宋昊鯤,李慧臻

（1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是慢性胃炎的一種類型,指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少,伴或不伴腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。目前CAG被公認為是一種癌前病變,與胃癌的發(fā)生密切相關(guān),已受到越來越多的重視。西醫(yī)可通過胃鏡及病理組織檢查明確診斷,但尚無規(guī)范、統(tǒng)一、有效的治療方案[2]。中醫(yī)治療疾病注重整體觀念,辨證論治,采用中藥湯劑、中成藥或中醫(yī)外治法治療CAG,療效顯著。本文從CAG病因病機、治法（中藥湯劑、中成藥或中醫(yī)外治法等）等方面對慢性萎縮性胃炎進行綜述。

1 病因病機

根據(jù)CAG臨床表現(xiàn),可將其歸于“胃脘痛”“胃痞”“嘔吐”等范疇。該病病因多與外感寒邪、飲食失節(jié)、過度勞倦、情志不暢、素體虛弱等有關(guān),病機多為脾失健運、胃失和降、胃絡瘀阻、胃體失養(yǎng)。目前中醫(yī)學對慢性萎縮性胃炎的病機認識尚未統(tǒng)一[3]。各醫(yī)家憑借多年臨床經(jīng)驗,對萎縮性胃炎的病因病機有不同的理解與認識。劉華一教授認為脾胃病病因病機的根本在于氣血升降失常,中焦氣機郁滯,郁滯日久則脾胃虛弱,升清降濁功能失常,氣滯則血瘀,氣虛無以行血亦致血瘀,血瘀日久又可導致局部血虛,呈現(xiàn)“因滯致虛,因虛夾瘀”的特點[4]。何善明教授認為,CAG病因主要有飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱及疫毒客胃4個方面,疫毒客胃、脾胃虛弱或脾胃虛寒為其病機[5]。劉啟泉教授認為,CAG病位在胃,與五臟關(guān)系密切,以脾胃、肝胃、腎胃不和等引起的胃失和降為主要病機[6]。劉啟泉教授將CAG胃失和降的病機歸納為氣機郁滯、胃內(nèi)郁熱、胃陰不足、脾氣不升4個方面[7]。熊佩華教授指出,CAG病位在脾胃,以脾胃虧虛為本,且與肝關(guān)系密切,病機核心為脾、胃、肝三家同病,病因不外過食生冷、饑飽失常、情志刺激等,呈現(xiàn)本虛標實的臨床表現(xiàn)[8]。王道坤教授認為脾胃虛弱為CAG的病理基礎[9]。夏軍權(quán)教授認為CAG的病機為脾胃虛弱,熱毒、血瘀相互搏結(jié)于體內(nèi),日久損傷胃絡,終致胃黏膜萎縮[10]。單兆偉教授認為,脾胃氣虛貫穿于CAG整個疾病發(fā)生發(fā)展過程,濕熱、瘀血為其重要病因[11]。李佃貴教授認為,濁毒為CAG的病因,濁毒內(nèi)蘊為病機的核心[12]。

