孫惠芳，丁長(zhǎng)青（通訊作者），孫迎迎

（南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院（江蘇省豐縣人民醫(yī)院）影像科，江蘇 262500）

與后踝撞擊相關(guān)的疼痛臨床上統(tǒng)稱為后踝撞擊綜合征 （Posterior ankle impingement Syndrome，PAIS），是以跖屈時(shí)及踝關(guān)節(jié)重復(fù)負(fù)重動(dòng)作時(shí)踝后部疼痛為特征的一組臨床疾病，系由踝關(guān)節(jié)后部的骨或軟組織在跖屈時(shí)撞擊引起的，最常見(jiàn)于重復(fù)性踝跖屈運(yùn)動(dòng)者［1］。反復(fù)跖屈、過(guò)度使用、反復(fù)創(chuàng)傷、先天性解剖變異導(dǎo)致這種綜合征。影像學(xué)上與PAIS相關(guān)的異常主要有距骨三角籽骨 （os trigonum）、斯蒂達(dá)突（Stieda process）、后距小腿和距下關(guān)節(jié)積液-滑膜炎、踇長(zhǎng)屈肌腱腱病和腱鞘炎及后踝骨髓水腫等［2］。三角籽骨是足部第二常見(jiàn)的副骨，發(fā)生率一般為2%～13%，在一些PAIS的臨床研究中，發(fā)生率可達(dá) 20%～30%，是 PAIS最為常見(jiàn)的原因［3］。

臨床上，三角籽骨綜合征難以和跟腱病/肌腱撕裂、足踝關(guān)節(jié)病、急性距骨后突骨折、踇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎、Haglund綜合征、骨軟骨損傷和跟骨后滑囊炎等相鑒別。三角籽骨在常規(guī)X線片可能正常，但斜位X線片可明確診斷；多層螺旋CT（MSCT）可行二維多層面重建（MPR），矢狀位MPR易于觀察三角骨；MRI多序列、多方位成像，還具有優(yōu)越的軟組織對(duì)比特征，能準(zhǔn)確評(píng)估引起PAIS的各種異常，尤其是可顯示三角骨中的骨髓水腫，成為影像學(xué)最佳的診斷手段［2］。因而，影像學(xué)檢查對(duì)提示或證實(shí)本病的診斷具有相當(dāng)重要的作用［4］。鑒于目前本癥的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，為提高認(rèn)識(shí)，現(xiàn)收集2019年1月-2022年5月本院診治的26例OTS臨床及影像學(xué)資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例OTS患者中，男14例，女12例，年齡17-69歲，平均45歲?；颊呔胁煌潭鹊暮篚撞刻弁醇盎顒?dòng)受限，跖屈時(shí)顯著，伴后踝軟組織腫脹15例，后踝部感覺(jué)異常4例。1例以慢性后踝疼痛伴急性足外傷就診。查體：被動(dòng)跖屈實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。病程中17例曾行足踝X線平片檢查，10例行MSCT檢查并行矢狀位二維多平面重建 （MPR）及三維容積再現(xiàn)（VR）重建，16例行MRI檢查。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查許可及患者本人的知情同意。

1.2 CT及MRI檢查方法

CT使用飛利浦 Brilliance型16排及64排螺旋CT成像設(shè)備?；颊呷⊙雠P位、足先進(jìn)，雙足并排置于檢查床中心、患肢制動(dòng)，掃描范圍自脛距關(guān)節(jié)間隙上緣3-4cm至足底。主要參數(shù)：120kV，120-190mA，矩陣512×512，層厚3mm，螺距0.75-1.0。將薄層原始數(shù)據(jù)在專用工作站上行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等圖像后重建及處理。

MRI檢查使用飛利浦Achieva 1.5T及3.0T成像儀。患者取仰臥位，踝關(guān)節(jié)自然位，使用關(guān)節(jié)表面線圈，掃描范圍包括踝關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝及跟骨。掃描方位及序列：軸位PDSPAIR（Proton density weighted Spectral attenuated inversion recovery，即質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列），矢狀位SE T1WI及PDSPAIR，冠狀位 PDSPAIR。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE：500-550ms/15-20ms），T2WI （TR/TE：3200-3500ms/100ms）；PDSPAIR（TR/TE：3000-3200ms/30-40 ms）；層厚/層間距：3.0-3.5mm/0.3mm；掃描野（FOV）：矢狀位為160 mm×160mm，冠狀位為160 mm×160mm，橫軸位為 160 mm×140mm；矩陣：512×512。

