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王鳳榮基于虛痰瘀郁論治冠心病

2022-12-26 23:51宋麗佳王鳳榮
中國民間療法 2022年12期
關鍵詞:通脈胸悶柴胡

宋麗佳,王鳳榮

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110000;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

近年來,隨著我國城鎮(zhèn)居民物質生活水平的提高及社會經(jīng)濟壓力的逐步加大,心血管疾病發(fā)生率有明顯的上升趨勢,且逐漸年輕化[1]。2020年公布的《中國心血管健康與疾病報告2019》指出,我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)患病率位于總心血管患病率的第2位,且該病死亡率呈上升趨勢[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學治療冠心病主要采用擴張冠狀動脈、抗血小板、抗凝、調節(jié)血脂等藥物治療,雖然能明顯緩解患者臨床癥狀,但遠期療效較差;中醫(yī)藥治療冠心病具有延緩或控制疾病進程的作用,可在一定程度上緩解患者臨床癥狀,提高患者生活質量。

王鳳榮,遼寧省名中醫(yī),第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,國家中醫(yī)藥管理局重點學科帶頭人,從事臨床工作30余年,擅長應用中西醫(yī)結合診療疾病,并取得一定的療效,得到患者的一致好評。筆者有幸跟師臨診抄方,現(xiàn)將王鳳榮教授治療冠心病的臨床辨證思路及學術思想歸納整理如下。

1 虛與冠心病

冠心病發(fā)生的根本原因是虛,正氣虧虛,則產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物,壅滯心脈,導致疾病的發(fā)生。王鳳榮教授認為,虛是冠心病發(fā)病的病理基礎,以陽虛和氣陰兩虛為主。一方面,“陽微陰弦……責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛”明確闡述了冠心病以“陽微陰弦”為基本病機[3],上焦胸陽不足,血瘀、水飲等實邪上襲胸中陽位,胸陽痹阻,則“胸痹而痛”。心陽不振會直接導致脈管血液運行無力、津液輸布異常,造成血行瘀滯,水濕聚而為痰,上犯胸陽,導致胸中陽氣閉塞不通,出現(xiàn)胸悶、胸痛等表現(xiàn)。另一方面,王鳳榮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗認為,中老年人是冠心病的高發(fā)人群,“年逾四旬,而陰氣自半”,隨著年齡的增長,腎陰逐漸虧虛,腎氣化功能減退,無力推動血液運行,故心脈痹阻,發(fā)為心痛。腎陰虧耗,心脈失于滋養(yǎng),陰虛火旺,燥熱暗耗津血,以致脈道瘀滯不暢、痹阻心脈,形成血瘀,這也是因虛致胸痛的主要原因。

王鳳榮教授根據(jù)冠心病本虛標實的病性,認為治療應以溫通心陽為核心,兼活血通脈、化痰、益氣之法。樊瑞紅主任醫(yī)師治療冠心病以溫通心陽為指導思想,同時兼用他法,屢見療效[4]。王鳳榮教授溫通心陽、活血化瘀法的基本方為紅參、黃芪、枳實、瓜蔞、薤白、細辛、當歸、桃仁、紅花、川芎、延胡索、淫羊藿、桂枝、炙甘草。方中紅參、黃芪大補元氣而升陽;桂枝、炙甘草振奮心陽,養(yǎng)心通脈。紅參為人參炮制所得,對血壓、心臟具有雙向調節(jié)作用,人參皂苷可增加心輸出量及冠狀動脈血流量,對缺血心肌有保護作用[5-6]。黃芪含有黃芪多糖、皂苷類等多種物質,可增強心肌收縮力,具有缺血/再灌注損傷保護作用[7]。

2 痰、瘀與冠心病

王鳳榮教授在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),痰、瘀既是致病因素,又為病理產(chǎn)物,二者可貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的始終,使病情纏綿難愈。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”學說,認為痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進一步發(fā)展,痰瘀互相影響導致冠心病的發(fā)生[8]。王鳳榮教授認同此觀點,認為冠心病初期以實證為主,以痰證為多見,其作為冠心病的初始致病因素,既可阻滯脈道,使心脈瘀阻,血液不能暢行,又可侵犯胸陽,使胸陽不振,最終造成胸悶痛;后期則以虛實夾雜為主,多兼血瘀證,氣血陰陽的虛弱、臟腑功能的失調及寒凝、氣滯、痰濁皆可能產(chǎn)生病理產(chǎn)物——瘀,從而導致胸悶、胸痛。冠心病血瘀證常兼他證,當病情或癥狀進一步加重時,正虛血瘀或痰瘀相結致病,妨礙氣機,損傷陽氣,阻塞經(jīng)絡,導致血液運行不暢,心血瘀阻,不通則痛,從而誘發(fā)冠心病。

