蔡瓊 孫金倉健 尤樺菁 廖松潔 吳超 李洵樺

脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)3型（spinocerebellar ataxia type 3，SCA3）的臨床表型十分復(fù)雜，主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，同時(shí)可合并存在構(gòu)音障礙、錐體束征、帕金森樣表現(xiàn)、周圍神經(jīng)病、眼外肌麻痹及肌萎縮等[1-3]。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（nerve conductive study，NCS）是一種客觀、定量的評(píng)估周圍神經(jīng)的經(jīng)典檢查方法。國外有NCS研究發(fā)現(xiàn)SCA3患者存在廣泛的周圍神經(jīng)病變，感覺及運(yùn)動(dòng)纖維均可受累[4]，而國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)告SCA3周圍神經(jīng)損害程度與共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重程度及病程之間的相關(guān)性。無癥狀基因攜帶者是否已出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害，更未可知。因此，本研究擬通過NCS分析SCA3無癥狀基因攜帶者與患者周圍神經(jīng)損害特點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)展SCA3的臨床表型譜，同時(shí)尋找與疾病嚴(yán)重程度和病程相關(guān)的電生理指標(biāo)，作為監(jiān)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展的潛在生物學(xué)標(biāo)記物。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2018年1月至2020年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)遺傳專科門診及住院經(jīng)基因確診的39例已出現(xiàn)癥狀的SCA3型患者為SCA3組，20例來自上述家系的無癥狀基因攜帶者（preclinical carriers of SCA3，PreSCA3）為 PreSCA3組，并納入32名身高匹配的健康志愿者作為對(duì)照組。SCA3組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合常染色體顯性遺傳性共濟(jì)失調(diào)的臨床表現(xiàn)（根據(jù)Harding診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]）；②經(jīng)基因測(cè)序檢查確診為SCA3；③排除其他原因（如多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)腦梗死、腫瘤/副腫瘤綜合征、感染等）引起的共濟(jì)失調(diào)。PreSCA3組納入標(biāo)準(zhǔn)：①共濟(jì)失調(diào)等級(jí)量表＜3分；②基因測(cè)序符合SCA3。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他繼發(fā)性因素引起的共濟(jì)失調(diào)；②經(jīng)基因測(cè)序檢查為非SCA3；③合并其他可能影響神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或生活史（如糖尿病、維生素缺乏、甲亢、長(zhǎng)期飲酒史等）；④拒絕配合。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：①同期健康查體者；②與SCA3患者年齡、身高匹配；③無急慢性疾病存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他可能影響神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或生活史；②拒絕配合。

本研究已獲中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 相同的評(píng)估人員對(duì)所有受試者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、家系調(diào)查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括現(xiàn)病史、既往史、家族史，以及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、感覺系統(tǒng)檢查、反射檢查等。統(tǒng)計(jì)分析需要用到的資料信息單獨(dú)提取出來，包括患者年齡、CAG重復(fù)次數(shù)、病程、共濟(jì)失調(diào)等級(jí)量表（scale for the assessment and rating of ataxia，SARA）[6-7]。SARA值（0～40分）越高，表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)NCS檢測(cè) 采用Key point（Dantec，Denmark）肌電誘發(fā)儀進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)，檢測(cè)過程中皮膚溫度維持在32℃。檢測(cè)神經(jīng)包括正中、尺、脛、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound motor action potential，CMAP）波幅、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅測(cè)定，以及腓腸神經(jīng)的SCV、SNAP波幅測(cè)定。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)刺激量采用超強(qiáng)刺激（獲得最大CMAP波幅再增加20%～30%的刺激強(qiáng)度），CMAP波幅采用峰-峰值波幅。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)采用順向法檢測(cè)（腓腸神經(jīng)采用逆向法檢測(cè)），SNAP波幅采用基線到負(fù)相波波峰的距離[8]。上肢感覺傳導(dǎo)刺激量設(shè)為20 mA左右，下肢感覺傳導(dǎo)刺激量設(shè)為30 mA左右。濾波范圍為2 Hz至3 kHz，刺激頻率1 Hz。

各項(xiàng)指標(biāo)均參照協(xié)和醫(yī)院肌電圖室不同年齡組的正常值標(biāo)準(zhǔn)[9]。①神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常：MCV、SCV低于正常值下限（x±2s）或波形消失。②波幅異常：CMAP、SNAP 低于正常值下限（x±2s）或波形消失。軸索損害表現(xiàn)為CMAP或SNAP波幅下降，脫髓鞘損害表現(xiàn)為MCV或SCV減慢，混合性損害指同時(shí)存在軸索損害和脫髓鞘損害。單純累及感覺神經(jīng)為感覺性周圍神經(jīng)病，單純累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病，感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均累及為感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)以±s表示，采用協(xié)方差分析比較三組間NCS參數(shù)的差異。NCS參數(shù)與SARA總評(píng)分及病程的相關(guān)性分析采用單因素線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 20例PreSCA3攜帶者年齡18～51歲，平均（29.00±8.58）歲；CAG重復(fù)數(shù)67～79，平均74.20±2.90。39例SCA3患者年齡 23～65歲，平均（41.46±10.69）歲；CAG重復(fù)數(shù) 67～84，平均75.33±3.79。兩組在CAG重復(fù)數(shù)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。32名健康對(duì)照者年齡22～65歲，平均（40.46±10.90）歲。見表1。

