李泉源，嚴禮琴，郭小軍

(湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院1.普通外科；2.統(tǒng)計室，湖北 十堰 442008)

乳腺癌是導致女性死亡的惡性腫瘤之一，近年來的調(diào)查結(jié)果顯示，世界范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種應用于乳腺癌的分期治療、預后評估的常見臨床手術(shù)方式，在乳腺癌治療上發(fā)揮一定效果[2]。但過度治療將導致患者出現(xiàn)淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運動障礙等并發(fā)癥，因此術(shù)前對患者進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的精確判斷，至關(guān)重要[3]。常規(guī)超聲常用于機體全身淺表性淋巴結(jié)的評估，評估的準確程度受限于醫(yī)生的經(jīng)驗等主觀因素，誤診率較高[4]。聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)，在一定程度上彌補了常規(guī)超聲診斷的不足。該技術(shù)中的聲觸診組織定量(Virtual touch tissue quantification，VTQ)技術(shù)可通過探頭發(fā)射出強沖擊力、短時程低壓脈沖波，快速衍生形成虛擬的聲觸診組織成像，并給出客觀的量化數(shù)據(jù)，反映組織固有特性，可重復性好[5-6]?，F(xiàn)階段VTQ技術(shù)主要用于甲狀腺、乳腺的的超聲檢查，因此實驗研究了VTQ技術(shù)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 選擇2018年1月至2019年12月間于我院確診為乳腺癌的150例患者，患者均為女性，年齡35～82歲，年齡中位數(shù)為54歲。所用患者均為自愿參加，且均已簽署知情同意書。納入標準：進行乳腺超聲檢查前，患者無放化療治療、穿刺活檢、鉬靶檢查等各項檢測的相關(guān)記錄。排除標準：(1)接受乳腺超聲檢查前患者進行過穿刺活檢、放化療治療、鉬靶檢查等；(2)病例隨訪結(jié)果不理想患者；(3)全身感染性疾病的患者。研究對象的基線資料如表1所示，包括身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、臨床分型、基礎(chǔ)疾病等。

表1 研究對象的基線資料

1.2 方法 在進行超聲檢查前，通過西門子Acuson S3000彩色超聲儀進行患者的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)檢查?；颊呷∑脚P位，雙手上抬，充分暴露患者的雙側(cè)乳房與雙側(cè)腋窩；首先通過二維聯(lián)合彩色多普勒超聲儀對患者病變?nèi)橄偻瑐?cè)腋窩淋巴結(jié)進行常規(guī)超聲檢查，其次將高頻探頭固定，啟動西門子Acuson S3000彩色超聲儀配有的VTQ技術(shù)軟件；隨后設(shè)置VTQ技術(shù)感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)為5 mm×5 mm；確?；颊吆魵夂笃磷『粑?，最后檢測不同患者的橫向剪切波速度(Shear wave velocity，SWV)，同一取樣深度反復測量5次，取SWV標準差、最大值與最小值充當觀察指標。超聲儀檢測過程中，應盡可能的避開患者體內(nèi)淋巴結(jié)的鈣化部位、大血管、液化壞死部位，全部操作均由同一名醫(yī)師完成。以手術(shù)病理作為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準。以腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)得到的病理結(jié)果充當依據(jù)，將乳腺癌女性患者劃分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組(轉(zhuǎn)移組，88例)、反應性增生性淋巴結(jié)(非轉(zhuǎn)移組，62例)。

1.3 觀察指標

1.3.1 淋巴結(jié)血流分型 (1)無血供型：淋巴結(jié)內(nèi)無彩色血流信號，該結(jié)果示反應性增生性淋巴結(jié)；(2)周邊型：主要由淋巴結(jié)包膜區(qū)進行淋巴結(jié)的供血，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性；(3)淋巴門型：淋巴門主干血管負責淋巴結(jié)的供血，該結(jié)果示反應性增生性淋巴結(jié)；(4)混合型：周邊型與淋巴結(jié)門型同時存在，則說明為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性。

