張亞男,翟樂樂,馬桂琴

（1.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 100043；2.北京市石景山區(qū)楊莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,北京 100043；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053）

八味腎氣丸,原名“腎氣丸”,又名“崔氏八味丸”,出自《金匱要略》,由干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子共8味藥組成。該方于原書中用于治療腳氣、虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等病證。本文分析八味腎氣丸的方藥源流,在原文中的應(yīng)用,方義及配伍特點(diǎn),并結(jié)合實(shí)際病例闡述其在治療風(fēng)濕病中的應(yīng)用,以期為同道治療風(fēng)濕病提供新思路。

1 方藥源流及在原文中的應(yīng)用

1.1 源流 八味腎氣丸首載于東漢·張仲景的《金匱要略》,后世醫(yī)家常稱其為“金匱腎氣丸”。八味腎氣丸由干地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩、澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩,桂枝、附子各一兩,煉蜜為丸而成。仲景原文中該方主要用于治療腳氣、虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞五大病證。在此基礎(chǔ)上,歷代醫(yī)家經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐研究,將該方不斷化裁演變,擴(kuò)大了其臨床使用范疇,成為至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用的名方之一。

1.2 在仲景原文中的應(yīng)用 ①《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載：“崔氏八味丸,治腳氣上入,少腹不仁?！焙我园l(fā)生腳氣病?正如清·尤在涇所言：“腎之脈,起于足而入于腹,腎氣不治,濕寒之氣,隨經(jīng)上入,聚于少腹,為之不仁。是非祛濕散寒之劑所可治者,須以腎氣丸補(bǔ)腎中之氣,以為生陽化濕之用也?！币阅I氣丸補(bǔ)益腎氣,溫化水濕。②《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。”腰為腎之外府,腎氣虛,腰失所養(yǎng),故而腰痛；腎與膀胱相表里,腎氣不足,則膀胱氣化不利,少腹拘急,小便不利。故以八味腎氣丸振奮腎氣,行氣化水。③《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之?！憋嬓暗男纬芍饕?zé)之于肺、脾、腎。從該條文可知,短氣有微飲,與脾失健運(yùn)或腎氣不足有關(guān)。“當(dāng)從小便去之”,提示該病的治法為化氣、利小便,故由脾虛不運(yùn)所致者,可用苓桂術(shù)甘湯健脾通陽以利水,若為腎氣虛弱則用腎氣丸以補(bǔ)益腎氣、行氣化飲。④《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》載：“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！毕什C(jī)復(fù)雜,分為上、中、下三消。上、中二消主要責(zé)之于肺、胃,由肺胃熱盛所致,而下消責(zé)之于腎,多屬腎陰不足或腎氣虧虛。從此條病證分析,該病乃為腎氣不足,膀胱氣化不行,水液代謝失常,故而飲一溲一。因此,用腎氣丸鼓動(dòng)腎氣,恢復(fù)其主水功能,則諸證自除。⑤《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載：“問曰：婦人病,飲食如故,煩熱不得臥而反倚息者,何也?師曰：此名轉(zhuǎn)胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！庇仍跊苎裕骸帮嬍橙绻?病不由中焦也。了戾與潦戾同,胞系了戾而不順,則胞為之轉(zhuǎn),胞轉(zhuǎn)則不得溺也,由是下氣上逆而倚息,上氣不能下通而煩熱不得臥。治以腎氣者,下焦之氣腎主之,腎氣得理,庶潦者順,戾者平,而閉乃通耳?！贝颂帇D人轉(zhuǎn)胞之證乃為腎氣弱、膀胱氣化不行所致,治療當(dāng)用腎氣丸補(bǔ)益腎氣,使氣化復(fù)常,小便通利則,其病自愈。

從上述仲景原文可以看出,以上5種病證的共同病機(jī)均為腎主水的功能失調(diào),即腎氣虛衰,氣化不行,膀胱開闔失司,水液代謝障礙,小便蓄泄無序[1]。治療取異病同治之法,仲景立八味腎氣丸以鼓舞腎氣,恢復(fù)氣化之職。如張山雷所言：“仲師八味,全為腎氣不充,不能鼓舞真陽,而小水不利者設(shè)法……立方大旨,無一味不從利水著想。方名腎氣,所重者在一氣字。故桂、附極輕,不過借其和煦,吹噓腎中真陽,使溺道得以暢遂?！?/p>

2 方義分析及組方配伍特點(diǎn)

