臧超越，趙 晰，李昱芃

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300000)

腎纖維化是各種類型慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)的主要病理變化，幾乎貫穿慢性腎臟病整個(gè)病理變化過程，并可最終發(fā)展為終末期腎病。其主要特征為大量成纖維細(xì)胞的活化和增殖以及大量細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的積累，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化以及腎內(nèi)小血管硬化[1]。進(jìn)行性的腎纖維化是各種 CKD 進(jìn)展為終末期腎病的共同途徑，因此延緩腎纖維化是防止CKD 進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)。

目前西醫(yī)對(duì)于腎纖維化的治療還未找到特效方藥[2]，主要以控制導(dǎo)致腎纖維化的病因?yàn)橹?，如控制血壓、血糖、血脂、調(diào)節(jié)免疫等，避免其對(duì)腎臟持續(xù)刺激，從而間接起到控制腎纖維化、延緩腎功能不全進(jìn)展的作用。中醫(yī)可多維度分析腎纖維化病變特點(diǎn)及不同階段呈現(xiàn)的病理特征，對(duì)于治療腎纖維化具有非常重要的意義。著名中醫(yī)腎病學(xué)大師張大寧提出腎纖維化的辨證特點(diǎn)為腎虛血瘀[3]，治療重點(diǎn)當(dāng)以補(bǔ)腎氣活血為主，處方重用補(bǔ)氣藥及活血藥，在腎纖維化患者的治療中亦取得了顯著的效果。

1 腎纖維化機(jī)制

腎纖維化是一種病理生理學(xué)過程，早期腎臟組織受到各種損傷而出現(xiàn)一系列的炎癥反應(yīng)[4]，進(jìn)一步發(fā)展為纖維化病變甚至形成瘢痕組織，對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成不可逆損傷。腎纖維化與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞的增殖與活化、細(xì)胞因子相互作用等病理機(jī)制密切相關(guān)[5]。研究表明，TGF-β1是目前已知的最重要的致纖維化細(xì)胞因子[6]，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡和遷移等多種生物學(xué)功能，它的活化和過度生成在 ECM 合成與沉積、組織修復(fù)和腎臟纖維化中發(fā)揮著重要作用。TGF-β1 所介導(dǎo)的信號(hào)通路TGF-β1/Smad及TGF-β1/ERK相互交叉協(xié)作調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄及蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)腎纖維化。Smad作為TGF-β1 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中重要的下游分子，將TGF-β1信號(hào)由膜受體傳導(dǎo)至細(xì)胞核，誘導(dǎo)靶基因的表達(dá)[7]。TGF-β1 同時(shí)通過活化 ERK 信號(hào)通路介導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，增加 ECM 的分泌，抑制 ECM 的降解，促進(jìn)腎纖維化[8]。

此外，血管緊張素II[9]、血小板衍生生長(zhǎng)因子[10]、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子[11]、炎癥因子、miRNA-26[12]等也與腎纖維化的病理發(fā)展相關(guān)。

2 活血化瘀中藥對(duì)腎纖維化的作用研究

2.1 中醫(yī)對(duì)腎纖維化治療的認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并沒有腎纖維化病名，其對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)中“水腫”、“慢腎風(fēng)”、“癃閉”、“關(guān)格”等概念[13]。腎纖維化不同階段呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，前期的病變分型多屬邪盛，多有血熱之象，如燥熱煩渴、小便熱赤等，病情遷延日久，逐漸形成正虛邪盛之象，此階段氣血漸虛、瘀血內(nèi)結(jié)，患者多伴有畏寒、腰痛等癥，疾病進(jìn)展至終末階段則多表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛、瘀血痼結(jié)、濁毒內(nèi)生之象，例如畏寒肢冷、惡心嘔吐、便秘腹脹等癥，疾病的進(jìn)展過程中患者血分之證表現(xiàn)出血熱-血虛-瘀血內(nèi)結(jié)的病變規(guī)律特點(diǎn)，“血瘀”幾乎貫穿疾病始終。所以在中醫(yī)在治療腎纖維化的過程中，活血化瘀是治療腎纖維化的重要思路[14]。

