馬紅青

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

頸前區(qū)有重要的神經(jīng)、血管分布,一般將該區(qū)域視為手法操作禁區(qū)。天真按摩流派將頸前區(qū)的手法操作視為重點操作,其特色手法及操作部位可以診治多種疑難雜病。外邪易從口鼻而入,可波及頸前區(qū),產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng),出現(xiàn)病理反應(yīng)點,同時情緒異常也易造成該部位發(fā)生病變,引起亞健康狀態(tài)及各種病理綜合征,但各種理化檢查均無異常,藥物治療也難以奏效,局部給予恰當(dāng)?shù)氖址ㄖ委熡辛⒏鸵娪暗男Ч?。因?頸前側(cè)溝慢摩揉手法有重要的臨床意義。本文結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)概念,對頸前側(cè)溝慢摩揉手法進行了詳細闡述。

1 頸前側(cè)溝的定位

現(xiàn)代解剖學(xué)將頸部分為固有頸部和項區(qū)。固有頸部以胸鎖乳突肌為標志劃分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)及頸外側(cè)區(qū)。頸前側(cè)溝的定位主要與頸前區(qū)有關(guān),頸前區(qū)的分界是胸鎖乳突肌前緣、前正中線和下頜骨下緣,呈尖向下、底朝上的三角形,故又名頸前三角。頸前區(qū)以舌骨為界,分舌骨上區(qū)與舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)以二腹肌為界,分頦下三角區(qū)和下頜下三角區(qū)。舌骨下區(qū)以肩胛舌骨肌上腹為界,分頸動脈三角區(qū)和肌三角區(qū)。頸前側(cè)溝的位置涉及頸前區(qū)的下頜下三角區(qū)、頸動脈三角區(qū)和肌三角區(qū),但頸前側(cè)溝的位置并不等同于這3個區(qū)域。

頸前區(qū)的解剖學(xué)分區(qū)是一個平面概念,頸前側(cè)溝的位置是一個立體區(qū)域,它有上、下、左、右的空間概念。在進行頸前側(cè)溝慢摩揉手法操作時,根據(jù)病情需要,有時需在下頜下區(qū)域向內(nèi)上方按揉,使力透過軟組織到達咽喉部、內(nèi)耳部等；有時需透過氣管外壁按揉至氣管內(nèi)側(cè)壁,或撥動氣管位置按揉至氣管后方；有時需撥動胸鎖乳突肌按揉至胸鎖乳突肌后；病位較深時,需逐層按揉消除病理反應(yīng)點,直至最深層面到達椎體前緣部位。因此,頸前側(cè)溝位于頸部胸鎖乳突肌、氣管、下頜骨之間的溝壑內(nèi),是一個向四周延伸擴展的立體空間。

2 “慢”字的含義

“慢”字有4層含義。一是指手法頻率慢。天真按摩流派的手法要求“內(nèi)動外不動”,在施術(shù)時要細心體會手下的感覺,直至病理反應(yīng)點在手下逐漸消散才算達到治療要求。二是手法的施力過程要慢。在施術(shù)過程中,單個手法包括加力與減力兩個環(huán)節(jié),在加力時要體會病位的深淺,防止加力太過或加力不及,盡量做到單個手法發(fā)揮最大效用。三是診治病位的過程要慢。不同患者的病位、體質(zhì)強弱及對疼痛的耐受程度不同,頑固病證的病情復(fù)雜,應(yīng)逐層分次治療,逐漸達到根治疾病的目的。四是醫(yī)者的心態(tài)要放慢。在施術(shù)過程中,醫(yī)者要有不急不躁、穩(wěn)扎穩(wěn)打的心態(tài),細心體會手下病理反應(yīng)點的變化,觀察患者的施術(shù)反應(yīng)。

總之,頸前側(cè)溝是頸動脈、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等組織通過的部位,頸動脈有頸動脈竇,對壓力感受敏感,操作不當(dāng)會引起低血壓性休克。另外,頸前側(cè)溝是人體對痛覺較敏感的部位,在實施手法操作時,應(yīng)密切關(guān)注患者的表情及肢體動作變化,如有異常情況出現(xiàn)應(yīng)立即停止操作或采用必要的施救措施。

3 慢摩法與慢揉法的區(qū)別與應(yīng)用

慢摩法類似于傳統(tǒng)推拿手法中的摩法,有輕摩、撫摩之意,指涉及重要的血管、神經(jīng)組織,或?qū)μ撟C患者,或?qū)μ弁摧^敏感的患者時,應(yīng)該使用輕柔和緩、力度偏小、頻率稍慢的慢摩手法。如在頸動脈上的手法操作以輕撫為主,尤其是在頸動脈竇的區(qū)域施術(shù)時選用慢摩手法。有頸動脈斑塊、頸動脈硬化的患者,手法操作更應(yīng)注意力度和頻率。慢揉法類似于傳統(tǒng)推拿手法中按法、揉法、推法的結(jié)合手法,根據(jù)病變組織的軟硬度和患者的耐受度可適當(dāng)加大施術(shù)的力度和頻率?？傊?慢摩法的力度和頻率偏小,慢揉法的力度和頻率偏大。施術(shù)時,醫(yī)者應(yīng)根據(jù)病位的性狀和軟硬度及患者的耐受度恰當(dāng)應(yīng)用慢摩法與慢揉法,以達最佳的治療效果。

