廣東省醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)分會

廣東省神經(jīng)內(nèi)科（腦血管?。┽t(yī)療質(zhì)量質(zhì)控中心

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）自2019年冬季流行以來，病毒頻繁變異，至今仍肆虐世界各國。在嚴(yán)格防控形勢下，我國部分省市疫情依然起伏反復(fù)。廣東省是我國人口大省，也是外來人員最多、流動(dòng)最頻繁的省份，疫情防控形勢尤其嚴(yán)峻。腦血管病是廣東省成人致死致殘的最主要疾病[1]，急性期救治時(shí)間窗短暫，必須爭分奪秒，才能提高治療效益，而且其康復(fù)治療和二級預(yù)防需要長期堅(jiān)持才能獲得效果。為了在防控COVID-19的新形勢下，保證腦血管病防治工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，在廣東省醫(yī)學(xué)會和廣東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心指導(dǎo)下，廣東省醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)分會和廣東省神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管?。┵|(zhì)控中心專家組，參考國內(nèi)相關(guān)政策和同行經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)反復(fù)討論，更新了本工作指引，供相關(guān)學(xué)科在臨床工作中參照執(zhí)行。

1 高度關(guān)注腦血管病合并COVID-19風(fēng)險(xiǎn)

COVID-19患者中30～79歲占86.6%，其中有高血壓、糖尿病和心血管疾病等基礎(chǔ)疾病者占比高，這些患者感染COVID-19后病死率顯著增加[2]。有研究報(bào)告，重癥COVID-19患者可有急性腦血管疾病表現(xiàn)[3]。因此，神經(jīng)科醫(yī)生在臨床工作中必須高度重視腦血管病患者可能合并COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)。

①堅(jiān)定疫情防控大局觀，堅(jiān)持把疫情防控工作擺在第一位。嚴(yán)格執(zhí)行國家要求的“快、狠、嚴(yán)、擴(kuò)、足”的防控措施，堅(jiān)決杜絕院內(nèi)感染發(fā)生。

②腦血管病患者就診時(shí)，接診醫(yī)生必須高度重視患者及其陪同人員的流行病學(xué)接觸史。接診前，必須認(rèn)真檢查疫苗接種史、健康碼和通行卡，推薦使用廣東省衛(wèi)健委開發(fā)的電子《健康申報(bào)卡》進(jìn)行無紙?zhí)峋V式、可溯源的預(yù)檢分診流行病學(xué)調(diào)查。部分無法使用手機(jī)的患者，現(xiàn)場指導(dǎo)填寫紙質(zhì)問卷，問卷由接診醫(yī)師留存?zhèn)洳椤?/p>

③無COVID-19流行病學(xué)接觸史或無相關(guān)臨床癥狀的綠碼人員，方可入院就診；黃碼人員，指引其前往核酸采集點(diǎn)采樣，綠碼后方可進(jìn)入醫(yī)院。有COVID-19流行病學(xué)史或COVID-19相關(guān)臨床癥狀者（如發(fā)熱、干咳、乏力、嗅味覺減退、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉等）一律由專人護(hù)送至發(fā)熱門診就診，并進(jìn)行COVID-19排查。對紅碼人員一律就地隔離，并立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。

④部分COVID-19感染者可能無呼吸道或消化道癥狀，甚至無發(fā)熱，或者感染后處于潛伏期，但具傳染性[4]，因此，對就診時(shí)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體癱瘓、失語等腦血管病癥狀的患者，也應(yīng)立即進(jìn)行COVID-19核酸檢測。

總之，COVID-19傳染性強(qiáng)，早期癥狀不典型，容易形成院內(nèi)感染和交叉感染，合并腦血管病時(shí)易被忽視，而腦血管病患者一旦罹患COVID-19，病情進(jìn)展迅速，可能發(fā)展成為重癥或危重癥COVID-19。因此，必須高度警惕。

2 急診綠色通道管理

①將神經(jīng)科綠色通道及神經(jīng)科急診通道（包括診室、CT/MRI室、介入手術(shù)室等）與發(fā)熱門診嚴(yán)格分開，確保與發(fā)熱患者無任何交叉。