2.2 中藥治療腎纖維化的機(jī)制研究 腎臟局部炎癥在腎纖維化的發(fā)生和發(fā)展過程中扮演重要角色[15]。大部分中藥具有抗炎抗氧化作用，可降低腎臟中自由基和氧化應(yīng)激水平、下調(diào)炎癥信號(hào)基因表達(dá)，進(jìn)一步還可通過抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡防治腎纖維化[16]。另外，Hedgehog信號(hào)通路在腎纖維化過程中被激活[17]，多種中藥單體或提取物以及中藥復(fù)方均可通過抑制 Hedgehog 信號(hào)通路來改善腎纖維化的進(jìn)展。腎纖維化發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中藥對(duì)腎纖維化的治療也存在多靶點(diǎn)、多通路協(xié)同治療的效果[18]。但目前仍以TGF-β1為主要調(diào)控靶點(diǎn)，TGF-β1參與腎臟纖維化進(jìn)程，幾種基本細(xì)胞反應(yīng)的控制，與局部炎癥、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞生長(zhǎng)分化等密切相關(guān)[19]。

2.3 中藥單體 研究表明活血化瘀中藥在防治腎纖維化方面具有顯著的效果。劉士杰等[20]統(tǒng)計(jì)分析高頻出現(xiàn)的活血化瘀類中藥主要有丹參、當(dāng)歸、川芎等。另有研究表明田七注射液對(duì)于治療腎纖維化患者具有明顯效果[21]。田七注射液為活血化瘀中藥三七的現(xiàn)代制劑。另有大量相關(guān)文獻(xiàn)及臨床案例證明應(yīng)用活血化瘀中藥是中醫(yī)治療腎纖維化疾病的有效手段[22]。

2.3.1 丹參 丹參，味苦，微寒。歸心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰之功，其主入血分，《本草綱目》謂其破宿血，補(bǔ)新血。同時(shí)也有醫(yī)家云：一味丹參飲，功同四物湯。足以證明其藥簡(jiǎn)力彰，既可活血亦可補(bǔ)血，同時(shí)對(duì)慢性腎臟病早期呈現(xiàn)之血熱證亦有明顯的效果。

丹參的有效成分主要為丹參酮IIA、丹參多酚酸鹽等。唐錦輝等[23]研究了丹參中有效成分丹參酮IIA對(duì)大鼠腎纖維化的治療機(jī)制。結(jié)果表明丹參酮ⅡA可使大鼠腎間質(zhì)纖維化程度減輕，腎組織TGF-β1、α-SMA及Col-1表達(dá)下調(diào)。證明丹參酮ⅡA可能通過下調(diào)TGF-β1表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞增殖和表型轉(zhuǎn)化，減少膠原沉積抑制大鼠腎間質(zhì)纖維化。楊冰等[24]研究證實(shí)丹參多酚酸鹽可使小鼠腎臟損傷明顯改善，腎臟組織中抗氧化酶活性上升，氧化產(chǎn)物含量顯著下降，p-Smad2/3/Smad2/3比值、Smad2/3、TGF-β1 的mRNA表達(dá)水平顯著降低，Smad7蛋白與mRNA表達(dá)水平升高。證明丹參多酚酸鹽可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)并且調(diào)控TGF-β1/Smad信號(hào)通路，減輕腎纖維化。

2.3.2 當(dāng)歸 當(dāng)歸味甘、辛，微苦，歸肝、心、脾經(jīng)，為補(bǔ)血活血之要藥、活血行瘀之良藥，古醫(yī)籍有記載其“誠(chéng)為血中之氣藥，亦血中之圣藥”。因其甘溫質(zhì)潤(rùn)，辛行溫通，故血瘀、血虛有寒者尤為適用。尤其適用于慢性腎臟病中期、終末期患者瘀血證明顯者。