綜上所述,CAG與氣機郁滯、脾胃虛弱密切相關(guān)。氣機郁滯日久可致脾胃虛弱,脾胃虧虛又可導致絡脈瘀阻,從而形成虛實夾雜、脾虛血瘀的證候表現(xiàn)。

2 中醫(yī)治療臨床進展

2.1 辨證論治 整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學理論體系的兩大特點。辨證論治是中醫(yī)學認識與治療疾病的原則。各醫(yī)家對CAG的辨證分型各有異同。何善明教授認為CAG治法應以益氣健脾、溫陽扶正為主,以活血化濁、調(diào)酸護膜、清除疫毒為輔,治療上將健脾化濁、活血化瘀、清除疫毒作為基本治法[5]。劉啟泉教授從肺論治CAG,運用宣（宣肺降胃,藥取輕靈）、清（清肺降胃,慎用苦寒）、通（理肺降胃,活血通絡）、養(yǎng)（養(yǎng)肺和胃,甘寒濡潤）四法,并在臨床上取得良好療效[7]。同時,劉啟泉教授認為從腎論治也是治療CAG的重要方法之一,尤其是對病情遷延日久的難治性CAG患者效果更佳,胃陰虧虛者,滋養(yǎng)腎陰以養(yǎng)胃陰；脾陽不足者,溫腎陽以補脾陽；病久年邁、腎氣不足者,補腎和胃以扶正固本[6]。王道坤教授從氣虛痰瘀論治CAG,以健脾益氣、化痰祛瘀為治療原則,認為脾胃為氣機升降樞紐,氣機調(diào)暢,氣行則痰自消,氣行則血行,血行則瘀祛；痰瘀互結(jié)證者,同時給予理氣化痰及祛瘀通絡藥,可疏痰壅、消瘀滯；治療用藥方面,喜用輕靈、流通、活潑之品,認為凡味厚甘膩,辛溫燥烈,氣味不純,有礙胃氣之品,皆非所用[9]。夏軍權(quán)教授認為,CAG的主要證候為脾胃氣虛、脾腎虧虛、胃陰不足、氣滯痰凝,治法為益氣健脾且降逆、溫腎健脾且升陽、益胃滋陰且潤燥、理氣化痰且除濕、活血化瘀且消瘤,用藥主張平淡取效[10]。單兆偉教授認為CAG可分為脾胃氣虛、濕熱中阻、瘀血停胃、胃陰不足4個基本證型,脾胃氣虛選香砂六君子湯化裁,濕熱中阻選芩連平胃散加減,瘀血停胃選丹參飲加減,胃陰不足選麥門冬湯加減[11]。李佃貴教授臨證治療CAG,隨濁毒之輕重程度的不同確立不同治法,濁重毒輕者宜化濁為主,使用滲濕利濁法、通腑泄?jié)岱?、芳香辟濁法、清熱燥濕?毒重濁輕者宜解毒為要,使用清熱解毒法、攻毒解毒法,并將CAG分為脾胃虛弱型（輕度CAG）、瘀血阻絡型（中度CAG）、濁毒壅盛型（重度CAG）[12]。綜上,不同醫(yī)家根據(jù)臨床辨證,以理氣健脾、活血化瘀、清熱利濕為主,兼以芳香化濁、化痰祛瘀等法治療CAG。

除辨證論治、治則治法外,有文獻研究表明治療CAG的藥物類別以補虛藥占比最高,其次為清熱藥、理氣藥等,選擇藥物的性味以寒、溫、苦、辛、甘為主,藥物多歸脾、胃、肝經(jīng)[13]。常用的藥物包括黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、枳殼、木香、檳榔、烏藥、沉香、檀香、郁金、石菖蒲、川楝子、吳茱萸、豆蔻、砂仁等。