表1 SCA3患者及PreSCA3臨床特點(diǎn)

2.2 PreSCA3的NCS異常特點(diǎn) 對(duì)20例PreSCA3無癥狀基因攜帶者的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)各項(xiàng)參數(shù)均在正常值參考范圍內(nèi)。但有4例PreSCA3攜帶者出現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常：1例表現(xiàn)為尺神經(jīng)SNAP波幅下降、3例表現(xiàn)為尺神經(jīng)SCV減慢。與健康對(duì)照組相比，PreSCA3攜帶者尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SNAP波幅及尺神經(jīng)MCV顯著降低（P＜0.05），見表2。

2.3 SCA3的NCS異常特點(diǎn) 對(duì)所有SCA3患者NCS檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中27例（69.2%）患者出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)為：?jiǎn)渭兏杏X性周圍神經(jīng)?。?3.8%）、感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)?。?5.4%），以單純感覺性周圍神經(jīng)病分布最多。對(duì)SCA3患者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常結(jié)果進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：48.1%以混合性損害為主，33.4%患者以軸索損害為主，18.5%脫髓鞘損害為主。其中，尺神經(jīng)SNAP波幅下降出現(xiàn)率最高，達(dá)42.11%，其次分別是腓總神經(jīng)（39.47%）、脛神經(jīng)（36.84%）。所有SCA3患者中僅7例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)異常：主要表現(xiàn)為腓總神經(jīng)CMAP波幅下降、尺神經(jīng)MCV減慢。并且，與健康對(duì)照組相比發(fā)現(xiàn)SCA3患者所有檢測(cè)神經(jīng)SNAP波幅、SCV及腓總神經(jīng)CMAP波幅、尺神經(jīng)MCV顯著降低（P＜0.05），見表2。

此外，與PreSCA3組相比時(shí)發(fā)現(xiàn)，SCA3組正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)SNAP波幅及正中、腓總、腓腸神經(jīng)SCV顯著降低（P＜0.05），見表2。

表2 各組間NCS結(jié)果比較分析

2.4 NCS參數(shù)與SARA值及病程的相關(guān)性分析 通過對(duì)所有受檢者NCS參數(shù)合并分析，發(fā)現(xiàn)其正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)SNAP波幅與SARA總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.0001）。見圖1。并且，其正中、尺、脛、腓總、腓腸神經(jīng)SCV與SARA總分呈負(fù)相關(guān)（R2=0.4645，0.3402，0.2534，0.3899，0.2222；P＜0.0001，＜0.0001，0.0007，0.0019）。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)SNAP波幅（R2=0.4995，0.3039，0.3893，0.3175，0.3621；P＜0.0001，0.0002，＜0.001，0.0001，＜0.0001，見圖 2）及 SCV（R2=0.4198，0.3448，0.2062，0.2918，0.247；P＜0.0001，＜0.0001，0.0025，0.0002，0.0009）與SCA3病程呈負(fù)相關(guān)。

圖1 SNAP波幅與SARA評(píng)分的關(guān)系 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)（a～e）SNAP波幅與SARA評(píng)分之間相關(guān)關(guān)系。

圖2 SNAP波幅與病程的關(guān)系 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及腓腸神經(jīng)（a～e）SNAP波幅與病程之間相關(guān)關(guān)系。