由兩名高年資診斷醫(yī)師分別對(duì)踝關(guān)節(jié)CT及其二維、三維后重建圖像、MRI各序列圖像觀察分析，重點(diǎn)觀察后踝關(guān)節(jié)附屬骨與軟組織結(jié)構(gòu)的改變。其中，骨性結(jié)構(gòu)主要觀察距骨后突形態(tài)、距后三角籽骨存在與否及是否存在合并損傷、有否游離體或骨塊；CT上重點(diǎn)觀察關(guān)節(jié)間隙、骨贅增生及骨質(zhì)異常；軟組織結(jié)構(gòu)主要在MRI上觀察，重點(diǎn)觀察距腓后韌帶、脛腓后下韌帶、踝間韌帶、踇長(zhǎng)屈肌、脛距和距下關(guān)節(jié)滑膜及周圍脂肪墊形態(tài)信號(hào)有無(wú)異常。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例符合公認(rèn)的三角籽骨影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腳踝或足部骨折史、手術(shù)史；足踝炎癥、腫瘤、代謝性疾??；由骨軟骨壞死或退化引起的腳踝或足部變形；其他先天畸形；足踝部偽影較大影響評(píng)價(jià)者；患者拒絕公開(kāi)相關(guān)資料者。根據(jù)與距骨連接方式，三角骨被分為3種類型：I型是未與距骨連接的孤立骨塊，II型是經(jīng)透明軟骨連接到距骨后突，III型是Stieda突（即矢狀面延伸超出下脛骨延長(zhǎng)線的部分）［6］。鑒于Stieda突是否歸入距骨三角骨尚有爭(zhēng)議［2］，本研究未將Stieda突病例納入。在矢狀位上測(cè)量距骨三角籽骨的斜長(zhǎng)軸長(zhǎng)度［5］。

2 結(jié)果

本組共26例，左右踝關(guān)節(jié)分別為12例、14例。

影像學(xué)上以矢狀位顯示三角籽骨最佳，形態(tài)表現(xiàn)為三角形（n=13）、圓形（n=1）、扁圓形（n=3）或不規(guī)則形（n=9）。三角骨發(fā)生率分別為Ⅰ型 （38.5%）、Ⅱ型（61.5%），大?。?.9mm×3.2mm×2.9mm-21.6mm×9.8mm×6.1mm。CT及其二維、三維后重建可多層面及立體觀察三角籽骨（圖1、圖2）。CT還較好地顯示了3例三角籽骨骨質(zhì)硬化、2例囊變、3例后踝軟組織腫脹、1例三角籽骨骨折；MRI較好地顯示了距骨三角籽骨囊性變4例、骨髓水腫12例、三角籽骨周圍軟組織水腫16例、踇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘積液15例。CT診斷了7例踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、1例跟骨骨折。MRI診斷了5例踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，后脛腓下韌帶（n=5）、后距腓韌帶（n=4）及后踝韌帶（n=3）增厚并 PDSPAIR高信號(hào)。

圖1 女性39歲三角籽骨綜合征患者的踝部X線平片及CT矢狀位重建圖像

圖2 男性24歲CT三角籽骨綜合征伴急性骨折患者的CT及其后重建圖像

3 討論

OTS是引起后踝關(guān)節(jié)慢性反復(fù)疼痛常見(jiàn)的病因之一，首次報(bào)道于1804年。距骨后外側(cè)的二次骨化中心發(fā)生在8-15歲之間，并多在1年內(nèi)與距骨融合，但約7% 的病例不融合［2］。距骨后突被踇長(zhǎng)屈肌腱溝分為外側(cè)結(jié)節(jié)和較小的內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，當(dāng)距骨后外側(cè)突較長(zhǎng)較大時(shí)稱為stieda突，若不融合則形成三角籽骨，后者通過(guò)軟骨與距骨后緣相連［6］。因此，有必要將 Stieda突與距骨三角籽骨區(qū)分開(kāi)來(lái)［2］。OTS的損傷機(jī)制被描述為“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”，因?yàn)樵谧悴旷徘陂g，后距骨和周圍的軟組織在脛骨和跟骨之間受到壓縮。在需要高度的跖屈應(yīng)變?nèi)绨爬傥琛⒆闱虻冗\(yùn)動(dòng)人群中，施加在后踝上的慢性壓力會(huì)增加其骨和軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，運(yùn)動(dòng)人群中OTS的發(fā)病率可高達(dá)50%［7］。涉及OTS撞擊機(jī)制的兩個(gè)骨結(jié)構(gòu)是脛骨的后部（可能有明顯的后下傾斜）及跟骨結(jié)節(jié)的上表面（可能有突起）。涉及OTS撞擊機(jī)制的解剖區(qū)域的軟組織成分包括踇長(zhǎng)屈肌的滑膜鞘、脛距和距下關(guān)節(jié)的后滑膜隱窩［7］。因踇長(zhǎng)屈肌腱的正常解剖路徑，其運(yùn)動(dòng)范圍也可能引起后外踝區(qū)域疼痛［8］。英文文獻(xiàn)中三角籽骨骨折的報(bào)道僅為個(gè)位數(shù)（本組僅1例）。X射線、CT和MRI掃描可用于診斷三角籽骨骨折及其伴隨損傷［9］。無(wú)骨折的單純踝關(guān)節(jié)脫位也是極為罕見(jiàn)的損傷，三角籽骨的存在與踝外側(cè)韌帶的信號(hào)強(qiáng)度增加之間存在關(guān)聯(lián)，表明外踝存在慢性不穩(wěn)定，提示三角籽骨也可能為單純踝關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因素［10］。

