王麒穎，劉傳立，姜 華

(瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

肩袖損傷是中老年及運動人群常見的骨科疾病，發(fā)生率為5%～33%，老年人群的發(fā)病高達25%[1]。此病多采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)治療，效果確切，但術(shù)后康復時間長，且易發(fā)生再撕裂。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后再撕裂的發(fā)生率為10%～48.4%，甚至有報道顯示巨大肩袖的再撕裂發(fā)生率高達94%。脂肪浸潤是引起肩袖再撕裂的主要危險因素之一[2-3]，并且脂肪浸潤程度對肩袖修補術(shù)后的預后有一定影響，呈負相關(guān)[4]。因此，控制肩袖損傷后肌肉的脂肪浸潤進展既為肩袖損傷的保守治療提供了時間窗，又可減少肩袖修復術(shù)后再撕裂的風險。中醫(yī)認為，肩袖損傷患者術(shù)后發(fā)生脂肪浸潤，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙，甚至肌肉萎縮，當屬中醫(yī)“痹證”“痿證”等范疇，其發(fā)展是由“痹證”向“痿證”的轉(zhuǎn)變。故此病的治療當痹痿同治，重在調(diào)理氣血、強筋壯骨。因此，本研究在“痹痿同治”理論指導下采用電針干預合并脂肪浸潤肩袖修復患者，旨在觀察該療法的臨床效果，以期為防治肩袖損傷及撕裂后脂肪浸潤提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2020年6月-2021年6月接受瓊海市人民醫(yī)院肩袖修復術(shù)的患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者性別、年齡及病變部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 納入標準

①單側(cè)肩袖損傷者；②關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)由同一醫(yī)生完成；③年齡50～65歲，性別不限；④能夠配合問卷調(diào)查及相關(guān)檢測；⑤患者知情同意。

1.3 排除標準

①肩部同期行其他手術(shù)者；②術(shù)后出現(xiàn)感染、化膿者；③合并骨折、嚴重骨質(zhì)疏松者；④合并嚴重的系統(tǒng)性疾病或有精神疾病的患者；⑤畏懼或拒絕針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組治療

根據(jù)相關(guān)治療方案[6]，并結(jié)合臨床康復訓練，共分為4個階段的治療，每個階段時間約為2周：①階段一(2周之內(nèi))：給予患肩固定制動。術(shù)后第1天起，行肘關(guān)節(jié)屈伸、手部握力和腕部擺動、劃圈等訓練。術(shù)后1周起，患肩予被動訓練，以不出現(xiàn)疼痛為宜；②階段二(2～4周)：患肩行主動助力式及被動式活動，以不出現(xiàn)疼痛為宜，且對患肩周圍肌肉行不同角度長收縮練習；③階段三(4～6周)：患肩進行大范圍活動訓練，以不出現(xiàn)疼痛為宜，且活動范圍逐漸增加，并對患肩肌力加強練習；④階段四(6～8周)：患者行阻抗能力訓練，盡可能恢復上肢運動功能，并加大肩袖肌肉訓練強度。每階段康復訓練15～20 min/次，1次/d，5次/周，訓練完成后給予冰袋冰敷，時間約為15 min左右。

2.2 觀察組治療

在對照組治療的基礎上給予電針治療：①腧穴選擇：選取患側(cè)肩胛骨上緣、中部、下緣的肩袖組織起點及止點；②操作方法：患者取坐位，待針部位常規(guī)消毒，以華佗牌一次性針灸針(生產(chǎn)廠家：蘇州醫(yī)療用品廠，規(guī)格：0.30 mm×40 mm)常規(guī)針刺，行平補平瀉手法，得氣后接SDZ-II華佗電針儀，同一部位的肌肉起止點分別接同一電極，選疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，電流強度以患者耐受為度，時間設置為30 min，隔天治療1次，1周治療4次。兩組治療時間均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

(1)肩關(guān)節(jié)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評價患者肩部的疼痛程度[7]，其中“0”分代表無痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛，分值越高，說明患者疼痛程度越嚴重。

(2)肩關(guān)節(jié)功能評分：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant Murley shoulder function score，CMS)[8]和美國加州大學肩關(guān)節(jié)評分(the University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)[9]評價患者的肩關(guān)節(jié)功能，CMS評分包括疼痛、生活能力、關(guān)節(jié)活動度、肌力四個方面，總分100分；UCLA評分包括疼痛、功能活動、前屈活動度、前屈肌力、滿意度五個方面，總分35分。兩者評分越高，說明患者肩關(guān)節(jié)功能活動越好。

(3)岡上肌比例：采用MRI檢測岡上肌比例。上述指標于術(shù)前、術(shù)后8周及術(shù)后6個月測定1次。

3.2 統(tǒng)計學處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患者干預前后VAS評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個月VAS評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后VAS評分比較 分)

3.3.2 兩組患者干預前后CMS評分比較 兩組患者術(shù)前CMS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個月CMS評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組CMS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后CMS評分的比較 分)

3.3.3 兩組患者干預前后UCLA評分比較 兩組患者術(shù)前UCLA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個月UCLA評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組UCLA評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后UCLA評分比較 分)

3.3.4 兩組患者干預前后肌肉萎縮MRI檢測岡上肌比例比較 兩組患者術(shù)前岡上肌比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個月岡上肌比例高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后同一時間點比較，觀察組岡上肌比例高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后肌肉萎縮MRI檢測岡上肌比例比較