現(xiàn)代藥理學(xué)表明當(dāng)歸具有改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管、抑制平滑肌痙攣及抗炎多種作用[25]。孟立強(qiáng)等[26]證實(shí)當(dāng)歸制劑可使UUO大鼠腎組織中的TGF-β1、α-SMA和纖維蛋白(FN)表達(dá)減少，有效減輕腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。另有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)歸對(duì)5/6腎切除大鼠的腎功能衰竭進(jìn)程具有明顯延緩作用，抑制腎間質(zhì)纖維化，增加新生血管形成和毛細(xì)血管密度，與纈沙坦有類似治療作用[27]；與纈沙坦合用時(shí)，當(dāng)歸還可避免單獨(dú)使用纈沙坦時(shí)肌酐清除率(CCr)降低的問題[28]。在對(duì)IgA腎病患者的臨床常規(guī)治療中，加入以當(dāng)歸為君藥的加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯，可進(jìn)一步改善患者24hU-pro、RBC及CCr水平，降低血清纖維學(xué)指標(biāo)[29]。

2.3.3 川芎 川芎味辛，溫。歸肝、膽、心包經(jīng)。具有活血行氣，祛風(fēng)止痛之功，《本草匯言》有云，川芎為血中之氣藥，其辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，旁通絡(luò)脈，善通達(dá)氣血。對(duì)于慢性腎臟病病程日久，絡(luò)脈瘀堵之證尤其適合，為慢性腎臟病治療中常用的活血藥物之一。

川芎主要藥理成分為川芎嗪。近年來多個(gè)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了川芎嗪注射液對(duì)糖尿病腎病患者腎小管功能及腎間質(zhì)纖維化狀態(tài)的影響[30]。結(jié)果表明川芎嗪注射液可有效降低尿N-乙酞-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、α1微球蛋白(α1-MG)、β2微球蛋白(β2-MG)、Ⅳ型膠原(CⅣ)水平和血清尿素氮(BUN)水平，同時(shí)提高血漿白蛋白和腎小管對(duì)白蛋白的重吸收率，有效促進(jìn)腎小管功能及腎間質(zhì)纖維化狀態(tài)的改善。陸敏等[31]研究表明，川芎嗪對(duì)UUO所致腎間質(zhì)纖維化大鼠的腎小管萎縮、管腔擴(kuò)張、腎間質(zhì)中大量膠原纖維沉積、腎間質(zhì)等腎組織病理改變具有明顯改善作用，TGF-β1含量明顯降低，Smad7等蛋白表達(dá)水平明顯上調(diào)。

2.3.4 三七 三七屬于化瘀止血藥，其味甘、微苦，性溫。歸肝胃二經(jīng)。入血分，功擅止血，又能祛瘀，具有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點(diǎn)，尤其適用于有瘀血證之出血患者，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云其可治尿血等癥，尤其適用于慢性腎臟病患者血瘀血虛兼有的情況，臨床上治療有瘀血征象的尿血患者，效果卓著。

有研究表明[32]三七中的三七總皂甙通過Smads信號(hào)通路減緩大鼠腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程。經(jīng)治療大鼠腎功能指標(biāo)：血肌酐(Scr)、BUN、24hU-pro均降低；腎小球、腎小管病變，腎間質(zhì)纖維化增生等病理現(xiàn)象均得到改善；TGF-β1 的mRNA相對(duì)表達(dá)量及TGF-β1、p-Smad2/3蛋白相對(duì)表達(dá)量均降低，Smad6 mRNA和蛋白相對(duì)表達(dá)量升高。這表明三七皂苷[33]可能通過抑制Smad2/3磷酸化水平，激活Smad6發(fā)揮調(diào)控作用。席加喜等[34]證實(shí)三七總皂苷能有效改善大鼠的腎功能，其機(jī)制可能是通過下調(diào)腎纖維化相關(guān)性因子CTGF、TGF-β1、Col-1、金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)、纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1)的表達(dá)，從而發(fā)揮抗纖維化作用。這或許是三七干預(yù)腎纖維化的主要作用機(jī)制。