圖3 女性62歲三角籽骨綜合征患者M(jìn)RI矢狀位T1WI及PDSPAIR圖像

有學(xué)者根據(jù)三角籽骨與距骨連接方式將三角籽骨分為3種基本類型。一組研究發(fā)現(xiàn)，I型的發(fā)生率最少（本組也較少），體積也較小，距脛骨下段較遠(yuǎn)而距跟骨結(jié)節(jié)較近。II型的發(fā)生率較高，體積也較大，與其他類型相比，長(zhǎng)短軸之比差異最明顯；此型附著結(jié)節(jié)處的軟組織增厚是疼痛的主要原因。III型的存在尚有爭(zhēng)議，可能是因?yàn)榇嬖?Stieda的過(guò)程，而被一些學(xué)者歸類為三角籽骨的一種，在芭蕾舞演員中的發(fā)病率可達(dá)44%，可能因舞蹈者從小訓(xùn)練，導(dǎo)致三角骨的發(fā)育受到影響；此型患者的疼痛，多為踇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎及周圍軟組織水腫引起踝關(guān)節(jié)后囊增厚所致［5，11］。 三角籽骨的形態(tài)可為圓形、橢圓形、三角形或不規(guī)則形［12］。有研究提示，三角籽骨類型、骨髓信號(hào)、性別與PAIS臨床表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但三角籽骨大小是引起PAIS的重要因素，導(dǎo)致PAIS 的三角骨大小平均為 9±3.4 mm［2］。

MRI抑脂序列易于觀察到外側(cè)距骨結(jié)節(jié)和（或）三角籽骨呈高信號(hào)的骨髓水腫，其發(fā)生與三角籽骨機(jī)械過(guò)載造成的骨髓內(nèi)的毛細(xì)血管滲漏和間質(zhì)細(xì)胞外液積聚，進(jìn)而導(dǎo)致微小梁骨折、水腫和（或）出血有關(guān)［7］。臨床上有骨髓水腫的患者疼痛多較明顯，MRI上骨髓水腫常于數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能消失［12］。

OTS的主要影像學(xué)征象包括：①根據(jù)其發(fā)生機(jī)制，累及的骨質(zhì)包括三角籽骨、距骨后緣、跟骨上緣、脛骨后下緣，早期表現(xiàn)為受累骨質(zhì)軟骨破損、表面不規(guī)則，軟骨下骨髓水腫，骨質(zhì)邊緣毛糙不整，晚期可出現(xiàn)軟骨融合、骨質(zhì)增生硬化及小囊變等退變［13-14］。三角籽骨與距骨后緣間距增寬、低信號(hào)影中斷并見(jiàn)液性信號(hào)，提示之間的透明軟骨連接撕裂［15-16］。三角籽骨本身也可碎裂成多個(gè)結(jié)節(jié)狀或發(fā)生骨折［2，9］。②三角籽骨周圍軟組織腫脹、滑膜炎［17-18］。③累及踇長(zhǎng)屈肌腱可出現(xiàn)腱鞘積液（肌腱腱鞘炎），抑脂序列呈高信號(hào)。踇長(zhǎng)屈腱從內(nèi)側(cè)穿過(guò)三角籽骨，跖屈時(shí)對(duì)肌腱的重復(fù)壓力或壓迫會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和后韌帶增厚［2，17］。

