李 濤，周支貴，王 剛

（廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（廣州新市醫(yī)院）放射科，廣東 510410）

惡性腫瘤是臨床中較為常見的疾病，臨床治療以手術(shù)治療為主，且臨床療效較好。有研究認(rèn)為［1］，非手術(shù)治療以局部消融、介入治療等方式為主，且臨床治療中效果較好［2］，但部分患者存在病灶轉(zhuǎn)移，致使臟器功能受損，導(dǎo)致患者手術(shù)不耐受，致使治療效果不佳。臨床以放射線粒子于腫瘤周圍及病灶內(nèi)進(jìn)行種植，對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行高密度“內(nèi)照射”實施治療。經(jīng)足夠劑量對患者進(jìn)行照射治療，半衰期后，能有效滅殺腫瘤細(xì)胞的繁殖能力，并減少對正常組織的照射量，機體組織可在短時間內(nèi)完成自我修復(fù)。研究中指出，影像引導(dǎo)下根據(jù)機體腫瘤狀態(tài)，對粒子進(jìn)行相應(yīng)的“內(nèi)照射”植入，并按照對患者的治療計劃實施布針，使粒子能夠在病灶進(jìn)行充分分布［3］。現(xiàn)針對CT引導(dǎo)下125I粒子植入的療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年12月1212例惡性腫瘤患者為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組與對照組，各606例。觀察組男女比例為317：289，平均年齡（51.76±5.73）歲；對照組男女比例為309：297，平均年齡（52.49±6.17）歲。 兩組對比，P＞0.05，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合惡性腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌癥；②嚴(yán)重精神異常；③藥物過敏史。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)治療

首先根據(jù)病情，給予患者采用Seldinger穿刺，實施動脈造影。待患者腫瘤供血動脈明確，將導(dǎo)管插入腫瘤動脈中。完成動脈插管后，通過腫瘤特異性化療藥物及栓塞劑碘化油（生產(chǎn)廠家：煙臺魯銀藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字 H37022398）10ml、明膠海綿顆粒栓塞劑（生產(chǎn)廠家：杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國械注準(zhǔn)20193131657）混合為乳化劑注入腫瘤內(nèi)對患者進(jìn)行治療。每3-4周治療1次。

1.2.2 儀器與設(shè)備

采用西門子AS128排螺旋CT進(jìn)行定位；粒子植入器采用國產(chǎn)18G粒子植入針和彈夾式推送套管系統(tǒng)。

1.2.3125I粒子

采用日本日醫(yī)公司銀柱吸附125I粒子（參數(shù)：長度 4.5mm，直徑 0.8mm，內(nèi)置 3.0mm×0.5mm），其外壁厚0.05mm鈦殼；平均能量27-35keV，半衰期59.6d，半價層0.025mm鉛。

1.2.4 觀察組實施CT引導(dǎo)下125I粒子置入治療

①術(shù)前檢查：術(shù)前給予患者常規(guī)檢查，并接受CT增強掃描檢測，同時詳細(xì)檢測病灶情況。

②制定植入計劃：根據(jù)CT掃描圖像數(shù)據(jù)輸入立體治療計劃系統(tǒng)（TPS）勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV）與計劃靶區(qū)（PTV），計算腫瘤匹配周邊劑量（MPD）、粒子放射性活度、所需粒子數(shù)目。

③植入過程：心電監(jiān)護于患者，經(jīng)CT定位后，實施靶點穿刺，并通過重復(fù)掃描的方式，確認(rèn)穿刺角度，待穿刺深入確認(rèn)無誤后，將粒子籽源于腫瘤中植入。

④術(shù)后處理：對患者完成手術(shù)治療后，再次進(jìn)行CT復(fù)查平掃，明確患者是否存在氣胸、出血以及125I粒子異常分布。給予患者常規(guī)保肝、支持治療，并在1-4周內(nèi)每周對患者血常規(guī)與肝功能進(jìn)行復(fù)查。

⑤并發(fā)癥處理：常見并發(fā)癥多為肺栓塞，于術(shù)后對呼吸狀況進(jìn)行密切觀察，若出現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)師進(jìn)行處理，并要求其絕對臥床、吸氧，并做好搶救準(zhǔn)備。詳細(xì)監(jiān)測并記錄生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時處理。

⑥感染預(yù)防：及時更換術(shù)后床單，病房定時紫外線消毒。嚴(yán)格控制探視人員與時間，加強呼吸道感染預(yù)防。觀察穿刺部位情況，及時對滲血、紅腫進(jìn)行處理。體溫變化定時觀察，及時匯報異常情況。定期復(fù)查患者血常規(guī)，若白細(xì)胞下降，則及時給予保護性隔離，避免感冒、交叉感染等?？捎谄は伦⑸淞＜?xì)胞集落刺激因子，促進(jìn)白細(xì)胞回升至正常。