2.1 方義分析 八味腎氣丸以干地黃甘苦而寒以補(bǔ)腎水真陰,山茱萸補(bǔ)肝腎之陰、斂精氣,山藥滋補(bǔ)脾陰；桂枝、附子辛甘大熱,補(bǔ)腎助陽,鼓舞腎氣,與干地黃相伍則陰得陽生,陽得陰化,陰陽相濟(jì),生化無窮；配茯苓甘淡而平,既可健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)后天以資先天,又可利水滲濕；澤瀉利水通淋；牡丹皮活血利水。全方集寒熱補(bǔ)瀉不同之藥,共奏平補(bǔ)腎陰腎陽之效[2]。

值得注意的是,后世醫(yī)家多有桂枝與肉桂、生地黃與熟地黃之爭(zhēng)。錢伯文[3]認(rèn)為桂枝、肉桂雖均能溫陽,但同中有異：桂枝功善通陽,溫經(jīng)通脈,性較行散,其性走而不守,故水飲停聚、水濕泛濫、氣血凝滯等證宜用桂枝；肉桂長(zhǎng)于納氣,引火歸原,暖脾胃,除冷積,補(bǔ)元陽,其性守而不走,故命門火衰、虛陽上越、腎不納氣等證應(yīng)以肉桂為佳。故八味腎氣丸選用桂枝以通陽化氣,仲景苓桂術(shù)甘湯中應(yīng)用桂枝,亦是如此。八味腎氣丸中仲景所用干地黃指現(xiàn)代的生地黃,生地黃善“逐血痹,填骨髓,長(zhǎng)肌肉”,而“地黃經(jīng)水火煎熬,則汁漿稠黏,性近熟地,其逐血痹之力必減,是以《神農(nóng)本草經(jīng)》謂地黃生者尤良也?！卑粗倬霸街髦畏秶?尤其治虛勞血痹者,應(yīng)以干地黃為妥[4]。

2.2 組方配伍特點(diǎn) 八味腎氣丸從方藥構(gòu)成上看,用藥僅僅八味,有補(bǔ)有瀉,有開有闔,補(bǔ)中寓瀉,補(bǔ)而不膩,確是配伍精妙,組方有如下特點(diǎn)。其一,腎為水火之臟,有調(diào)和陰陽之功,腎中陰陽相互制約、相互依存、相互為用,即“孤陰不生,獨(dú)陽不長(zhǎng)”。該方以滋陰藥為主,配伍少量補(bǔ)陽藥,陰中求陽,使陽有所化[5]。如張介賓《類經(jīng)》所言：“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮?！逼涠?方中補(bǔ)陽之品藥少量輕,而養(yǎng)陰之品藥多量重,可見其立方之旨在于微微生火,鼓舞腎氣,即取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之意[6]。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所載：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也,故不曰溫腎,而名腎氣?！?/p>

3 八味腎氣丸治療風(fēng)濕病的典型案例及臨床體會(huì)

3.1 八味腎氣丸的現(xiàn)代藥理學(xué)研究及治療風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用進(jìn)展 現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,八味腎氣丸可改善腎藏象系統(tǒng)功能,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,增強(qiáng)免疫,抑制炎癥等,且具有較好的延緩衰老的作用[7]。八味腎氣丸臨床應(yīng)用廣泛,在風(fēng)濕病中的應(yīng)用也較為多見。如吳斌等[8]研究顯示,八味腎氣丸可下調(diào)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者血清單核細(xì)胞趨化蛋白-4及白細(xì)胞介素-4水平,減少蛋白尿,降低SLE病情活動(dòng)度,改善患者臨床癥狀,減少西藥治療的不良反應(yīng)。常興和等[9]根據(jù)辨證采用金匱腎氣丸煎劑口服治療痛風(fēng)患者56例,治療3個(gè)月,總有效率為96.5%,大多數(shù)患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限等明顯減輕或消失,治療后血尿酸下降明顯,療效較好。范永升教授應(yīng)用金匱腎氣丸加減以溫腎通絡(luò)化濕法治療強(qiáng)直性脊柱炎,療效顯著[10]。曾慶[11]認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要因素,應(yīng)用八味腎氣丸聯(lián)合西藥治療骨質(zhì)疏松癥,可減輕患者癥狀,增加骨密度值。吳東海等[12]采用八味腎氣丸加減內(nèi)服及外用治療肝腎虧虛型膝痹,可顯著改善患者臨床癥狀,療效滿意。

