翟瑞雪 宇輝

強直性肌營養(yǎng)不良（myotonic dystrophy,DM）是一種罕見的遺傳病，呈常染色體顯性遺傳，為鈉離子通道病，其患病率約為12.5/10萬，多表現(xiàn)為逐步加重的肌無力、肌強直及骨骼肌系統(tǒng)之外的多系統(tǒng)受累[1]，包括DM1型和DM2型。DM1型根據(jù)臨床表型可分為成人型、先天型和兒童型。DM2型則沒有明顯的臨床亞型。通過基因檢測可確診。本文就我科收治的1例成人型DM1型患者進行報告，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認識，減少誤診或漏診。

1 臨床資料

患者，男，49歲，農(nóng)民，初中文化，因“進行性四肢無力8年余”入院。患者于8年余前開始雙下肢乏力，表現(xiàn)為蹲位起立時較前費力，后逐漸出現(xiàn)行走無力，并感雙手運動不靈活和持物無力，近1年來上述癥狀進一步加重，獨自行走較前明顯困難，時有摔倒，伴雙手肌肉萎縮，咀嚼食物時感無力，有飲水嗆咳，反應較前遲鈍，日間睡眠增多，視力漸減退。曾在多家醫(yī)院就診均未給予明確診斷，且治療無好轉(zhuǎn)（具體不詳）。既往有性功能減退近10年，否認其他病史。家族史：其父母非近親結(jié)婚，患者有一堂哥、一堂弟均有不明原因肌無力史10余年，有一堂妹的女兒患有智障，余親屬無類似病史。

體格檢查：體形及面容消瘦，禿頂，神清，反應稍遲鈍，表情稍淡漠，言語尚清，左眼視力0.2，右眼視力0.25，雙眼緊閉不能迅速睜開，咀嚼肌、咬肌無力。雙手魚際肌、小魚際肌和骨間肌輕度萎縮，四肢肌張力基本正常。雙上肢肌力：遠端4級，近端4+級，雙手握拳后不能立即松開。雙下肢肌力：遠端4-級，近端4+級。共濟運動正常，四肢深淺感覺正常。腱反射稍減弱，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征（-）。

輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 47.5 U/L（正常值0～40 U/L），肌酸激酶426.4U/L（正常值0～40U/L）。眼科檢查提示雙眼白內(nèi)障。顱腦MRI：雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、額顳葉多發(fā)異常信號，考慮脫髓鞘改變；雙側(cè)海馬萎縮。心電圖正常。簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）評分：28分，蒙特利爾認知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分：21分（視空間及執(zhí)行功能、延遲回憶、抽象思維受損明顯）。四肢肌電圖提示左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌、右側(cè)脛骨前肌、右側(cè)踇短展肌、左側(cè)腓腸肌插入電位均可見肌強直電位，呈肌源性損害（左側(cè)股內(nèi)側(cè)?。ū本┐髮W人民醫(yī)院）。肌肉活檢（右側(cè)腓腸肌）：可見成組和散在分布的小圓狀萎縮肌纖維，以及少數(shù)肥大肌纖維、環(huán)狀肌纖維，核內(nèi)移及核聚集現(xiàn)象，少數(shù)肌纖維內(nèi)可見肌膜下嗜酸性胞漿塊樣物質(zhì)，可見散在新鮮及陳舊壞死肌纖維、間質(zhì)增生，符合肌營養(yǎng)不良樣病理改變特點。外送杭州歐盟檢驗公司基因檢測結(jié)果：受檢者強直性肌營養(yǎng)不良1型DMPK基因（CTG）n三核苷酸重復數(shù)＞72次，一個等位基因正常（正常重復數(shù)參考值＜35次），另一個異常擴展（異常重復數(shù)參考值＞50次）（見圖1）。