⑦放射防護：放射治療時，家屬等候于手術(shù)室外，避免射線損傷家屬；植入過程中，以鉛衣覆蓋非照射部位，避免不必要損傷。于專用病房治療與觀察患者，病床間距超過1米，避免相互輻射造成損傷。護理人員應(yīng)佩戴鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套等進(jìn)行防護，護理動作保持輕快，避免時間過長。近距離護理中，需將鉛衣覆蓋于患者施源部，患者出院無需特殊防護，與家人保持1米距離即可。

⑧定期復(fù)查：術(shù)后避免劇烈活動，囑咐其行CT定期復(fù)查，對粒子是否存在位移、丟失等情況進(jìn)行觀察。若出現(xiàn)粒子排出體外，切不可徒手撿起，可采用長柄鉗或鑷子撿取，并放入鉛罐中，同時對數(shù)量與時間進(jìn)行記錄，并交醫(yī)院處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效對比。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤療效評分標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：所有病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤縮小；穩(wěn)定（SD）：病灶未變化；進(jìn)展（PD）：病灶增大或出現(xiàn)新病灶。

②術(shù)后疼痛程度對比。采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進(jìn)行評估。

③臨床指標(biāo)對比。

④術(shù)后生存率與復(fù)發(fā)率對比。

⑤并發(fā)癥對比。包括發(fā)熱、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛腹瀉等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

兩組對比，P＜0.05，見表 1。

表1 臨床療效對比[n，（%）]

2.2 術(shù)后疼痛程度對比

觀察組患者VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后疼痛程度對比（±s）

表2 術(shù)后疼痛程度對比（±s）

組別 n VAS觀察組 606 1.05±0.32對照組 606 2.17±0.65 t—12.367 P—0.000

2.3 臨床指標(biāo)對比

兩組對比，P＜0.05，見表 3。

表3 臨床指標(biāo)對比（±s）

表3 臨床指標(biāo)對比（±s）

組別 血清總膽紅素 血清結(jié)合膽紅素 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 血清甲胎蛋白觀察組（n=6 0 6） 1 7.3 8±3.3 5 5.5 6±1.3 7 4 2.7 5±3.1 8 4 9.5 2±3.5 7 5 4 6.7 5±5 8.7 5對照組（n=6 0 6） 2 1.5 3±3.4 6 6.9 2±1.1 7 5 3.3 6±4.2 3 5 6.7 5±3.9 6 7 5 8.4 7±5 9.3 5 t 2.7 2 5 2.3 8 7 6.3 4 0 4.2 8 8 8.0 1 7 P 0.0 1 4 0.0 2 8 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.4 術(shù)后生存率與復(fù)發(fā)率對比

兩組對比，P＜0.05，見表 4。

表4 術(shù)后生存率與復(fù)發(fā)率對比[n，（%）]

2.5 并發(fā)癥對比

兩組對比，P＜0.05，見表 5。

表5 并發(fā)癥對比[n，（%）]

3 討論

惡性腫瘤是臨床中較為常見的疾病，對患者健康與生命造成嚴(yán)重的威脅。有研究指出［5］，該病在臨床中主要以手術(shù)的方式對患者進(jìn)行治療，125I粒子植入是一種新興的針對實體腫瘤治療的有效方式。該治療方式主要通過對放射線粒子的數(shù)量與分布進(jìn)行調(diào)整，從而能夠使腫瘤組織得到高劑量照射治療，能夠達(dá)到最大化局部腫瘤控制率，從而做到真正的適形、調(diào)強［6-7］。

臨床研究中指出，于腫瘤周圍進(jìn)行粒子種植，并給予高密度照射，可達(dá)到消除腫瘤細(xì)胞繁殖能力的目的。對于腫瘤周圍正常組織，因受到的射線照射劑量較小，僅造成較小損傷，且可在短時間內(nèi)自行恢復(fù)。當(dāng)前該治療技術(shù)已經(jīng)被廣泛運用于對患者的臨床治療中，被認(rèn)為是“最佳的適形放療”［8］。采用TPS設(shè)計方案，在CT等影像學(xué)技術(shù)的引導(dǎo)下，根據(jù)腫瘤病灶的額狀態(tài)，對患者實施相應(yīng)的照射治療方式進(jìn)行粒子植入，保持粒子均勻分布。但研究中發(fā)現(xiàn)，受到腫瘤形態(tài)不一的影響，其病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)狀態(tài)也存在較大的差異，在進(jìn)行照射治療的同時，需要對穿行血管、神經(jīng)等進(jìn)行避讓。但這種情況可能會導(dǎo)致對病灶的布針出現(xiàn)偏差等情況，從而導(dǎo)致籽源布局出現(xiàn)缺失［9］。

腫瘤治療使用放射線粒子歷史悠久，1914年經(jīng)鐳管插入治療前列腺癌起，開創(chuàng)了放射線粒子的治療先河［10］。隨著近年來這類治療方案使用領(lǐng)域的日漸廣泛，其在惡性腫瘤治療方面也引起了人們的關(guān)注。125I粒子屬低劑量核素，可用于組織永久植入治療。經(jīng)植入后可釋放27.4-31.4kew的x線與35.5kew的γ射線。其作用可促進(jìn)癌細(xì)胞失去增殖能力，可最大限度滅殺癌細(xì)胞［11］。