4 頸前側(cè)溝慢摩揉手法的操作方法與注意事項

手法操作順序以先左后右為例演示說明(實際操作不分左右先后順序)。患者仰臥于治療床上,醫(yī)者立于其右側(cè)。首先,囑患者頭部略右偏,醫(yī)者左手指自然分散于患者右側(cè)顳額部,輔助穩(wěn)定其頭部,醫(yī)者以右手中指指腹(拇指、食指指腹亦可)或橈側(cè)緣從左耳后翳風(fēng)穴周圍開始按揉(施力朝向病變部位方向),沿左側(cè)頸前側(cè)溝向下到舌骨水平位置,按揉過程要細心體察病理反應(yīng)點的性狀(脹氣、痰濕腫脹、硬結(jié)等),根據(jù)病理反應(yīng)點的硬度及患者的耐受度調(diào)整力度。其次,沿頸前側(cè)溝向下,以輕力度手法按揉頸動脈上的軟組織,加力直至觸到頸動脈搏動,體察頸動脈的軟硬及其他異常情況,以慢摩法對癥治療,再分別撥開頸動脈至其內(nèi)外側(cè)或后方尋找病理反應(yīng)點,若在頸動脈后方發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)節(jié)腫大,按揉時一定要撥開頸動脈。最后,沿頸前側(cè)溝向下至肌三角區(qū)(心肺功能異?；颊叩闹攸c診治部位),診治時注意是否有星狀神經(jīng)節(jié)的腫大、變硬(如有異常可應(yīng)用慢揉法施治),其與多種內(nèi)科疑難病證密切相關(guān)[1]。右側(cè)頸前側(cè)溝上段的診治一般以醫(yī)者右手拇指指腹或橈側(cè)緣為主,下段亦可用并攏的食指、中指、無名指、小指指腹進行操作,其余操作方法同左側(cè)。

頸前側(cè)溝內(nèi)分布有重要的神經(jīng)血管組織,必須掌握正確的操作方法,避免出現(xiàn)危險。①手法操作時,宜單側(cè)進行,否則易引起低血壓性休克。②手法宜由輕到重漸次進行,不能急于求成。③對于體質(zhì)較弱的患者,手法以補為主,操作時間宜短。④有暈厥表現(xiàn)的患者,先停止手法操作,可在膻中穴順時針按揉,亦可拿拔或彈撥胸大肌處或極泉穴。

5 頸前側(cè)溝慢摩揉法的節(jié)段劃分與對應(yīng)病證概述

5.1 下頜下三角區(qū)域 下頜下三角區(qū)域手法涉及的病種主要有腦功能受損、耳鳴、急慢性扁桃體炎、急慢性上呼吸道感染、急慢性鼻炎、頭暈、頭痛、語言功能障礙等。對大腦功能的調(diào)整,可以改善大腦的記憶力、邏輯思維能力,對兒童自閉癥、多動癥也有較好的療效。此類病證一般在患兒的翳風(fēng)穴至天容穴之間可查到腫硬的軟組織或硬結(jié),按揉時觸痛明顯,可逐步按揉至腫硬軟組織變軟直至硬結(jié)消失。在按揉過程中,部分患者的硬結(jié)會突然破裂,據(jù)此推測硬結(jié)為囊實性結(jié)節(jié)。耳鳴患者除按揉翳風(fēng)穴周圍外,可配合按揉耳門穴、聽宮穴、聽會穴及耳背后痛感明顯的部位；急慢性扁桃體炎患者要向下頜骨內(nèi)上方按揉,慢性扁桃體炎多能捫及腫大的扁桃體及多個大小不等腫大的淋巴結(jié),可逐漸將其按揉變軟至消失；急慢性上呼吸道感染患者多在其下頜骨內(nèi)上方觸及腫脹的軟組織,觸之疼痛明顯,可用偏輕的力度按揉腫脹部位,疼痛減輕后,病情立即緩解；急性鼻炎可按揉下頜下三角區(qū),酸痛放射感可傳至鼻腔內(nèi),使鼻腔通氣得到改善；對頭暈、頭痛患者,在按揉下頜下三角區(qū)時,酸痛放射感可傳至頭部,同時配合按揉頸動脈三角區(qū),診察頸動脈是否有腫脹或硬化、迂曲等,若出現(xiàn)這些問題時,可用輕撫手法撫散腫脹部位；語言功能障礙常表現(xiàn)為兒童發(fā)音咬字不清,因兒童對疼痛的耐受性相對較低,可先用慢摩手法治療,病情緩解后可改用慢揉法治療。以上常見病證都可在頸前側(cè)溝中的下頜下三角區(qū)域內(nèi)尋找病理反應(yīng)點,若能找到病理反應(yīng)點,再配合適當(dāng)?shù)氖址ㄖ委?療效顯著。