②所有因腦血管病就診的患者，需經(jīng)預(yù)檢（包括疫苗接種史、健康碼和健康申報(bào)卡）分診后方可掛號（參見1-②③）。就診患者及陪同人員必須佩戴口罩。對于病情危重、言語障礙或不能配合的患者，向陪同人員詢問居留史和接觸史，并讓患者和陪同人員書面簽署疫情防控告知書。

③在所有急診就診的腦血管病患者就診前，必須認(rèn)真篩查COVID-19風(fēng)險(xiǎn)。首先應(yīng)加急做咽試子COVID-19核酸檢測，并做外周血白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝酶、肌酶和C反應(yīng)蛋白檢查。

④建議患者行腦部影像學(xué)檢查的同時(shí)，完成胸部CT平掃，并注意肺部是否有COVID-19的影像學(xué)表現(xiàn)。

⑤基本排除COVID-19后，按照卒中綠色通道/急診工作流程安排救治。

⑥疑似COVID-19者，安排專門醫(yī)護(hù)人員做好防護(hù)措施，陪同患者到發(fā)熱門診。確診COVID-19病例收入定點(diǎn)醫(yī)院感染科隔離病房，同時(shí)安排神經(jīng)科專科醫(yī)師定期到隔離病房查房。

⑦各醫(yī)院結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)CT室環(huán)境和設(shè)備配置等情況，制定特定消毒隔離措施。有條件者設(shè)置疑似COVID-19患者專用CT檢查室，能同時(shí)完成頭顱和胸部CT，必要時(shí)開展頭頸血管CTA和CTP檢查。

⑧擬接受溶栓、取栓治療的腦血管病患者，安排專人優(yōu)先預(yù)檢分診，以盡量減少因排查COVID-19導(dǎo)致的院內(nèi)時(shí)間延誤，不準(zhǔn)以任何理由延誤急診患者搶救。

3 溶栓和血管內(nèi)介入治療管理

①疫情期間，總體上對所有在治療時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，優(yōu)先推薦靜脈溶栓治療，并創(chuàng)造條件在具備隔離設(shè)施的單間進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員注意隔離防護(hù)。

②排除COVID-19后，有血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證的急性缺血性卒中患者，溶栓后橋接或直接血管內(nèi)介入治療。

③疑似COVID-19的急性缺血性卒中患者，啟動(dòng)急診綠色通道后，安排專門醫(yī)護(hù)人員做好防護(hù)措施，陪同患者到發(fā)熱門診。對有溶栓和血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證的患者，排除COVID-19后施行溶栓后橋接或直接血管內(nèi)介入治療；未排除COVID-19者，如緊急情況下須急診介入治療，應(yīng)在充分知情同意后，在嚴(yán)格隔離條件達(dá)標(biāo)的負(fù)壓手術(shù)間施行手術(shù)。

④確診COVID-19的急性缺血性卒中患者，嚴(yán)格隔離條件下靜脈溶栓后，轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房治療。不推薦防護(hù)條件不達(dá)標(biāo)情況下，進(jìn)行急診血管內(nèi)介入治療。如確需急診介入手術(shù)，應(yīng)充分知情同意后，在符合嚴(yán)格隔離條件的負(fù)壓手術(shù)間開展。

⑤對疑似/確診COVID-19患者施行手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，必須采用三級防護(hù)措施?；颊邞?yīng)戴外科口罩，術(shù)后手術(shù)間嚴(yán)格消毒。

⑥疫情期間醫(yī)護(hù)人員接觸腦血管病患者后應(yīng)密切監(jiān)測，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。意外接觸過疑似/確診患者的手術(shù)人員，按密切接觸者嚴(yán)格隔離處理。

4 外科手術(shù)治療管理

①疫情防控期間，可對排除COVID-19的腦血管病患者開展擇期手術(shù)治療。

②對危及生命的急性腦血管病，可參考血管內(nèi)介入治療的病例篩選方案：排除COVID-19者，按常規(guī)急診手術(shù)處理；對未排除COVID-19的腦血管病患者，緊急情況下，應(yīng)在隔離條件達(dá)標(biāo)的負(fù)壓手術(shù)間施行手術(shù)；確診COVID-19患者，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房治療，手術(shù)治療須在隔離條件達(dá)標(biāo)的負(fù)壓手術(shù)間施行。

③對疑似或確診COVID-19患者進(jìn)行腦血管病手術(shù)時(shí)，手術(shù)人員必須采用三級防護(hù)措施?；颊邞?yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，術(shù)后手術(shù)間嚴(yán)格消毒。