3 討論

SCA3型是我國最常見的SCAs亞型，又稱為馬查多-約瑟夫病（Machado-Joseph disease，MJD）[11]。其中，SCA3以發(fā)病年齡晚，出現(xiàn)遠(yuǎn)端對(duì)稱性肌萎縮，感覺異常等周圍神經(jīng)病變?yōu)樘卣?，伴或不伴輕微的錐體系和錐體外系癥狀[3]?？梢娭車窠?jīng)在疾病定義之初即已被認(rèn)為是SCA3/MJD一個(gè)重要的神經(jīng)變性部位。本研究運(yùn)用經(jīng)典的NCS技術(shù)，發(fā)現(xiàn)我國SCA3患者存在廣泛的周圍神經(jīng)損害，部分PreSCA3早在共濟(jì)失調(diào)癥狀尚未出現(xiàn)之前即可存在NCS異常，且NCS異常與共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重程度和病程相關(guān)。以上結(jié)果為明確SCA3周圍神經(jīng)受累提供了新的電生理依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)69.2%SCA3患者在NCS檢測(cè)中出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)為純感覺性周圍神經(jīng)病（53.8%），感覺神經(jīng)纖維損害主要表現(xiàn)為混合性損害，并且所有檢測(cè)神經(jīng)感覺纖維傳導(dǎo)速度及波幅顯著低于健康對(duì)照組。然而臨床上患者很少有主觀感覺異常，如麻木、疼痛感等，提示NCS檢測(cè)可用于發(fā)現(xiàn)SCA3亞臨床的周圍神經(jīng)病變，并且以尺神經(jīng)NCS異常率最高。YADAV等[12]報(bào)告17例SCA3型患者中55.9%表現(xiàn)為混合性損害為主的感覺性周圍神經(jīng)病[12]，本研究結(jié)果與之一致。然而國外另一多中心研究報(bào)告47例SCA3患者（病程10.2年±5.8年，SARA評(píng)分14.4±7.0）中55%出現(xiàn)經(jīng)電生理確診的周圍神經(jīng)病，但主要表現(xiàn)為感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)?。?9%）[13]，而并非本研究發(fā)現(xiàn)的單純感覺性周圍神經(jīng)病。這可能與本文納入患者疾病分期早、病程相對(duì)較短有關(guān)，亦不能除外本研究人群的遺傳異質(zhì)性。

此外，關(guān)于其他SCAs周圍神經(jīng)受累情況，既往多項(xiàng)研究在多個(gè)亞型（SCA1,SCA2,SCA6,SCA7）中均報(bào)道有周圍神經(jīng)受累，SCA1型NCS異常率最高（82%），感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受累，主要表現(xiàn)為波幅降低、傳導(dǎo)速度減慢以及F波潛伏期延長(zhǎng)。SCA2型疾病早期即可累及感覺神經(jīng)，表現(xiàn)為波幅降低，以腓腸神經(jīng)波幅降低最為敏感。SCA6型NCS異常率低，主要表現(xiàn)為軸索損害，下肢明顯。而SCA7型也可出現(xiàn)NCS異常，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害[13-16]。SCAs患者周圍神經(jīng)病發(fā)生的主要原因可能與快傳導(dǎo)纖維的軸突受損、髓鞘缺失有關(guān)[17-18]。

目前尚無關(guān)于PreSCA3周圍神經(jīng)NCS特點(diǎn)的研究報(bào)告。本研究中20例無癥狀基因攜帶者較患者年輕，在接受檢查時(shí)其臨床體格檢查均未見異常體征，發(fā)現(xiàn)4例PreSCA3出現(xiàn)尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)異常，其他周圍神經(jīng)均未出現(xiàn)明確感覺及運(yùn)動(dòng)NCS異常情況，可能提示PreSCA3尺神經(jīng)感覺纖維在病程早期更易受累。并且，與健康對(duì)照組相比，PreSCA3組尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SNAP波幅及尺神經(jīng)MCV顯著降低，說明SCA3周圍神經(jīng)感覺纖維損害可早于小腦癥狀出現(xiàn)。國外研究報(bào)告，癥狀前SCA2突變基因攜帶者NCS檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SNAP波幅較正常對(duì)照組降低，可能與SCA2疾病早期背根神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、丟失有關(guān)[19-20]。由于本研究中PreSCA3樣本例數(shù)尚少，將來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。此外，PreSCA3在到達(dá)一定年齡后會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，需對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪，定期復(fù)查NCS結(jié)果。在典型的小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀未被識(shí)別前，某些非共濟(jì)失調(diào)損害的表現(xiàn)可成為SCA患者初診時(shí)突出的臨床特征，進(jìn)而增加了診斷的難度，因此了解各型SCA的周圍神經(jīng)損害特點(diǎn)意義重大。

目前報(bào)告的大部分研究主要是通過臨床評(píng)分量表（如SARA）對(duì)SCA共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重程度進(jìn)行半定量分析，用以評(píng)估SCA病情進(jìn)展情況[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)：SNAP波幅、SCV與SARA總評(píng)分及病程呈負(fù)相關(guān)，說明病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)的患者更容易出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害。因此，我們推測(cè)當(dāng)前NCS檢測(cè)結(jié)果正常的SCA3患者，隨著病程進(jìn)展，將來很可能也會(huì)出現(xiàn)NCS結(jié)果異常。以上結(jié)果均提示：NCS作為一種客觀、非侵入性、可重復(fù)操作、定量檢測(cè)周圍神經(jīng)的方法，可能用于監(jiān)測(cè)SCA3的疾病進(jìn)展[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)部分PreSCA3已存在周圍神經(jīng)損害。SCA3患者NCS檢查異常率高，主要表現(xiàn)為混合性損害為主的感覺神經(jīng)病。SNAP波幅、SCV與病程及疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。未來需要進(jìn)行前瞻性的隨訪研究，從而進(jìn)一步明確神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)作為監(jiān)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)標(biāo)記物的可能性。