蘆云平 崔偉 于超 鄭冬瑞 嚴(yán)保平 崔利軍

雙相障礙Ⅰ型（bipolar disorder-Ⅰ,BP-Ⅰ）是既有躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的雙相障礙亞型[1]，臨床癥狀復(fù)雜。BP-Ⅰ患者可分為伴與不伴精神病性癥狀兩種類型，目前國內(nèi)外對伴精神病性癥狀躁狂首發(fā)患者疾病特征及疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的研究相對少，且多為橫斷面研究。因此本研究對伴與不伴精神病性癥狀躁狂首發(fā)BP-Ⅰ患者進(jìn)行7年隨訪，觀察其臨床特征、復(fù)發(fā)治療情況、自殺行為、暴力攻擊情況及7年后功能結(jié)局，以幫助臨床醫(yī)生對此類患者進(jìn)行更全面評估，早期采取更好的干預(yù)措施，改善其預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2011年10月至2013年10月在河北省第六人民醫(yī)院門診和住院的首次躁狂發(fā)作患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）[2]BP-Ⅰ單次躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③楊氏躁狂量表（Young manic rating scale，YMRS）評分≥20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病；②患有癡呆、精神發(fā)育遲滯，以及疑似或確診為癲癇；③既往有精神活性物質(zhì)依賴或濫用史；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤色盲或色弱者[3]。共收集147例患者，失訪46例，失訪率31.3%。完成7年隨訪101例，隨訪完成率68.7%。根據(jù)患者首次發(fā)作時是否伴有精神病性癥狀分為伴精神病性癥狀組和不伴精神病性癥狀組。

本研究經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)、熟悉研究方案的主治及以上職稱精神科醫(yī)師采用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版（structured clinical interview for DSM-Ⅳ axis I disorders patient edition，SCID-I/P）進(jìn)行診斷復(fù)核。

1.2.2 首發(fā)時資料收集 ①一般資料：收集患者人口學(xué)特征，以及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病前應(yīng)激性生活事件、精神疾病家族史等臨床資料。②社會支持評估：采用社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）進(jìn)行評估，該量表包括客觀支持（第2、6、7條評分之和）、主觀支持（第1、3、4、5條評分之和）、對支持的利用度（第8、9、10條評分之和）3個維度，共10個條目，總分越高說明社會支持水平越高。③認(rèn)知功能評估：威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin card sorting test，WCST），要求被試將48張卡片與4張刺激卡片進(jìn)行分類，屏幕自動顯示分類正確或錯誤，記錄正確數(shù)、錯誤總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、完成分類數(shù)，評估靈活性與執(zhí)行功能；Stroop色-詞關(guān)聯(lián)測驗（Stroop color-word association test，Stroop），分為非矛盾任務(wù)和矛盾任務(wù)兩種任務(wù)類型，要求被試者盡可能快、準(zhǔn)地答題。以上量表均由經(jīng)量表一致性培訓(xùn)合格的精神科主治醫(yī)師測評。