1.3.2 血流豐富程度 (1)0級：淋巴結(jié)中沒有顯著血流信號；(2)1級：1～2處點狀血流信號；(3)2級：3～4處點狀血流信號；(4)3級：4處以上點狀血流信號。0、1級提示反應性增生性，2、3級提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.3.3 聲觸診組織定量評估指標 (1)根據(jù)患者的SWV值，進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者工作特性曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)的繪制，ROC曲線繪制完成后，統(tǒng)計ROC曲線下面積(Area under the curve，AUC)；(2)通過橫向剪切波速度(SWV)值，進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值的診斷，對常規(guī)超聲檢測、VTQ技術(shù)檢測、常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)檢測等3種檢測方式進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)檢測的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)的VTQ檢測結(jié)果 根據(jù)聲觸診組織定量技術(shù)進行患者乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，統(tǒng)計并分析影像結(jié)果可知，乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的聲觸診組織定量標準差為(2.63±0.55)m/s，增生性淋巴結(jié)的VTQ均值(1.62±0.35)m/s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見圖1)。

A：患者淋巴結(jié)VTQ值為1.16m/s，提示該名患者的淋巴結(jié)為良性，對應的病理結(jié)果為反應性淋巴結(jié)； B：患者淋巴結(jié)VTQ值為2.27m/s，提示該名患者的淋巴結(jié)為惡性，對應的病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

2.2 3種方法下的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預測比較 在判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性質(zhì)時，VTQ技術(shù)的敏感性為93.2%，特異性為90.3%。常規(guī)超聲的敏感性為86.3%，特異性為77.4%。將兩者聯(lián)合，形成的常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)，其預測敏感性為86.4%，特異性為91.9%。進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者工作特性曲線(ROC)的繪制，并計算ROC曲線下面積(AUC)，可知淋巴結(jié)良惡性的聲觸診組織定量均值對應的最佳截點值為1.83 m/s，3種檢測方式的曲線下面積均在0.9左右，對應的漸進性為<0.001，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對比3種方式的ROC曲線下面積，可見VTQ技術(shù)的ROC曲線下面積最大(見圖2)。

圖2 3種技術(shù)對乳腺癌淋巴結(jié)性質(zhì)的評估曲線

2.3 VTQ值的最大值、最小值對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)評估 轉(zhuǎn)移組(病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性)的VTQ最大值為(2.686±0.428)m/s，非轉(zhuǎn)移組(病理結(jié)果為反應性)的VTQ最大值為(1.656±0.239)m/s，兩組的VTQ最大值間存在統(tǒng)計學差異(t=13.291，P<0.001)；轉(zhuǎn)移組的VTQ最小值為(2.529±0.446)m/s，非轉(zhuǎn)移組的VTQ最小值為(1.512±0.247)m/s，兩組的VTQ最大值間存在統(tǒng)計學差異(t=12.625，P<0.001，見表2)。

表2 VTQ技術(shù)下所得的VTQ最大值與最小值

繪制ROC曲線，由ROC曲線可知，判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)時，VTQ最大值識別的最佳截點值為1.96m/s，此時其判斷敏感性為97.7%，特異性為93.5%，ROC曲線下面積為0.935；VTQ最小值的最佳截點值為1.76 m/s，此時其判斷敏感性為90.9%，特異性為95.1%，ROC曲線下面積為0.931(見圖3)。