4 討論

由于現(xiàn)代人生活方式的改變和壽命的延長，肩袖損傷的發(fā)生率也明顯上升，盡管修復肩袖損傷的手術(shù)治療技術(shù)不斷完善，但預后情況仍難以達到理想水平。脂肪浸潤是影響肩袖修復預后的一個重要因素，1989年GOUTALLIER D[10]首先報道了肌腱撕裂后肌肉內(nèi)出現(xiàn)漸進性、不可逆性的脂肪浸潤病理現(xiàn)象。臨床研究表明，脂肪浸潤是預示肩袖修復術(shù)后再撕裂和預后的重要因素，脂肪浸潤程度重的患者術(shù)后功能較差，且再撕裂風險明顯增高。因此，治療合并脂肪浸潤的肩袖撕裂患者對醫(yī)者來說是個巨大的挑戰(zhàn)[11]。通過臨床對肩袖損傷患者3～10年的隨訪結(jié)果顯示，在手術(shù)修復肩袖組織后肩袖相關(guān)肌肉的脂肪浸潤均較術(shù)前增加，故認為手術(shù)干預不能逆轉(zhuǎn)或改善脂肪浸潤和肌肉萎縮。因此，如何阻止脂肪浸潤的發(fā)生發(fā)展是目前臨床迫切需要解決的問題。

肩袖損傷常見的是岡上肌損傷，通常表現(xiàn)為肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限。很多患者因肩關(guān)節(jié)疼痛制動休息，或肩袖損傷修復術(shù)后再撕裂，未及時進行康復治療，發(fā)生脂肪浸潤，造成肩關(guān)節(jié)黏連，引起肩關(guān)節(jié)活動受限，甚至造成肩部肌肉萎縮。根據(jù)中醫(yī)理論，此病屬“痹證”“肩凝證”“痿證”等疾病范疇，其發(fā)展是由“痹證”向“痿證”轉(zhuǎn)變。關(guān)于此病的中醫(yī)病因病機，古代文獻多有記載，如唐代孫思邈《備急千金要方》云：“皆因血氣壅滯，不得宣通。”《素問·長刺節(jié)論》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄毒霸廊珪份d：“元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者亦不少?！睆奈墨I記載可知此病的發(fā)生與體質(zhì)強弱、生活環(huán)境等內(nèi)因及外邪勞損、外傷等有密切關(guān)系，病機特點是氣血壅滯、筋骨失養(yǎng)。

結(jié)合中西醫(yī)對肩袖損傷后脂肪浸潤的認識，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，本研究認為此病宜痹痿同治，從調(diào)理氣血、強筋壯骨入手，選定肩胛骨上緣、中部、下緣的肩袖組織起點及止點進行電針刺激。一方面，這些起止點位于病變部位，類似于“阿是穴”，刺之有疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血的功效；另一方面，這些起止點與肩關(guān)節(jié)活動密切，加以電針，能夠促進局部消炎鎮(zhèn)痛，提高受損肌肉的興奮性，增強肌群力量，發(fā)揮舒筋活絡、強筋壯骨的作用。此法既有穴位刺激作用，又有電流刺激作用，既滿足了中醫(yī)治法調(diào)理氣血、強筋壯骨，又滿足西醫(yī)治法鎮(zhèn)痛消炎、增強肌力，從而有效防治肩袖損傷及撕裂后脂肪浸潤的發(fā)生。甘雨彤等[12]采用短刺配合電針肌肉起止點治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療能減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。陳東風等[13]研究發(fā)現(xiàn)電針肌肉起止點，可解除肌肉痙攣，促進局部血液、淋巴液的循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物排放，減少自由基生成，提高局部組織痛閾。同時，實驗研究也證實了電針對肌肉萎縮的改善作用。王曉玲等[14]采用電針干預失神經(jīng)骨骼肌萎縮大鼠模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針能下調(diào)腓腸肌中相關(guān)蛋白基因表達，抑制細胞自噬的激活，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，延緩肌萎縮的進程。從臨床與實驗研究結(jié)果來看，電針有較好的減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩肌肉萎縮的作用。此外，肩袖修復術(shù)后盡早進行康復訓練，有助于患者的恢復。有學者指出，術(shù)后應根據(jù)不同的恢復階段采取不同的康復訓練方法，早期需避免手術(shù)部位的活動，防止受損肩袖的二次損傷，而中后期應積極進行關(guān)節(jié)活動度和肌力訓練，防止關(guān)節(jié)黏連[6]。

本研究中，合并脂肪浸潤的肩袖修復患者接受8周治療后，兩組患者VAS評分較干預前下降，CMS評分、UCLA評分及岡上肌比例較干預前升高，提示兩組患者的疼痛癥狀、關(guān)節(jié)功能及肌肉萎縮情況較治療前改善，且觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，此結(jié)果與其他一些有關(guān)電針結(jié)合康復治療的臨床報道基本一致[15-17]。分析本研究的治療效果，一方面術(shù)后合理的康復訓練緩解了患者的疼痛，改善了關(guān)節(jié)活動度，增加了肌力；另一方面，“痹痿同治”理論下的電針療法可疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血、強筋壯骨，與康復訓練產(chǎn)生疊加效應，發(fā)揮協(xié)同治療作用。術(shù)后6個月隨訪，觀察組對上述指標的改善優(yōu)于對照組，提示“痹痿同治”理論下的電針療法有較好的遠期療效。這些研究結(jié)果表明，“痹痿同治”理論下的電針療法對于合并脂肪浸潤肩袖修復術(shù)后的治療，效果顯著，值得臨床借鑒。