5 病房工作管理

①非緊急病情的腦血管病患者，排除COVID-19后，可收住院檢查或行擇期手術(shù)治療。

②來自廣東省低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)且無COVID-19接觸史的腦血管病患者，應(yīng)持72 h內(nèi)COVID-19核酸檢測陰性和胸部CT無COVID-19征象的結(jié)果，排除COVID-19后，才能入住腦血管病病房。外省核酸檢測結(jié)果可作參考，入院前需加做一次本院的核酸檢測。

③入院后，再次認(rèn)真追問新入院患者和家屬的流行病學(xué)接觸史，強(qiáng)調(diào)隱瞞病史的法律責(zé)任，并簽署書面責(zé)任書。

④由于部分COVID-19者無呼吸系統(tǒng)癥狀，甚至核酸檢測結(jié)果為陰性，接診新入院患者時(shí)，必須提高警惕，按照要求做好醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)工作。

⑤再次認(rèn)真詢問患者有無呼吸道癥狀或發(fā)熱病史，并核查血常規(guī)、胸部CT和COVID-19核酸檢查結(jié)果。參考當(dāng)時(shí)疫情變化情況，必要時(shí)入院24 h后應(yīng)加做一次核酸檢測。

⑥固定陪護(hù)人員也應(yīng)持有72 h內(nèi)COVID-19核酸檢測陰性結(jié)果，完成流行病學(xué)調(diào)查問卷，發(fā)放陪護(hù)卡（證），并嚴(yán)格控制陪護(hù)人員數(shù)量。對所有在院患者及陪護(hù)人員要進(jìn)行行程卡及健康碼查詢，并嚴(yán)格落實(shí)住院患者體溫、癥狀監(jiān)測等管理要求。

⑦病區(qū)盡量創(chuàng)造條件設(shè)立新收患者獨(dú)立病房，在獨(dú)立病房觀察3～7 d，并確認(rèn)排除COVID-19后，再轉(zhuǎn)普通病房。

⑧科室對患者和陪護(hù)人員每天至少2次體溫監(jiān)測，并根據(jù)“國內(nèi)疫情風(fēng)險(xiǎn)等級提示”，排查有無最新風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的COVID-19流行病學(xué)史。對于來自新增重點(diǎn)地區(qū)的可疑患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部。壓實(shí)科室對陪護(hù)人員的管理責(zé)任，推行使用電子陪護(hù)證，進(jìn)入病房的陪護(hù)人員必查電子陪護(hù)證，嚴(yán)禁無電子陪護(hù)證的陪護(hù)人員進(jìn)入住院病區(qū)。嚴(yán)格落實(shí)探視人員管理要求。病房原則上不探視，鼓勵(lì)采用電話、微信視頻等方式進(jìn)行探視和慰問。

⑨腦血管病病房按二級防護(hù)準(zhǔn)備物資，包括工作服、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性隔離衣、護(hù)目鏡/面屏、乳膠手套。保障防護(hù)物資按需分配，專人管理，定點(diǎn)放置[5]。醫(yī)護(hù)人員檢查患者前后清潔洗手，下班后做好個(gè)人消毒防護(hù)工作。

⑩如發(fā)現(xiàn)疑似COVID-19患者，請醫(yī)院COVID-19防控專家組會診；確診患者，轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院?？浦委?。若收治了合并COVID-19患者，應(yīng)按照要求實(shí)行嚴(yán)格隔離和環(huán)境消毒。

6 門診工作管理

①保證候診室及就診室內(nèi)空氣流通，消毒措施和間隔嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012）》和《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（WS/T368—2012）》執(zhí)行[6-7]，做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）消毒，人員間距在1 m以上，家屬盡量在診室外等候。

②醫(yī)護(hù)人員熟練掌握COVID-19相關(guān)知識與防護(hù)技能；開展診療工作應(yīng)當(dāng)執(zhí)行現(xiàn)行國家防控標(biāo)準(zhǔn)[8]。工作前接受體溫測量，日常診療活動(dòng)中可采用一級防護(hù)。做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[9]執(zhí)行，不要隨意觸摸眼睛和鼻粘膜。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員崗位特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，合理確定COVID-19核酸檢測頻次，開展體溫和呼吸道癥狀等主動(dòng)健康監(jiān)測。