圖3 VTQ技術(shù)測值最大值、最小值的ROC曲線

3 討論

淋巴結(jié)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成，主要分布于淋巴小結(jié)、髓質(zhì)之間。正常淋巴結(jié)一般呈蠶豆狀，表面粗糙，常規(guī)超聲成像類腎形[7]。相較于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，反應性增生性淋巴結(jié)濾泡增多且相互融合，皮質(zhì)均勻性增厚，超聲示邊界清楚，皮質(zhì)呈低回聲，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)顯示清楚[8]。若乳腺癌生于乳腺外上象限，其最先入侵被膜下皮竇區(qū)，引發(fā)局部皮質(zhì)偏心性增厚，癌細胞迅速繁殖，直至累及整個淋巴結(jié)，造成淋巴結(jié)的增大[9-10]。有研究表明，癌細胞侵襲性較強，可輕易突破包膜，使多個淋巴結(jié)融合，最終表現(xiàn)為淋巴結(jié)的團塊狀改變。乳腺癌早期腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于癌細胞能夠無限繁殖，因此當淋巴結(jié)受到乳腺癌腫瘤細胞的入侵后，引起淋巴結(jié)腫大[11]。此時通過聲觸診組織定量(VTQ)技術(shù)進行淋巴結(jié)的檢測時，檢測到的VTQ值增大。Kharouta等研究人員分析前哨淋巴結(jié)活檢創(chuàng)新對浸潤性乳腺癌患者生存率的影響，結(jié)果可知，創(chuàng)新方式能在一定程度上延長患者的生存率[12]。

VTQ技術(shù)利用探頭向感興趣區(qū)域發(fā)射脈沖波，并通過線性陳列的轉(zhuǎn)換器實現(xiàn)ROI組織內(nèi)的超聲波快速成像[13]。此次研究利用VTQ技術(shù)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進行診斷，診斷結(jié)果顯示，利用VTQ標準差進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)判斷時，相較于常規(guī)超聲檢測技術(shù)而言，VTQ技術(shù)對應的敏感性由86.3%增加至93.2%，特異性由77.4%增加至90.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述結(jié)果說明，VTQ技術(shù)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效率高于常規(guī)超聲。研究過程中，利用常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)，對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)進行判斷，結(jié)果顯示判斷的敏感性為86.4%，特異性為91.9%；相較于VTQ技術(shù)的單獨使用，二者的聯(lián)合使用能在一定程度上提高診斷的特異性。研究中VTQ技術(shù)檢測存在8例假陰性，這可能是因為淋巴結(jié)處于早期浸入階段，腫瘤因子屬于原始狀態(tài)；VTQ技術(shù)檢測有10例假陽性，病理原因可能是內(nèi)部形成鈣化灶，或炎性反應性淋巴結(jié)發(fā)出現(xiàn)纖維化[14]。這和國內(nèi)外大多數(shù)的研究相符，但也有少數(shù)學者持不同觀點。這主要原因是研究者選取的部分存在差異。

相關(guān)文獻表明，當AUC處于0.5～0.7時，說明該檢測方式的準確度較低；當AUC處于0.7～0.9時，說明該檢測方式的準確度中等；當AUC大于0.9時，說明該檢測方式的準確度極高。Xuan等學者通過分析乳腺組織密度的量化值，證實了單側(cè)便攜式核磁共振和顯微電子計算機斷層掃描存在較大的相關(guān)性[15]。

根據(jù)ROC曲線可知，常規(guī)超聲檢測、VTQ技術(shù)檢測、以及VTQ技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲檢測等3種檢測方式各自對應的ROC曲線下面積(AUC)均在0.9左右，說明這3種方法在進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷時，具備極高的診斷價值。同時VTQ技術(shù)的AUC最大，為0.931，3種檢測方式的AUC差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良性VTQ均值、惡性VTQ間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過VTQ最大值、最小值進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)最佳截點值的識別，二者ROC曲線下面積依次為0.935、0.960，此項結(jié)果提示這兩種判斷方式，在判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)時，具有一定的可靠性。這也和權(quán)威醫(yī)學雜志的報道具有一致性[16]。

綜上所述，在對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有一定了解的基礎(chǔ)上，依次通過常規(guī)超聲檢測、VTQ技術(shù)檢測、常規(guī)超聲聯(lián)合VTQ技術(shù)檢測等3種檢測方式，對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)進行診斷，結(jié)果顯示VTQ技術(shù)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上具有極高的應用價值。