3.2 病案舉隅 患者,女,65歲,2021年1月29日初診。主訴：左髖、左腰部及左少腹隱痛半個(gè)月?；颊呓雮€(gè)月左髖、左腰部及左少腹隱隱作痛,影響膝腿活動(dòng),腰酸痛,自覺腰部發(fā)涼,無外傷,與姿勢(shì)無關(guān),與飽食、排便無關(guān),近期無清瘦,平素怕風(fēng)、怕冷、易感冒,納可,眠差,大便正常,小便不利。舌淡苔剝,脈細(xì)滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)診斷：痹?。I陽虧虛兼風(fēng)濕之證）。治以補(bǔ)腎益精、化氣行水以祛濕,方選八味腎氣丸加減化裁。處方：炮附片（先煎）、桂枝、牡丹皮、茯苓、川芎、干姜各8 g,生地黃18 g,山萸肉、山藥、女貞子、墨旱蓮、巴戟天、淫羊藿、白芍、炙甘草、麩炒白術(shù)各10 g,仙茅、烏藥各6 g,當(dāng)歸、桑寄生各12 g,沉香4 g（后下）,生姜2～3片。7劑,每日1劑,煎湯頓服,每日兩次。2021年2月5日復(fù)診：患者腰部、左少腹疼痛明顯減輕,仍有腰酸,時(shí)輕時(shí)重,余尚可,舌淡,苔可,脈沉微無力。上方去墨旱蓮,加菟絲子12 g,炒小茴香、瞿麥各10 g,白芍改為12 g,14劑,煎服法同前。2021年2月19日隨診：患者疼痛基本消失,體力較前明顯好轉(zhuǎn),可正常生活,無明顯不適,為鞏固療效,基本守上方,繼服14劑。

按語：本案患者為老年女性,年過花甲,腎精氣虧虛,肢體筋脈失去濡養(yǎng)、溫煦,外邪乘虛而入導(dǎo)致髖、腰、膝等關(guān)節(jié)酸痛不適,活動(dòng)受限,可歸屬于“痹病”范疇?；颊吣昀夏I虛,加之平素怕風(fēng)怕冷,結(jié)合舌苔脈象,考慮腎陽虧虛,而腎虛則膀胱氣化不利,水液代謝失常,故出現(xiàn)腰痛、左少腹隱痛不適、小便不利等癥狀。因“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”,故用八味腎氣丸加減論治。

3.3 臨床體會(huì) 風(fēng)濕病是臨床常見、多發(fā)且治療比較棘手的一類疾病,古代文獻(xiàn)多稱其為“痹證”或“痹病”,指人體正氣不足或臟腑功能失調(diào),風(fēng)寒濕熱燥等外邪乘虛侵襲,造成經(jīng)脈氣血不通,出現(xiàn)以肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹,肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,甚則關(guān)節(jié)變形,或累及臟腑為特征的一類疾病[13]。風(fēng)濕之為病,由來久矣,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?！敝赋隽孙L(fēng)濕病的成因。風(fēng)寒濕三氣中,哪種外邪對(duì)風(fēng)濕病的作用更為重要?清·陳念祖《時(shí)方妙用·痹》載：“深究其源,自當(dāng)以寒與濕為主。蓋風(fēng)為陽邪,寒與濕為陰邪,陰主閉,閉則郁滯而為痛。”特別強(qiáng)調(diào)了寒與濕,而在寒與濕兩者之間,更為重要的是濕邪,正如《說文解字》與《神農(nóng)本草經(jīng)》所載“痹,濕病也”,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了濕邪是風(fēng)濕病的主要病因[13],即痹病的根源在于濕,且“痹必夾濕”[14]。痹病從病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療用藥、病程轉(zhuǎn)歸等多方面都不離濕,從濕論治是風(fēng)濕病治療很重要的一個(gè)方面。

仲景所創(chuàng)八味腎氣丸可鼓舞腎氣以化膀胱之氣,復(fù)水液代謝之職而祛除濕邪,“腎氣丸補(bǔ)腎中之氣,以為生陽化濕之用也”,給臨床論濕治濕提供了一個(gè)新思路。風(fēng)濕病多為內(nèi)外合邪所致,而內(nèi)外之間又以正虛為主,八味腎氣丸可補(bǔ)益腎氣以治本,故在臨證時(shí)可遵循中醫(yī)辨證論治和整體觀念的宗旨,抓住“濕邪”這一主要矛盾及“正虛邪侵”這一病機(jī)關(guān)鍵,應(yīng)用八味腎氣丸為主方并加減配伍治療風(fēng)濕病中符合這一辨證思路的病證,亦符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“同病異治,異病同治”的理論。八味腎氣丸創(chuàng)制千年,雖臨床應(yīng)用極為廣泛,但后世醫(yī)家多從補(bǔ)腎陽角度出發(fā)治療疾病,今變換思路,應(yīng)用腎氣丸治濕,結(jié)合“痹必夾濕”理論,可為同道在臨床治療風(fēng)濕病提供新思路。仲景之方博大精深,望與廣大同仁上下求索,共探其之奧秘。