③工作全程防護(hù)，接診每例患者前消毒診查工具；發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例后冷靜退出診室，提升防護(hù)級別，患者就地隔離并報(bào)告相關(guān)部門。

④廣泛宣傳，減少人員流動(dòng)；建議多采用電話或網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行隨診。

⑤遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)下級醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)院的急性腦血管病救治。

⑥建議所有就診患者采用預(yù)約門診掛號，就診前必須認(rèn)真排查COVID-19風(fēng)險(xiǎn)（參見1-②③）。禁止門診患者“診間加號”，嚴(yán)格執(zhí)行“一診一醫(yī)一患”要求，就診患者原則上只設(shè)1名必要的陪同人員。

⑦就診時(shí)，患者及陪同人員需佩戴合格的醫(yī)用口罩，不應(yīng)佩戴有呼氣閥的口罩，患者接受診療時(shí)非必要不摘除口罩。

⑧排除COVID-19的腦血管病患者按常規(guī)診治流程診治；危重癥患者，可收住院并按病房工作管理進(jìn)行相關(guān)治療；腦血管病超急性期的患者建議按本指引的急診綠色通道管理處理。

⑨疑似或確診COVID-19合并腦血管病患者，提升防護(hù)至隔離病區(qū)防護(hù)級別，患者就地隔離，立即上報(bào)相關(guān)部門轉(zhuǎn)送定點(diǎn)醫(yī)院診治。

7 護(hù)理管理

①高度警惕腦血管病合并COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，做好患者和醫(yī)護(hù)人員的隔離防護(hù)工作。

②科學(xué)合理平衡常規(guī)任務(wù)與疫情緊急救治任務(wù)的人力需求，根據(jù)疫情發(fā)展和護(hù)士的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、身心負(fù)荷，及時(shí)調(diào)整排班。

③兼顧效率，在保證質(zhì)量與安全的前提下實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力使用效率的最大化。

8 重視疫苗注射后腦血管病風(fēng)險(xiǎn)防控

COVID-19疫苗注射后，有少數(shù)發(fā)生腦血管病的病例報(bào)告，但與疫苗注射的關(guān)系不明[10]。有研究認(rèn)為，注射腺病毒COVID-19疫苗接種后28 d內(nèi)，如果伴有新出現(xiàn)的血小板減少綜合征，則認(rèn)為其與疫苗有關(guān)聯(lián)[11]。對疫苗注射后發(fā)生的腦血管病，臨床上按照常規(guī)處理。

總之，COVID-19疫情持續(xù)反復(fù)，期間必須全程、全方位高度重視醫(yī)護(hù)人員和腦血管病患者的防護(hù)，同時(shí)保證腦血管病防治工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，并做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。相信經(jīng)全體同行努力，一定能在這場史無前例的戰(zhàn)役中取得全面勝利。

編寫組組長：曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

編寫組副組長：王麗娟（廣東省人民醫(yī)院），徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），潘速躍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），陸正齊（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），洪銘范（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），彭福華（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），唐亞梅（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），尹恝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），郭毅（深圳市人民醫(yī)院），鐘望濤（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），高慶春（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），黃立安（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），范玉華（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

編寫組成員（排名不分先后）：曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王麗娟（廣東省人民醫(yī)院），徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），潘速躍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），陸正齊（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），洪銘范（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），唐亞梅（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），尹恝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），彭福華（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），劉亞杰（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院），郭毅（深圳市人民醫(yī)院），范玉華（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），鐘望濤（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），高慶春（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），黃立安（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），莊偉端（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），邢世會（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），任力杰（深圳市第二人民醫(yī)院），代成波（廣東省人民醫(yī)院），吳文軍（中山市人民醫(yī)院），陳仰昆（東莞市人民醫(yī)院），鄧偉華（廣州市第一人民醫(yī)院），張素平（廣州市紅十字會醫(yī)院），劉雁（南部戰(zhàn)區(qū)廣州總醫(yī)院），卓文燕（珠海市人民醫(yī)院），王玉凱（佛山市第一人民醫(yī)院），黎宏莊（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院），黎冠東（江門市中心醫(yī)院），王定佑（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院），黨超（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李曉彪（廣東省醫(yī)學(xué)會）