韓興軍,鄭雅峰,葉小娜,王 璇,趙熒熒,趙興林,孟憲志,李 然,李 捷

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014）

患者,女,55歲,2021年1月3日初診。主訴：右側(cè)肩臂痛1年余,加重兩周?；颊?年前因受涼勞累引起右側(cè)肩周疼痛,為持續(xù)性鈍痛,在夜間、受寒及陰雨天加重,右肩關(guān)節(jié)外展、旋后功能活動(dòng)受限（上抬45°,外展45°,后伸30°）,間斷行膏藥外貼治療,病情未見好轉(zhuǎn)。兩周前患者上述癥狀明顯加重,后經(jīng)介紹至山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院保健中心就診。刻下癥：右側(cè)肩周疼痛,入夜尤甚,精神低落,情緒急躁,形體偏胖,未伴上肢麻痛,飲食、二便正常,眠差,舌紅,苔白,脈弦。既往有“慢性胃炎”病史多年。西醫(yī)診斷：肩周炎。中醫(yī)診斷：肩凝癥（肝腎虧虛,寒濕痹阻）。治則：疏肝行氣,除瘀降濁。取穴：健側(cè)條口透承山,健側(cè)陽陵泉透陰陵泉,中渚、三間常規(guī)針刺,患側(cè)肩三針行線香點(diǎn)灸,每周治療3～5次。①針刺：患者先取坐位,雙腿自然下垂,取用0.30 mm×75 mm一次性無菌毫針。于健側(cè)下肢條口向承山方向直刺,深度以酸麻脹為度,行針時(shí)囑患者活動(dòng)右肩,患者述疼痛減輕30%。健側(cè)陽陵泉透陰陵泉,深度以酸麻脹為度,囑患者活動(dòng)患肩10 min后,患者述肩部活動(dòng)幅度明顯增大,疼痛明顯減輕,但活動(dòng)伴有肩臂內(nèi)側(cè)和外側(cè)疼痛?；颊呷⊙雠P位,取0.30 mm×40 mm一次性毫針,常規(guī)針刺患側(cè)中渚、三間,留針10 min。②肩三針線香點(diǎn)灸：針刺后進(jìn)行,每周3～5次。肩三針由肩髃、肩前、肩后組成,肩髃（大腸經(jīng)穴）位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間凹陷中,肩前（奇穴）位于腋前皺襞直上1寸,肩后（奇穴）位于腋后皺襞直上1.5寸,共點(diǎn)按3壯,操作時(shí)間10 s,操作方法如下。A.持香：以右手拇指、食指持線香的一端,并露出另一端約1 cm左右；B.點(diǎn)香：將線香在火源上點(diǎn)燃,抖掉火焰,待其形成珠狀火星時(shí),快速將火星點(diǎn)按于所選穴位；C.施灸：將圓珠狀炭火星頭直接點(diǎn)按于肩三針穴位,一按即為一壯；D.灸后處理：線香灸后,灸灰不予處理,待自行脫落。

2020年1月5日二診：患者肩周疼痛減輕,右肩關(guān)節(jié)外展、旋后功能活動(dòng)范圍正常,但夜間加重,呈刺痛且痛處固定,在初診治療基礎(chǔ)上,于患側(cè)肩髃、肩髎行刺絡(luò)拔罐放血,連續(xù)治療兩次。操作步驟：局部消毒后,采用三棱針快速點(diǎn)刺約5次后,行拔罐操作,出血量5～10 mL,留罐10 min,起罐后用消毒棉球擦去患者皮膚上的血漬,囑患者拔罐處8 h內(nèi)勿碰水。治療后,患者肩部疼痛癥狀基本消失,活動(dòng)不受限,但活動(dòng)伴有輕微肌肉酸痛。因患者長(zhǎng)期肩部疼痛、活動(dòng)受限導(dǎo)致患側(cè)肩臂部肌肉萎縮,囑其回家自行活動(dòng)肩部,鍛煉肩臂部肌肉。

2021年1月12日三診：患者因與家人吵架,情緒不佳,右側(cè)肩臂疼痛又出現(xiàn)疼痛。在初診治療的基礎(chǔ)上,常規(guī)針刺左側(cè)上三黃、右側(cè)外三關(guān)。患者取仰臥位,取0.30 mm×40 mm一次性毫針針刺,留針20 min,疼痛1次即愈。囑其調(diào)暢情志,自行活動(dòng)患側(cè)肩部。1個(gè)月后隨訪,患者肩臂疼痛已消失,未再復(fù)發(fā)。