王鳳榮教授從痰瘀治療冠心病時,主要以活血、化痰、通絡為治療原則。戴小華教授在“調脾護心”思想指導下,在冠心病治療中采取健脾益氣、豁痰泄?jié)?、活血化瘀等治?取得較好的療效[9]。王鳳榮教授根據(jù)多年診療心血管疾病的臨床經(jīng)驗,自擬通脈降濁方。該方是在大柴胡湯的基礎上化裁而成,具有通腑降濁、化痰祛瘀功效,在臨床取得顯著效果[10]。該方由北柴胡、麩炒枳實、黃芩、白芍、丹參、法半夏、酒大黃、鹽澤瀉、虎杖、金櫻子肉、三七(粉)、炙甘草等組成。陳維等[11]研究顯示,大柴胡湯可明顯改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀。鄭嫻等[12]發(fā)現(xiàn)大柴胡湯具有顯著的降血脂作用,可抑制炎癥因子表達,延緩動脈粥樣硬化斑塊形成。王上等[13]研究發(fā)現(xiàn),柴胡、黃芩可通過突觸后致密蛋白95(PSD95)及細胞周期蛋白依賴性激酶5(CDK5)調節(jié)伏隔核區(qū)NR2B,發(fā)揮抗抑郁作用?,F(xiàn)代藥理學研究表明,澤瀉、金櫻子、虎杖均具有降血脂和抗動脈粥樣硬化的作用[14-16]。王鳳榮教授在臨床應用中亦發(fā)現(xiàn),該方可改善血脂、抗血栓形成、抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗抑郁等。

3 郁與冠心病

肝屬木,喜條達,惡抑郁,主疏泄,調暢氣機。肝與心經(jīng)絡相連,氣血相通,若肝失疏泄,則血脈失于調攝,津液失于運化,痰飲內(nèi)生,出現(xiàn)胸悶、心痛、兩脅疼痛等表現(xiàn)?!胺灿艚愿尾∫病?肝疏泄失常,則必然使情志抑郁不舒,氣機郁滯,表現(xiàn)為焦慮不安、脅肋痛、胸悶等。反之,心氣抑郁,也易導致肝氣不暢,出現(xiàn)上述癥狀。故王鳳榮教授認為在治療冠心病時,也應注重情志因素在冠心病的形成及其發(fā)生發(fā)展中的作用和意義,臨證時其從生理和心理兩個方面入手。王鳳榮教授從郁論治冠心病時,以疏肝行氣解郁、化痰祛瘀為治療原則。姚祖培教授治療胸痹心痛,強調雙心概念,即心血管和心理疾病同時入手,治以疏肝開郁、調心寧志、活血通脈之法[17]。王鳳榮教授臨床常以四逆散為基礎方加減,常用方藥為柴胡、麩炒枳殼、白芍、炙甘草、郁金、石菖蒲、川芎、陳皮、香附等,肝郁氣滯者加香附、砂仁、川楝子,心煩失眠者加龍骨、牡蠣、合歡花、首烏藤、珍珠母,氣短乏力者加紅芪,胸悶納呆者加瓜蔞、薤白,血瘀者加當歸、桃仁、紅花。