125I粒子治療治療距離短，且穿透性強，粒子可于腫瘤中永久植入，有效核輻射近距離于腫瘤。雖然存在周圍正常組織纖維化現(xiàn)象，但與療效相比，損害可忽略。同時治療中減少對氧依賴，克服了腫瘤乏氧細(xì)胞抗拒放射作用，使之療效增長。對中晚期患者及手術(shù)不耐受患者而言，其治療方法更為合適［12］。

有研究指出［13］，125I粒子植入治療在惡性腫瘤的臨床治療中具有微創(chuàng)、安全、一次治療長期持續(xù)有效等特點，在臨床中廣泛使用。125I粒子在臨床中屬于內(nèi)放射治療，通過對患者采用125I粒子植入針與植入器將其植入腫瘤內(nèi)后，125I粒子能夠持續(xù)釋放出低能γ射線，從而對腫瘤細(xì)胞中的DNA鏈進(jìn)行破壞，導(dǎo)致其失去增殖能力。此外，還能夠有效地促進(jìn)休眠期腫瘤細(xì)胞進(jìn)入分裂期，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橐妆粶鐨⒌脑鲋称诩?xì)胞，對腫瘤組織進(jìn)行最大程度的殺傷。同時研究發(fā)現(xiàn)，由于γ射線作用的距離相對較短，只能對高靶區(qū)劑量進(jìn)行增高，并對周圍正常組織的劑量進(jìn)行降低，從而有效地降低了對患者正常組織的放射損傷［14］。

還有研究認(rèn)為［15］，125I粒子組織間內(nèi)放療具有以下優(yōu)點：①125I粒子輻射距離只有1.7cm，組織劑量遵循距離反平方定律，隨距離增加組織劑量迅速下降，靶區(qū)與正常組織劑量比增加，從而最大限度地殺傷腫瘤組織、保護正常組織。②125I粒子半衰期長（60.2d），能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞起持續(xù)性放療作用，因此能不斷殺傷腫瘤干細(xì)胞。③125I粒子釋放的射線能量較低，易于防護，植入后不易產(chǎn)生過熱點而損傷主要臟器；對周圍組織和接觸人員都相當(dāng)安全。④可精確定位，高度適形。⑤方法簡便、微創(chuàng)，毒副作用小，明顯減少了放射治療并發(fā)癥的發(fā)生［4］。目前，125I粒子植入已應(yīng)用到多種惡性腫瘤的臨床治療，并取得了較好的臨床療效。本組32例患者治療1個月、3個月總有效率分別為56.3%和81.3%，疼痛總有效率83.3%，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，緩解了病情。

相關(guān)研究指出［16］，患者治療后，腫瘤體積明顯變小。究其原因，可能首次治療前，根據(jù)TPS系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前125I粒子置入計劃，從而使置入的125I粒子能夠?qū)φ麄€病灶進(jìn)行基本覆蓋，隨后將CT掃描圖再次輸入治療計劃系統(tǒng)中，并進(jìn)行質(zhì)量驗證，若患者病灶中存在粒子植入盲區(qū)，則需要及時進(jìn)行補充置入。另外，由于手術(shù)時間過長，患者無法堅持或植入部分需要再次進(jìn)行評估［17］。

但也有研究認(rèn)為［18］，該治療方案費用較高，若病灶體積較大，則治療費用承受能力有限。此外，盡管在治療中的放射線防護局域較好，但在術(shù)后管理、護理等方面依舊存在較大不便，甚至?xí)斐杉覍倏謶中睦恚?9］。

在放射性粒子治療廣泛運用時，CT引導(dǎo)下的粒子植入治療也在臨床中受到廣泛重視。CT引導(dǎo)具有與B超相比更高的組織分辨能力，其病灶定位更加準(zhǔn)確，具有操作簡便、安全性高、療效確切等優(yōu)點［20］。

在本次研究中，通過對患者實施125I粒子植入治療，患者腫塊體積明顯縮小，同時咳嗽、咯血、疼痛等臨床癥狀均不同程度減輕，且患者無消化道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)臨床治療，取得以下研究結(jié)果：觀察組患者臨床療效顯著高于對照組 （P＜0.05）；觀察組患者VAS評分顯著低于對照組 （P＜0.05）；觀察組患者血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶以及血清甲胎蛋白水平顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后生存率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著低于對照組 （P＜0.05）。因此，在對惡性腫瘤患者實施125I粒子植入治療后，療效得到顯著提高，同時有效改善疼痛評分和肝功能評分，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高術(shù)后生存率，對改善患者預(yù)后具有重要的作用。

綜上所述，125I粒子植入對惡性腫瘤患者具有顯著療效，值得廣泛推廣。但本次分析研究中未能把各個系統(tǒng)的腫瘤及相同分子分型腫瘤的粒子植入進(jìn)行單獨對比分析，這仍需在今后的研究中進(jìn)一步加以分析論證。