2.2 自擬方劑治療CAG 各臨床醫(yī)師在辨證論治基礎上,結(jié)合多年經(jīng)驗,隨癥加減,運用自擬方藥治療CAG。自擬的方劑多從脾胃氣虛、脾胃虛寒等方面入手,臨床療效明顯。楊倩等[14]從濁毒論治CAG,對照組40例予胃復春片治療,治療組40例予化濁解毒湯（組成：黃連、藿香、白花蛇舌草、茵陳、厚樸、全蝎、茯苓、陳皮、薏苡仁、石菖蒲、郁金、佩蘭、莪術(shù)、三七粉等）治療,結(jié)果顯示,治療組中醫(yī)證候療效（92.5%）高于對照組（77.5%）,病理組織學療效（80.0%）高于對照組（55.0%）,且在癥狀改善、生活質(zhì)量、病理組織學等方面均優(yōu)于對照組。王習平等[15]認為脾胃氣虛是CAG的基本病機,氣滯血瘀、胃絡瘀阻是其病變特點,選取脾虛血瘀證患者70例,對照組35例予胃復春膠囊口服,治療組35例予益胃活血湯（黃芪、茯苓、麩炒白術(shù)、麩炒枳殼、肉桂、吳茱萸、丹參、莪術(shù)、郁金、甘草等組成）口服,治療6個月后,治療組中醫(yī)證候積分、病理組織學積分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。雎學強等[16]選取脾胃虛寒型中青年CAG患者60例,對照組予胃復春片治療,治療組30例予胃萎方治療,治療6個月后,治療組中醫(yī)證候療效（93.3%）高于對照組（70.0%）（P＜0.01）,內(nèi)鏡下組織萎縮總有效率（60.0%）、腸上皮化生總有效率（73.91%）高于對照組（分別為40.0%、41.67%）（P＜0.05）,表明胃萎方治療中青年脾胃虛寒型CAG療效顯著。陳新華等[17]選取CAG伴癌前病變患者80例,對照組40例予胃復春片口服,觀察組在對照組基礎上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰通絡方（組成：黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、白芍、麥冬、半枝蓮、丹參、延胡索、三七、三棱、莪術(shù)、炙甘草等）治療,治療3個月,觀察組總有效率（92.5%）高于對照組（80.0%）,胃痛、痞悶、乏力、噯氣等中醫(yī)癥狀積分均明顯低于對照組。

綜上,臨床醫(yī)師自擬方劑多以陳皮、枳殼、郁金等理氣藥物,黨參、黃芪等補氣藥物,丹參等活血藥物,石菖蒲、薏苡仁等化濕藥物為主,隨癥加減選用止痛、健脾等藥物。筆者認為在把握CAG氣機郁滯、脾胃虛弱、脾虛血瘀病機的基礎上,以法組方,可收效顯著。

2.3 中成藥治療CAG 中成藥與中藥湯劑相比,具有方便攜帶、易于儲藏等特點,在臨床廣受患者青睞。部分醫(yī)家研究中成藥治療萎縮性胃炎,取得了滿意的結(jié)果。王婷等[18]將98例CAG患者分為對照組（胃復春膠囊治療）48例和治療組（安胃膠囊治療）50例,進行相應治療后,治療組總有效率（92.0%）高于對照組（75.0%）（P＜0.05）,中醫(yī)證候積分、各項相關(guān)免疫指標及三葉因子1（TFF1）和TFF2、1年后隨訪復發(fā)率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。項紅霞等[19]選取CAG患者126例,對照組63例予維酶素片治療,治療組63例在對照組基礎上給予枳術(shù)寬中膠囊,治療后治療組總有效率（92.06%）高于對照組（79.37%）,Hp感染、慢性炎癥程度、活動性、萎縮度、腸化生的減輕程度明顯高于對照組。

2.4 中醫(yī)外治法治療CAG 近年來由于藥源性疾病日益突出,非藥物療法受到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視。與內(nèi)治法相比,中醫(yī)外治法具有肝腎毒性小、作用迅速等獨特優(yōu)勢。因此,有部分學者研究外治法對CAG的療效。陳婕等[20]選取脾胃虛弱型CAG患者60例,對照組予西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組予針刺聯(lián)合穴位埋線治療,結(jié)果顯示,觀察組總有效率（86.7%）高于對照組（63.3%）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。張迪等[21]選取脾胃虛寒型CAG患者63例,對照組予胃復春片治療,治療組予合募配穴艾灸法（艾灸中脘及雙側(cè)足三里）治療,治療12周后,治療組總有效率為93.8%,高于對照組的80.6%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。張曉霞等[22]采用針刺背俞穴加百笑灸治療CAG患者,針刺組選用針刺肝俞、膽俞、脾俞、胃俞,結(jié)果顯示,針刺百笑灸組中醫(yī)癥狀積分改善情況優(yōu)于針刺組（P＜0.05）,愈顯率（76.7%）高于針刺組（43.3%）（P＜0.05）,提示針刺背俞穴聯(lián)合百笑灸治療CAG有一定的協(xié)同作用。王靜敏等[23]選取脾胃虛弱型CAG患者103例,對照組51例給予葉酸片口服,觀察組52例給予穴位埋線（上脘、中脘、下脘、天樞、氣海、足三里）治療,觀察組總有效率為94.23%,高于對照組的80.39%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