5.2 頸動脈三角區(qū)域 頸動脈三角區(qū)慢摩揉法主要涉及高血壓病、頭暈、頭痛、自主神經(jīng)功能紊亂癥、嚴重失眠、焦慮、氣管及支氣管炎、面部感覺異常、免疫力低下等多種內(nèi)科疾病。高血壓病患者可以探察到其頸動脈發(fā)硬,以柔韌之力按揉后,有降低血壓的作用；頭暈、頭痛可有局部頸動脈痙攣或硬化；自主神經(jīng)功能紊亂癥、嚴重失眠、焦慮可有頸動脈三角區(qū)域內(nèi)脹氣,椎體前緣神經(jīng)節(jié)腫硬等；氣管、支氣管炎可在氣管側(cè)緣、后方及氣管內(nèi)壁發(fā)現(xiàn)水腫或氣腫；面部感覺異常亦可在頸動脈上發(fā)現(xiàn)迂曲；免疫力低下及自主神經(jīng)功能紊亂的患者,在頸前側(cè)溝內(nèi)的深層可觸及數(shù)量不等、大小及腫硬程度不等的神經(jīng)節(jié)(頸上、中、下神經(jīng)節(jié),星狀神經(jīng)節(jié),第1胸神經(jīng)節(jié),椎動脈神經(jīng)節(jié)),星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維參與構(gòu)成心叢,參與調(diào)節(jié)心臟、血管的活動。因頸動脈三角區(qū)較敏感,手法過重容易導(dǎo)致不良事件,故手法操作以慢摩法為主,在此區(qū)域進行手法診治,可明顯提高患者的免疫力。

5.3 肌三角區(qū)域 肌三角區(qū)按揉可以明顯改善心肺功能,常用于治療慢性支氣管炎、過敏性哮喘、心臟神經(jīng)官能癥等。這些慢性疾病的手法治療,除按揉頸動脈三角區(qū)提高免疫力外,還可在肌三角區(qū)尋找病理反應(yīng)點。

6 討論

6.1 特定“病位”的診治 天真按摩流派療法注重體察醫(yī)者手下組織的異常變化,某種疾病在病變周圍或病變的遠端可發(fā)現(xiàn)病理反應(yīng)點,這些病理反應(yīng)點有的表現(xiàn)為酸痛麻木,有的并無不適感覺,但在醫(yī)者施用特定手法時出現(xiàn)異常反應(yīng)；也有些病理反應(yīng)點不僅患者無不適感覺,醫(yī)者施術(shù)時也無異常感覺,但醫(yī)者在診治后能發(fā)現(xiàn)明顯的病理反應(yīng)點。天真按摩流派療法主要是用手法發(fā)現(xiàn)這些異常的反應(yīng)點,并用手法消除這些異常反應(yīng)點,從而達到治病的目的。因此,發(fā)現(xiàn)病理反應(yīng)點的能力及解決問題的能力決定了治療效果,決定了醫(yī)者手法功力的高低[1]。

6.2 頸動脈慢摩法的安全性分析 正確運用頸前側(cè)溝慢摩揉手法對頸動脈病變有很好的治療作用,如何規(guī)避手法操作風(fēng)險是臨床醫(yī)師首要考慮的問題,尤其是有頸動脈不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊的患者。目前多數(shù)學(xué)者認為,頸動脈粥樣硬化斑塊是在脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓病等疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,在剪切力作用下,在頸動脈分叉處及頸動脈起始處多發(fā)血管病變。病變初期,以血管內(nèi)膜下聚集大量泡沫細胞(吞噬大量脂質(zhì)的巨噬細胞和平滑肌細胞)為主要病理變化；病變中期,平滑肌細胞增生并分泌大量細胞外基質(zhì),構(gòu)成由纖維帽覆蓋下的粥樣硬化斑塊；病變后期,部分纖維帽下的斑塊組織可發(fā)生血管增生、潰瘍、壞死、出血、鈣化等,血管中膜平滑肌細胞萎縮,斑塊的不穩(wěn)定增加,成為易損性斑塊,容易破裂而引起血栓[2]。從頸動脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展過程可知,它是從血管內(nèi)膜病變開始波及血管中膜,血管硬化斑塊組織位于內(nèi)膜與中膜之間,而不是游離或附著于血管內(nèi)膜上。因此,正確使用具有修復(fù)功能的推拿手法不會輕易造成斑塊脫落。若醫(yī)者手法不熟練,對易損性頸動脈粥樣硬化斑塊或動脈嚴重狹窄的患者應(yīng)用頸前側(cè)溝慢摩揉手法時,可避開頸動脈三角區(qū)域的操作,避免意外情況發(fā)生。