1.2.3 隨訪方法和內(nèi)容 采用自然觀察隨訪，于第2年、第4年、第7年先后共進(jìn)行3次隨訪[3]，2020年10月為末次隨訪截止時間。研究者與患者或知情人面談或電話訪談完成調(diào)查問卷和量表評估。隨訪內(nèi)容主要包括：①第1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，以及整個隨訪期間復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)臨床相、是否伴精神病性癥狀、是否伴自殺或3級及以上危險行為、治療情況等，因患者總發(fā)作次數(shù)不同，為使組間具有可比性，計算7年間不同特征發(fā)作次數(shù)與總發(fā)作次數(shù)的構(gòu)成比，即伴精神病性癥狀發(fā)作次數(shù)占比（伴精神病性癥狀發(fā)作次數(shù)/總發(fā)作次數(shù)）、伴自殺行為抑郁發(fā)作次數(shù)占比（伴自殺行為的抑郁發(fā)作次數(shù)/抑郁總發(fā)作次數(shù)）、伴3級及以上危險行為躁狂發(fā)作次數(shù)占比（伴3級及以上危險行為的躁狂發(fā)作次數(shù)/躁狂發(fā)作總次數(shù)）；②第7年末次隨訪時，采用藥物依從性評定量表（medication adherence rating scale，MARS）評估患者對藥物治療的依從性，采用藥物副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）評估患者的藥物副反應(yīng)，采用整體功能評定量表（global assessment function，GAF）評估患者的整體功能水平[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、BMI、量表評分、復(fù)發(fā)次數(shù)、首次急性期治療時間等正態(tài)分布，以±s描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；性別等資料以及病前有無應(yīng)激性生活事件、陽性家族史、第1年內(nèi)復(fù)發(fā)、使用氯氮平者等，以例數(shù)和構(gòu)成比描述，兩組間比較采用χ2檢驗；隨訪期間各不同特征發(fā)作次數(shù)構(gòu)成比、TESS總分非正態(tài)分布，以M（QL，QU）描述，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

收集的147例患者中，伴精神病性癥狀組失訪15例（失訪率31.3%），不伴精神病性癥狀組失訪31例（失訪率31.3%），兩組的失訪率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.059，P=0.849）。完成隨訪的101例首發(fā)躁狂患者中，33例患者伴有精神病性癥狀（32.7%）。

2.1 首發(fā)時人口學(xué)資料、疾病特征、SSRS量表分、認(rèn)知功能測驗成績 伴精神病性癥狀組33例患者，不伴精神病性癥狀組68例患者。兩組性別、年齡、BMI、婚姻、職業(yè)、受教育水平、病前有無應(yīng)激性生活事件、YMRS總分、SSRS對支持利用度分、認(rèn)知功能測驗成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。伴精神病性癥狀組精神疾病家族史（χ2=5.565，P=0.018）以及 SSRS主觀支持分（t=2.326，P=0.022）、客觀支持分（t=2.160，P=0.033）、總分（t=2.139，P=0.035）低于不伴精神病性癥狀組。見表1。

表1 首發(fā)時人口學(xué)資料、疾病特征、SSRS量表分、執(zhí)行功能測驗成績

2.2 首發(fā)時治療方式、各期治療、使用藥物情況 伴精神病性癥狀組急性期治療時間長于不伴精神病性癥狀組（t=-2.090，P=0.039）；伴精神病性癥狀組首選抗精神病藥物者比例高于不伴精神病性癥狀組（χ2=5.112，P=0.024）。見表2。

表2 患者首次發(fā)作時治療藥物、治療方式、各期治療情況

2.3 隨訪期疾病特點(diǎn)、復(fù)發(fā)和藥物治療情況 隨訪期間，兩組間疾病總發(fā)作次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。伴精神病性癥狀組第1年內(nèi)復(fù)發(fā)者比例（χ2=4.575，P=0.032）、使用氯氮平者比例（χ2=4.028，P=0.045）、伴精神病性癥狀發(fā)作次數(shù)構(gòu)成比（Z=3.180，P＜0.001）、伴自殺行為的抑郁發(fā)作次數(shù)構(gòu)成比（Z=1.437，P=0.032）、伴3級及以上危險行為的躁狂發(fā)作次數(shù)構(gòu)成比（Z=1.475，P=0.026）均高于不伴精神病性癥狀組。見表3。

表3 7年間疾病特點(diǎn)、復(fù)發(fā)和藥物治療情況

2.4 第7年末次隨訪時量表評分 第7年末次隨訪，兩組間MARS總分、TESS總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），伴精神病性癥狀組GAF分低于不伴精神病性癥狀組（t=2.087，P=0.039）。見表4。