按語：肩凝癥又名“五十肩”,屬于中醫(yī)“痹證”范疇。年輕人較少發(fā)病,50歲左右人群多發(fā),外傷亦可引起。該病臨床表現(xiàn)以肩部疼痛、活動(dòng)受限為主,發(fā)病與足厥陰肝經(jīng)和足陽明胃經(jīng)密切相關(guān),《素問·上古天真論》指出女子“七七,任脈虛,太沖脈衰少”,男子“六八,陽氣衰竭于上……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)”?！鹅`樞·天年》認(rèn)為：“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始滅,目始不明。”《靈樞·邪客》言：“肝有邪,其氣留于兩腋?！备沃鹘?肝氣濡養(yǎng)全身經(jīng)筋。胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),主降,可調(diào)氣血、祛痰濁。肝、胃兩經(jīng)經(jīng)氣不足,氣血化源不足,運(yùn)行不暢,筋不得養(yǎng),故出現(xiàn)肩部活動(dòng)不靈活。《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?！薄巴凑?寒氣多也,有寒故痛也?！薄端貑枴づe痛論》言：“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！笨梢?正氣不足,腠理空虛,易受邪氣侵襲,風(fēng)、寒、濕邪通過皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈逐步侵襲患者肩部,使病情加重。寒主收引,故出現(xiàn)肩部活動(dòng)疼痛,并伴范圍變小,夜間疼痛加重,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。《素問·皮部論》言：“皮者,脈之部也。邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！币虼?人在50歲左右時(shí)陽氣逐漸衰少而出現(xiàn)肩臂痛,主要體現(xiàn)在足厥陰肝經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的氣血運(yùn)行方面。腠理疏松,風(fēng)、寒、濕邪從皮部傳入經(jīng)脈,經(jīng)筋痹阻,尤以寒邪為主。

該病辨治重在疏肝行氣,除瘀降濁。經(jīng)絡(luò)辨證重在足厥陰肝經(jīng)和足陽明胃經(jīng),足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),陽氣最盛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！薄端貑枴た姶陶摗费裕骸霸嘎効姶?以左取右,以右取左奈何?其與巨刺何以別之?岐伯曰：邪客于經(jīng),左盛則右病,右盛則左病。亦有移易者,左痛未已而右脈先病。如此者,必巨刺之,以中其經(jīng),非絡(luò)脈也。絡(luò)病者,其痛與經(jīng)脈繆處,故命曰繆刺。”巨刺者,左取右,右取左也,左手與右腳對(duì)應(yīng)、左側(cè)小臂與右側(cè)小腿對(duì)應(yīng)、左側(cè)大臂與右側(cè)大腿對(duì)應(yīng),關(guān)節(jié)也一一對(duì)應(yīng),經(jīng)過反復(fù)揣穴,確定該患者在健側(cè)條口附近有壓痛,故取健側(cè)條口透承山?！鹅`樞·終始》言：“手屈而不伸者,其病在筋?！薄鹅`樞·九針十二原》言：“疾高而外者,取之陽之陵泉。”“在筋守筋”,故取健側(cè)筋會(huì)陽陵泉直透陰陵泉?！拜斨黧w重節(jié)痛”（《難經(jīng)》）,“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”（《靈樞·經(jīng)順氣一日分為四時(shí)》）,痛證治療取五輸穴之輸穴,故肩臂痛前側(cè)疼痛取三間,外側(cè)疼痛取中渚,后側(cè)疼痛取后溪。本案患者肩臂前側(cè)和外側(cè)疼痛,故選取患側(cè)三間和中渚。

《靈樞·經(jīng)筋》言：“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸?！苯?jīng)脈所過,主治所及,局部選取線香點(diǎn)灸肩三針[1]。線香點(diǎn)灸通過焠燙產(chǎn)生的高溫能增加局部、遠(yuǎn)端、深層內(nèi)臟及肌肉毛細(xì)血管甚至微循環(huán)的血流量,使焠燙局部的病原微生物變性壞死[2],并激活皮表朗格漢斯細(xì)胞,使其成熟、活化,誘導(dǎo)特異性皮膚免疫反應(yīng)激發(fā)人體非特異性細(xì)胞免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗御外邪的能力[3]。