4 病案舉隅

患者,女,63歲,2020年8月24日首診。主訴:反復心前區(qū)悶痛、氣短兩年,加重半個月余?;颊邇赡昵盁o明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,無放射性,平時口服丹參滴丸可緩解,故未系統(tǒng)治療。近半個月上述癥狀明顯加重,且伴后背放射性疼痛,持續(xù)時間較長,每次5~8 min,發(fā)作頻繁,不易緩解,遂就診于當?shù)蒯t(yī)院,診斷為“冠心病”,現(xiàn)為求中醫(yī)治療,就醫(yī)于王鳳榮教授門診。心電圖示:ST-T改變??滔掳Y:心前區(qū)悶痛,后背疼痛(放射性),全身乏力,胸脅脹痛,寐差,納尚可,大便秘結,小便尚可,舌質暗紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹心痛(痰濁血瘀證)。治宜化痰祛瘀、活血通絡,給予自擬通脈降濁方加減。處方:北柴胡、麩炒枳實、鹽澤瀉各15 g,黃芩片、法半夏、酒大黃、炙甘草各10 g,白芍、丹參、虎杖、金櫻子肉、合歡花、首烏藤各20 g,珍珠母30 g,三七粉4.5 g。顆粒劑,10劑,每日1劑,早晚分2次服。2020年9月11日二診:患者服藥后胸悶痛癥狀緩解,現(xiàn)雙手發(fā)麻,全身乏力,納可,寐一般,小便尚可,大便秘結癥狀好轉。舌質暗紅,苔黃微膩,脈弦滑。上方加黃芪、雞血藤各20 g,地龍10 g,10劑,服法同前。2020年10月9日三診:患者服藥后胸悶痛癥狀緩解,諸癥轉佳,現(xiàn)雙手指尖發(fā)麻,全身乏力癥狀緩解,納可,寐一般,小便尚可,大便調,舌質暗紅,苔黃,脈弦。繼續(xù)調理鞏固,上方去酒大黃,10劑,服法同前。

按語:該患者素體偏胖,而“胖人多痰”,體內(nèi)易生痰濁,致使脾胃運化功能失權,則水液輸布功能異常,聚液成痰,又因“百病皆因痰作祟”,痰濁阻塞血脈,使血液運行受阻,形成瘀血。痰濁與瘀血相互交結,使心肌細胞缺血,久則心臟功能失代償,出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死,發(fā)生胸痹心痛。痰瘀互結阻遏氣機,氣血不能滋養(yǎng)四肢,則手指發(fā)麻,雙下肢發(fā)涼;脾失健運,氣血生化乏源,心神失養(yǎng),故不易入睡;痰瘀日久,郁而化熱,煎灼陰津,腸道失于濡養(yǎng),故大便秘結;舌質暗紅,苔黃膩,脈滑數(shù)均為痰濁血瘀之征。故王鳳榮教授擬用通脈降濁方加減,意在通腑降濁、化痰祛瘀,使脈道通利,濕濁無形[18]。方中柴胡解少陽之滯,使肝氣條達,輔以黃芩調暢肝膽氣機;枳實破氣化濁;大黃配虎杖涼血瀉火解毒,破積行瘀;半夏燥濕化痰以健脾,澤瀉滲淡水濕以泄?jié)?使?jié)駶釤o形;金櫻子固澀,以防通泄太過;丹參配三七粉活血化瘀,逐瘀通絡;白芍養(yǎng)血柔肝,緩解止痛;甘草調和諸藥,通利脈道;合歡花、首烏藤、珍珠母重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神。諸藥合用,使心脈通暢,痰濁血瘀無以化生。二診時患者胸悶痛癥狀較前稍緩解,考慮患者全身乏力、手指發(fā)麻,予原方加黃芪補氣,加雞血藤、地龍活血通利經(jīng)絡。三診時患者胸悶痛癥狀緩解,雙手指尖發(fā)麻、全身乏力癥狀較前減輕,予原方繼續(xù)鞏固服用,患者大便正常,原方去酒大黃。

5 小結

冠心病的病因病機復雜,臨床少見單一致病因素,該病多為幾種致病因素長期相互作用的結果,是全身病變過程的局部表現(xiàn),因此,對于冠心病的辨證治療,應注重整體觀念,同時也應重視外界環(huán)境和機體的“統(tǒng)一性”。王鳳榮教授認為冠心病為本虛標實之證,治療時應結合致病因素及臟腑辨證,急則治其標,緩則治其本,發(fā)作期治療在于“標實”,緩解期治療在于“本虛”。冠心病急性發(fā)作,治療應以治標、祛實為主,盡早應用芳香溫通、通絡止痛類藥物,以快速疏通血脈,緩解心絞痛癥狀;若平時僅有胸悶,或病情趨于緩和時,治療應以治本、補虛為主,調整患者臟腑陰陽的偏盛偏衰,以減輕或消除危險因素,從而達到治療冠心病的目的。

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