4 中藥復(fù)方

中醫(yī)的巨大優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在辨證論治及方劑配伍兩大方面，所以以活血化瘀類中藥為主的中藥復(fù)方及其中成藥對(duì)腎纖維化也具有良好的治療效果。

4.1 張大寧依據(jù)“腎虛必血瘀”的觀點(diǎn)，應(yīng)用補(bǔ)腎活血方(生黃芪，白術(shù)，茯苓，大黃，大黃炭，丹參，赤芍，川芎)，治療腎纖維化，取得顯著效果。

對(duì)此，張大寧教授曾指出：腎陽不足，脈道失于溫通而滯澀；陽虛無以化氣，氣虛無力推動(dòng)血行；脾陽失于溫煦，氣血生化乏源，無以充實(shí)血脈，均能引起血行不暢，積而成瘀。血瘀日久，損傷絡(luò)脈，可形成癥瘕[35]，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腎小管腎臟疾病之腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化的病理改變相一致。瘀血是慢性腎小管疾病發(fā)展為腎衰竭甚至尿毒癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

有現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)腎活血方使肌成纖維細(xì)胞的表達(dá)減少，上皮細(xì)胞表達(dá)增強(qiáng)，說明其抑制并逆轉(zhuǎn)了腎小管上皮細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，阻止了腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。

4.2 崔錚等[36]以灌胃腎衰飲(黃芪，太子參，白術(shù)，砂仁，菟絲子，土茯苓，白茅根，藿香，雞內(nèi)金，丹參，大黃，法半夏，水蛭，水紅花子，莪術(shù)，夏枯草，鱉甲)治療腎纖維化大鼠，證明腎衰飲可抑制TGF-β1、Smad2/3的表達(dá)，提高Smad7水平，通過調(diào)節(jié) TGF-β1/Smads 信號(hào)通路，抑制腎纖維化的發(fā)展。

4.3 腎康注射液其主要成分為大黃、黃芪、丹參、紅花。秦田雨[37]從體內(nèi)外各層次研究了腎康注射液對(duì)腎纖維化的保護(hù)作用機(jī)制。研究結(jié)果證明腎康注射液可明顯改善UUO小鼠的腎功能，小鼠患側(cè)ECM成分中Col Ⅰ、Col Ⅲ、FN和成纖維細(xì)胞活化標(biāo)志物α-SMA、FSP-1，以及TGF-β等水平顯著下降。證明腎康注射液可能通過多靶點(diǎn)、多通路抑制成纖維細(xì)胞活化，防治腎纖維化[38]。

5 小結(jié)

腎纖維化是慢性腎病中不可避免的病理過程，其發(fā)病機(jī)制存在多條信號(hào)通路，多靶點(diǎn)、多組分治療是治療腎纖維化進(jìn)展的研究方向[39]。單味中藥及中藥復(fù)方中的有效成分具有多途徑、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)整合調(diào)節(jié)的作用特征，對(duì)腎纖維化的治療具有極大優(yōu)勢(shì)?；钛鲱愔兴幖捌鋸?fù)方制劑在防治腎纖維化的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究中已取得了一定進(jìn)展，對(duì)于藥物的作用靶點(diǎn)和藥效學(xué)研究是目前研究的主流內(nèi)容，但對(duì)于量效關(guān)系及安全評(píng)價(jià)等內(nèi)容尚缺乏，需要加以重視[40]。在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，對(duì)血化瘀中藥的有效成分或組分配伍進(jìn)行更深層次的研究，以開發(fā)出較目前更進(jìn)一步增效減毒的中藥藥物，更好地服務(wù)于臨床，是今后發(fā)展的重點(diǎn)方向。