常規(guī)X線片可能正常，但應(yīng)仔細(xì)觀察側(cè)位X線片以評(píng)估是否存在Stieda突或三角籽骨。跖屈位X線側(cè)位平片可觀察后踝骨性撞擊，足部外旋斜位X片有助于識(shí)別距骨骨折［6］。X線標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位平片僅可顯示三角籽骨的存在與否、大致形態(tài)結(jié)構(gòu)及其他骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，此種內(nèi)在局限性已被MSCT的矢狀面重建圖像或MRI矢狀位圖像所替代。相比X線平片，CT具有更高的密度分辨力，易于清晰顯示三角籽骨變形、碎裂、囊變、增生等改變以及后踝其他骨性結(jié)構(gòu)的異常。CT二維及三維后重建成像技術(shù)可以多方位、多維度展現(xiàn)三角籽骨與距骨后緣的對(duì)應(yīng)關(guān)系，以評(píng)估三角骨的存在、類型及是否存在骨折，并能精確測(cè)量相關(guān)解剖參數(shù)；同時(shí)還能較好地顯示周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液等征象［4-5］。但X線片及CT主要局限于骨性結(jié)構(gòu)的觀察，其軟組織分辨力遠(yuǎn)不及MRI［4］。放射性核素骨掃描僅能提示OTS的可能存在。而MRI以其無(wú)創(chuàng)、高軟組織分辨力及對(duì)比度，多方位、多序列成像的優(yōu)勢(shì)，是目前OTS影像學(xué)檢查中最敏感、最準(zhǔn)確的成像手段，可以提供更加完整全面的診斷信息。MRI圖像可用來(lái)評(píng)估三角籽骨的存在、大小、軟骨損傷、軟骨下骨髓水腫、距骨融合、滑膜炎癥、鄰近肌腱損傷、腱鞘炎、外側(cè)韌帶損傷及其他軟組織異常［2，18］。 MRI 多采用橫軸位及矢狀位成像，其中以矢狀面最為重要［4］。T1WI可較佳顯示后踝區(qū)域的基本解剖結(jié)構(gòu)，抑脂序列（本研究中采用質(zhì)子相抑脂序列）更易于顯示骨髓水腫或囊變，還可更好顯示周圍軟組織水腫、韌帶損傷、滑膜炎及踇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎［19］。跖屈及伸展位矢狀位GRE序列可動(dòng)態(tài)觀察三角籽骨的運(yùn)動(dòng)，以更好地證實(shí)后踝撞擊損傷機(jī)制［4］。MRI是揭示PAIS及其原因的最有用的成像方法，在OTS的診斷及評(píng)估后踝部疼痛方面顯示出良好的應(yīng)用前景。因此，MRI成為診斷OTS及PAIS首選的放射學(xué)檢查工具［20-21］。

影像學(xué)上主要的鑒別診斷如下：①三角籽骨易于誤診為距骨后外側(cè)結(jié)節(jié)撕脫性骨折 （shepherd骨折）［6，20］。 后者在臨床上會(huì)出現(xiàn)急性后外踝壓痛，伴有距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛和踇長(zhǎng)屈肌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，CT可見(jiàn)到清晰銳利的骨折線，MRI上周圍伴骨髓水腫［6］。②距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的骨折（Cedell骨折），為旋前背屈損傷所致的三角韌帶的撕脫性骨折；伴后踝內(nèi)側(cè)觸痛，偶可觸及腫塊［6］；CT可見(jiàn)到清晰銳利的骨折線，MRI上周圍伴骨髓水腫。③踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。憾嘁?jiàn)于中老年人，也可表現(xiàn)為后踝疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及活動(dòng)受限等。影像學(xué)上累及全關(guān)節(jié)的退行性改變，以關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)膨大畸形、關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下增生囊變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，部分可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)鈣化灶及游離體［16］。④踇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎，MRI上可見(jiàn)單純肌腱信號(hào)增高及腱鞘積液。⑤跟腱病/肌腱撕裂，臨床上也表現(xiàn)為跖屈抗阻痛［14］，MRI上可見(jiàn)肌腱信號(hào)增高、部分可伴肌腱增粗；跟骨后滑囊炎，MRI可見(jiàn)跟骨后滑囊腫脹、積液；Haglund綜合征，為跟骨后上方的異常骨性突出所致的跟骨后疼痛性滑囊炎，也是造成后踝疼痛的原因之一［22］。⑥脛骨后肌腱撕裂：偏內(nèi)側(cè)疼痛，MRI可見(jiàn)脛骨后肌腱信號(hào)增高，重者可不連續(xù)，無(wú)距骨后三角突起或三角籽骨的骨結(jié)構(gòu)改變［4］。

綜上所述，OTS具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，多層螺旋CT及MRI檢查均可作為三角籽骨綜合征的影像學(xué)診斷手段，MRI可以提供更加完整全面的診斷信息，宜將MRI作為診斷OTS首選的放射學(xué)檢查工具。本研究不足之處在于樣本量較少，未行多模態(tài)影像學(xué)對(duì)比分析，病例多未經(jīng)手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，尚需積累病例進(jìn)行系統(tǒng)研究。