圖1 DM1型基因檢測

2 討論

DM1型是由位于染色體19q13.3編碼DM激酶（DMPK）基因的3’端非翻譯區(qū)CTG序列異常重復擴增所致[2]。目前DM的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、肌電圖及肌肉活檢，確診依據(jù)基因檢測。對于DM1型，CTG序列重復擴增超過50次即有臨床診斷意義[3]。本例患者基因檢測顯示DMPK基因（CTG）n三核苷酸重復數(shù)＞72次，故診斷為DM1型。該病為常染色體顯性遺傳性疾病，部分散發(fā)，也有家系報告[4]。本例患者育有兩個女兒，目前未發(fā)現(xiàn)異常，但患者父親因肌無力（具體不詳）已去世，一個堂哥、一個堂弟均有不明原因肌無力史10余年，還有一堂妹的女兒患有智障，均有DM1樣臨床表現(xiàn)，遺憾的是因條件限制均未能行基因檢測確診，仍高度懷疑該患者為DM家系疾病。

DM1型患者臨床表現(xiàn)復雜多樣，可累及肌肉系統(tǒng)和非肌肉系統(tǒng)[5]。本例以肌無力起病，緩慢進展并出現(xiàn)肌強直及萎縮等核心癥狀，腓腸肌活檢可見散在新鮮及陳舊壞死肌纖維、間質(zhì)增生，萎縮肌纖維、環(huán)狀肌纖維、核內(nèi)移及嗜酸性胞漿塊樣物質(zhì)，符合肌營養(yǎng)不良樣病理改變特點；肌電圖提示肌源性損害，伴有肌強直電位；患者還有禿頂、雙眼白內(nèi)障、性功能減退、認知障礙及睡眠增多等非肌肉系統(tǒng)癥狀；生化提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶輕中度增高，以上均支持DM1診斷，基因檢測給予了確診。DM1型常合并心血管系統(tǒng)受累，多為心臟傳導阻滯和心律不齊。MATHIEU等[6]對DM患者進行10年隨訪發(fā)現(xiàn)，約30%的患者死于猝死、心力衰竭、冠心病等心臟并發(fā)癥。有關(guān)心臟并發(fā)癥產(chǎn)生的原因文獻報道較少，有研究表明，可能與DM1患者心臟鈉通道功能缺失有關(guān)[7]。

前已述及，DM1臨床表現(xiàn)多樣，可累及全身多個系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也不例外[8]。近些年來，隨著顱腦MRI的普及，DM1合并顱內(nèi)病變的報道越來越多，包括腦白質(zhì)病變、腦室系統(tǒng)的擴大、腦萎縮、血管周圍間隙的擴大等，其中腦白質(zhì)病變最常見，發(fā)生率約為78%[9]。當臨床癥狀不典型時，影像學上與伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL)很難鑒別。吳昊天等[10]報道1例影像學表現(xiàn)疑似CADASIL，最終基因檢測確診為DM1的病例。本例顱腦MRI雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、額顳葉可見多發(fā)異常信號，考慮脫髓鞘改變，腦室系統(tǒng)擴大，雙側(cè)海馬萎縮（見圖2），與上述報道基本一致。本文患者MoCA評分為21分，初中文化，存在認知損害，以視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶及抽象思維受損明顯，考慮與額葉病變及海馬萎縮有關(guān)。顱腦SWI可見多發(fā)微出血是CADASIL患者常見的影像學表現(xiàn)，查閱相關(guān)文獻未發(fā)現(xiàn)DM1患者顱腦SWI有微出血的報道，本例患者SWI也未見異常，因此，影像學微出血可能是兩者的鑒別點之一。DM1的顱內(nèi)病變國內(nèi)研究相對較少，個體差異較大，也有伴顱骨骨板增厚的報道，可能為DM1顱內(nèi)影像學表現(xiàn)之一。除顱內(nèi)病變以外，有文獻報道DM1患者脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸髓、胸髓有異常信號[11]，本例患者頸椎及腰椎MRI脊髓未見異常信號。

由于DM1型累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)常與其他疾病重疊，尤其在早期不典型時診斷很困難。因此，要重視詢問病史，注重體格檢查，抽絲剝繭，結(jié)合輔助檢查，達到最終明確診斷的目的，努力減少誤診或漏診。