如果能通過(guò)隨訪丙肝肝硬化的硬度以及聲速的變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)肝損傷程度的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及早采取措施對(duì)肝硬化進(jìn)行臨床干預(yù)及治療，將對(duì)預(yù)防丙肝肝硬化病情惡化有著重大意義［15-16］。相比臨床的肝臟穿刺活檢，STE作為一種最新剪切波彈性成像技術(shù)，依靠聲輻射力效應(yīng)，可在患病組織內(nèi)產(chǎn)生大范圍的剪切波，再通過(guò)域掃描技術(shù)，能夠迅速獲得感興趣區(qū)域內(nèi)剪切波的速度，并且能夠以彩色編碼實(shí)時(shí)顯示組織彈性圖，還可將其疊加到常規(guī)二維超聲圖像當(dāng)中，以達(dá)到實(shí)時(shí)成像的目的，同時(shí)獲取到目標(biāo)區(qū)域的E值，將患病組織硬度的大小直觀地反映出來(lái)［17-18］。有相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，STE檢查成功率高、耗時(shí)短、穩(wěn)定性好，操作者內(nèi)重復(fù)性相關(guān)系數(shù)（ICC）為 0.91（0.89-0.93）［19］，甚至檢查費(fèi)用也僅是磁共振彈性成像（Magnetic Resonance Elastography，MRE）檢查費(fèi)用的四分之一。

本次研究中，采用聲觸診彈性成像對(duì)丙肝肝硬化進(jìn)行評(píng)估時(shí)，丙肝肝硬化組患者的STE值顯著高于正常對(duì)照組，與鄭劍等（2020）［19］的臨床研究保持一致。聲觸診彈性成像基于聲輻射力效能在肝臟組織內(nèi)產(chǎn)生較大范圍剪切波，同時(shí)對(duì)相關(guān)區(qū)域的剪切波速度進(jìn)行獲取，實(shí)時(shí)顯示組織彈性圖所取得的STE值，能直觀顯示所測(cè)組織的硬度大小，能準(zhǔn)確反映患者肝硬化程度。根據(jù)STE值對(duì)丙肝肝硬化的預(yù)測(cè)值分析結(jié)果顯示，STE值能較為準(zhǔn)確地對(duì)丙肝肝硬化進(jìn)行預(yù)測(cè)，曲線下面積達(dá)0.97，靈敏度和特異度分別為0.93、0.94，均處于較高水平，與黃國(guó)慶等（2021）［20］的相關(guān)研究相似，提示聲觸診彈性成像能準(zhǔn)確地對(duì)肝硬化進(jìn)行預(yù)測(cè)。同時(shí)根據(jù)“約登指數(shù)”確定最佳截?cái)嘀禐?1.28KPa，提示當(dāng)聲觸診彈性成像指標(biāo)STE值大于11.28KPa時(shí)，患者患有肝硬化的概率很大。此次研究的不足之處：由于癥狀較輕的丙肝肝硬化患者對(duì)肝穿刺的依從性較低，故本研究?jī)H對(duì)部分丙肝肝硬化的患者進(jìn)行了肝組織活檢，以致組織樣本數(shù)量較少；因此次研究樣本數(shù)量較少，故未將不同年齡段的丙肝肝硬化患者分批次進(jìn)行研究。在今后的研究中仍需改進(jìn)，應(yīng)增加研究所需樣本數(shù)量，將不同年齡段的患者進(jìn)行分批次研究，為今后臨床工作中對(duì)聲觸診彈性成像在丙肝肝硬化評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值提供更為準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)。

綜上所述，丙肝肝硬化患者的STE值顯著高于正常人群，聲觸診彈性成像能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)丙肝肝硬化，且操作方便、穩(wěn)定性高、可重復(fù)多次檢查、價(jià)格不高，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，為廣大丙肝肝硬化患者準(zhǔn)確診斷、評(píng)估以及隨訪病情變化提供了新的方法，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。