中醫(yī)外治法包括針灸、推拿、耳針、耳穴療法、針刀、穴位貼敷、穴位注射等,筆者認為多種治療方法各有優(yōu)勢,結(jié)合患者不同體質(zhì)類型選用適宜的治療方法,可有效改善患者癥狀,治療相關(guān)疾病。CAG脾胃虛寒證患者,采用艾灸治療療效顯著；而對于脾胃虛弱證患者,在有補益作用的腧穴處行穴位埋線及針刺具,可起到滿意的治療作用。

2.5 經(jīng)典方聯(lián)合西藥治療CAG 經(jīng)典方劑源于中醫(yī)學經(jīng)典著作及古代用之簡、便、廉、效的經(jīng)驗方,如《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》和《太平惠民和劑局方》等。部分醫(yī)家在研究經(jīng)典方治療CAG方面取得了成效。陳向偉[24]認為CAG臨床常見肝胃氣滯證,治宜疏肝理氣、和胃降逆,將98例CAG患者分為對照組（常規(guī)西藥治療）49例和聯(lián)合組（在對照組基礎上應用柴胡疏肝散合半夏瀉心湯治療）49例,聯(lián)合組治療有效率高于對照組（P＜0.05）,說明柴胡疏肝散合半夏瀉心湯加減可顯著提高CAG的治療效果。陳麗麗[25]選取70例CAG患者分為對照組和觀察組,每組35例,對照組單純使用西藥治療,觀察組在對照組基礎上給予香砂六君子湯治療,觀察組臨床療效、病理療效總有效率分別為94.29%、91.43%,明顯高于對照組的77.14%、71.43%,表明采用香砂六君子湯聯(lián)合西藥治療CAG臨床療效顯著。李小珍等[26]采用溫陽健脾湯治療脾胃虛弱型CAG患者44例,對照組采用常規(guī)西藥治療,結(jié)果顯示,治療組中醫(yī)療效評價有效率、胃鏡及病理檢查療效評價均高于對照組（P＜0.05）,惡心、胃脹發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。趙智宏等[27]運用黃芪建中湯輔助治療脾胃虛寒型Hp陽性CAG患者36例,對照組36例采用常規(guī)西藥治療,結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率（97.22%）明顯高于對照組（75.00%）,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。羅曼虹[28]選用加減香砂六君子湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療CAG患者50例,對照組50例予西藥三聯(lián)療法,觀察組有效率為92%,高于對照組的76%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?在把握CAG病機的基礎上,選用健脾益氣、疏肝理氣、溫陽健脾等經(jīng)典方劑,可顯著改善患者不適癥狀,療效顯著。

3 小結(jié)

從近年來的臨床研究看,中醫(yī)藥治療CAG有其獨特優(yōu)勢,在中醫(yī)辨證論治的指導下,結(jié)合患者臨床癥狀,因勢利導,標本兼顧,根據(jù)疾病產(chǎn)生的誘因及傳變過程,隨癥加減用藥,療效顯著。但該病病因病機復雜,臨床辨證分型難于統(tǒng)一,臨床研究缺乏大樣本、遠期隨訪數(shù)據(jù),單純使用中藥治療時間較長,患者用藥依從性難以保證。因此,今后應展開大樣本、長期研究,在辨證論治的基礎上,制訂相對統(tǒng)一的治療方案,結(jié)合患者體質(zhì),進行個性化治療,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。