清代外治大師吳師機(jī)言外治之藥“必得氣味俱厚,藥性走竄,或力猛有毒之品”。中藥線香是在傳統(tǒng)線香的基礎(chǔ)上經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐改良創(chuàng)新而成,具體藥物包括當(dāng)歸、丹參、白芍、莪術(shù)、乳香、沒藥。該法除了單純的溫?zé)岽碳ぷ饔?還包含中藥配伍產(chǎn)生的作用。上述中藥經(jīng)過超微粉碎后加入麝香,攪拌均勻后加入助燃劑、填充劑、稀釋劑及黏合劑,成型后陰干密封保存。該法所用藥物多為藥性峻猛的活血逐瘀之品,有較強(qiáng)的化瘀止痛之功。當(dāng)歸味甘而重,能補(bǔ)血,其氣輕而辛,能行血,通經(jīng)活絡(luò),補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ),為血中要藥。丹參味苦,性微寒,具有活血調(diào)經(jīng)、涼血消癰、祛瘀止痛之功,為活血補(bǔ)血要藥。白芍味苦、酸,性微寒,具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛之功；莪術(shù)味辛苦,性溫,歸肝、脾經(jīng),能破血行氣、消積止痛；乳香、沒藥為活血散瘀、消腫止痛的常用藥對(duì)。《本草綱目》云：“乳香活血,沒藥散血,皆能止痛、消腫、生肌,故二藥每每相兼而用?！敝兴幘€香點(diǎn)灸療法產(chǎn)生的藥力與火力,在玄府通透、衛(wèi)氣宣發(fā)、絡(luò)脈暢行的維系下,沿著皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟通路,逐層深入深透,起到調(diào)理臟腑功能、逐瘀解毒的作用[4]。

《靈樞·周痹》言：“故刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實(shí),及大絡(luò)之血,結(jié)而不通,及虛而脈陷空者而調(diào)之,熨而通之,其瘛堅(jiān),轉(zhuǎn)引而行之。”《靈樞·壽夭剛?cè)帷费裕骸熬帽圆蝗ド碚?視其血絡(luò),盡出其血?！北景富颊叨\時(shí)肩周疼痛減輕,右肩關(guān)節(jié)外展、旋后功能活動(dòng)范圍正常,但夜間疼痛加重,呈刺痛且痛處固定,為瘀血停滯的表現(xiàn),舊血不祛,新血不生,故選取患側(cè)肩髃、肩髎刺絡(luò)拔罐放血,取祛瘀生新之意。三診時(shí)患者疼痛由肝氣不疏引起,故取董氏奇穴上三黃、外三關(guān)。上三黃疏肝理氣,有柴胡疏肝散之功。肝生膽降,肝郁則氣滯；氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀。外三關(guān)活血化瘀,有血府逐瘀湯之功。人體整體氣機(jī)左升右降、周而復(fù)始運(yùn)行,氣為血之帥,氣滯則血瘀,氣行則血行,通則不痛。左側(cè)上三黃、右側(cè)外三關(guān)配合,可調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī),破血行氣,使機(jī)體氣機(jī)左升右降得以運(yùn)轉(zhuǎn),全身氣機(jī)暢達(dá)則不痛。本案針刺結(jié)合線香灸從肝、胃二經(jīng)論治肩臂痛,配合辨證取穴,選穴簡(jiǎn)便,療效滿意。

結(jié)合傳統(tǒng)灸法和民間智慧形成的線香灸外治法,不僅適用于疣[5]、雞眼、急性毛囊炎[6]、帶狀皰疹[7]及雀斑[8]等皮膚科病證,也適用于哮喘[9]、術(shù)后癃閉[10]、過敏性鼻炎[11]、急性軟組織損傷[12]等多種內(nèi)外科病證。研究表明,線香點(diǎn)按瘢痕灸預(yù)處理對(duì)腦缺血再灌注具有保護(hù)作用,可降低腦組織一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）含量[13]。線香灸配合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn),可較大程度地降低外周血清P物質(zhì)（SP）含量,減輕持續(xù)性神經(jīng)損害和疼痛癥狀[14]。

明·龔居中《紅爐點(diǎn)雪》云：“火有拔山之力……凡病虛實(shí)寒熱,輕重遠(yuǎn)近,無往不宜?！睆?qiáng)調(diào)了火在治療各種疾病中的重要作用,寒病得火而散,熱病得火而解,虛病得火而壯,實(shí)病得火而消。線香灸以火力淺刺體表,可明顯提高病變部位的溫度,使血流變快,以溫經(jīng)通絡(luò),改善氣血運(yùn)行,修復(fù)組織損傷,迅速減輕患者的痛苦。線香灸適應(yīng)證范圍廣,療效確切,集透熱、擴(kuò)熱、傳導(dǎo)熱、靶向作用于一身,可迅速沿人體經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)直向病灶,可用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病。