表4 第7年末次隨訪時MARS總分、TESS總分和GAF分

3 討論

本研究結(jié)果顯示躁狂首發(fā)BP-Ⅰ患者中32.7%伴精神病性癥狀。既往陳林等[4]的研究發(fā)現(xiàn)BP患者中32.4%伴精神病性癥狀，本結(jié)果與之接近。既往研究表明伴精神病性癥狀的BP患者年齡較小、起病年齡較早[5-6]。本研究未發(fā)現(xiàn)伴與不伴有精神病性癥狀的躁狂首發(fā)患者起病年齡存在差異。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)不一致可能與研究對象不同有關(guān)，本研究只納入了成年患者。

BJORKLUND等[7]研究發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀躁狂患者治療方案，以抗精神病藥物治療為主。本研究也發(fā)現(xiàn)，伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)患者首選使用抗精神病藥物比例相對高，而首選傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑的比例相對低。7年隨訪發(fā)現(xiàn)，伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)患者使用氯氮平者比例相對不伴者高，這和國外研究結(jié)果[8-9]類似。本研究還發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)患者首次治療時的急性期治療時間長于不伴者。以上發(fā)現(xiàn)為臨床醫(yī)師對此類患者的病情評估、治療方案選擇、療效預(yù)測和知情告知等方面提供了參考信息。

伴精神病性癥狀是BP復(fù)發(fā)的預(yù)測因素之一[8]。首發(fā)時伴精神病性癥狀，增加了第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險[7,10]。本研究顯示伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)BP-Ⅰ患者，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，支持以上結(jié)論。但本研究中兩組之間7年總發(fā)作次數(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異，與既往研究結(jié)果[11]一致。BD患者自殺死亡的風(fēng)險是普通人群的10～30倍[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)時伴精神病性癥狀的患者，隨訪中伴自殺行為的抑郁發(fā)作次數(shù)較多，提示精神病性癥狀可能增加自殺風(fēng)險。李坤坤等[5]回顧212例伴精神病性癥狀BD患者1年內(nèi)的病歷資料發(fā)現(xiàn)，是否伴精神病性癥狀與自殺觀念或自殺行為無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。本研究結(jié)果與之不一致，考慮可能與兩項研究隨訪時間不一致有關(guān)，本研究為長期隨訪，而李坤坤等[5]研究隨訪1年。而本研究結(jié)果與ANGELE等[13]、BASSETT等[14]的發(fā)現(xiàn)一致。因此，對伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)BP-Ⅰ患者要防范自殺風(fēng)險事件的發(fā)生。攻擊行為，可影響患者自身和社會安全[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)患者，7年間躁狂發(fā)作相中更多發(fā)生3級及以上的危險行為，提示應(yīng)注重這類特點(diǎn)患者，加強(qiáng)風(fēng)險評估，提前采取干預(yù)措施，減少自殺、暴力攻擊等風(fēng)險事件的發(fā)生。

既往有隨訪研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)伴精神病性癥狀躁狂患者功能結(jié)局較差[16-19]。伴精神病性癥狀可增加功能不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[3,20]。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)論一致，也發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀躁狂首發(fā)患者7年后的功能結(jié)局相對不伴精神病性癥狀者更差。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)：BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者有32.7%伴精神病性癥狀；伴精神病性癥狀的躁狂首發(fā)BP-Ⅰ患者第1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，自殺、暴力攻擊行為發(fā)生率高；首次治療時首選抗精神病藥物為主，急性期治療時間長，后期氯氮平使用率相對高；7年后功能結(jié)局差。以上發(fā)現(xiàn)提示臨床醫(yī)生應(yīng)注意以上特征，進(jìn)行針對性干預(yù)，降低自殺、暴力攻擊風(fēng)險，改善預(yù)后。

本研究主要不足在于失訪率較高，為31.3%，失訪的原因主要為無法聯(lián)系到患者、拒絕隨訪、患者死亡?；颊呤гL可能會對結(jié)果產(chǎn)生偏倚，所以本結(jié)果的代表性有限。