與頸動脈相關(guān)的推拿手法有頸動脈竇按摩法、頸動脈竇壓迫法和中醫(yī)傳統(tǒng)的推橋弓法。頸動脈竇按摩法有診斷和治療作用。GIL R等[3]對44例無器質(zhì)性病變但反復(fù)出現(xiàn)不明原因的暈厥患者施以頸動脈竇按摩法,有15例患者出現(xiàn)陽性結(jié)果,診斷為頸動脈竇過敏。凡穎[4]采用頸動脈竇按摩法等物理療法急診治療陣發(fā)性室上性心動過速患者,取得明顯的效果。頸動脈竇壓迫法是基于頸動脈竇按摩法的一種更為安全的改良方法,對心血管疾病有診斷和治療作用。李繼紅[5]應(yīng)用頸動脈竇壓迫法聯(lián)合針灸治療頑固性呃逆,有效率為87.5%。中醫(yī)傳統(tǒng)推橋弓法(橋弓穴位于翳風(fēng)穴與缺盆穴的連線上[6])主要用于治療高血壓病,并且治療效果得到了充分的肯定[7-8],其作用機制可能與間接按壓頸動脈竇有關(guān)。

無論是直接還是間接按壓頸動脈竇,或是頸部的其他推拿方法(頸椎扳法、旋轉(zhuǎn)法、牽拉法等),在臨床上都有相關(guān)不良反應(yīng)的報道[9],究其原因可能與醫(yī)者手法操作不當(dāng)及患者病情特殊有關(guān)。因此,掌握正確的操作方法及手法適應(yīng)證、禁忌證是臨床醫(yī)師主要考慮的問題。頸前側(cè)溝慢摩法對頸動脈三角區(qū)域的手法操作屬于對頸動脈的直接手法操作,醫(yī)者操作時應(yīng)先檢查動脈的緊張度,手法力度大小以力度剛好透過血管壁為度,并且有加力與減力過程,可根據(jù)個體差異靈活調(diào)整手法力度,這種周期性的手法力度稱為搏動性壓力,搏動性壓力能增加頸動脈竇的活性。因此,頸前側(cè)溝慢摩法明顯優(yōu)于頸動脈竇按摩法和頸動脈竇壓迫法(這兩種方法的力度相對恒定)。推橋弓法屬于間接按揉頸動脈竇,其力度也有搏動性變化,但推法的力度相對恒定,無法滿足個體差異性的特點,很難達到治療的精準力度要求。頸前側(cè)溝慢摩法要求根據(jù)患者的病理反應(yīng)點靈活調(diào)整施術(shù)力度大小,同一患者病情不同,每次治療的力度也有差異,這是該療法的重點和難點,是中醫(yī)辨證論治思想的具體體現(xiàn)。

6.3 頸前側(cè)溝中涉及重要神經(jīng)的慢揉法的臨床意義

十二對腦神經(jīng)中的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)的頸分支與多種交感和副交感神經(jīng)等均經(jīng)過頸前側(cè)溝,較多的疑難雜病與這些神經(jīng)病變有關(guān),或因情志因素致頸前側(cè)溝中產(chǎn)生脹氣,影響神經(jīng)功能,導(dǎo)致亞健康狀態(tài)。迷走神經(jīng)有很多分支,穿過頸前側(cè)溝到達胸腹部,分布于多個重要臟器,控制內(nèi)臟的生理功能,頸部分支主要有喉上神經(jīng)、咽支、頸心支、耳支、腦膜支等；胸部分支主要有喉返支、氣管支、食管支、胸心支等；腹部分支主要有胃前支、胃后支、肝支、腹腔支等。腹腔支加入腹腔叢,分布于肝、脾、胰、小腸、結(jié)腸左曲以上的大腸、腎及腎上腺等。上述這些重要神經(jīng)出現(xiàn)病理學(xué)改變,在施行頸前側(cè)溝慢摩揉手法操作時,可通過手法發(fā)現(xiàn)并得到恰當(dāng)?shù)闹委?因此頸前側(cè)溝慢摩揉手法對調(diào)節(jié)神經(jīng)功能有重要的臨床意義。

6.4 手法修復(fù)能力探討 天真按摩流派手法要求精準發(fā)現(xiàn)異常病變部位,并進行針對性治療,故尤其注重手下的精細觸覺,注重引起某種疾病的病理反應(yīng)點及手法治療后病變組織的變化,其手法操作過程即是疾病的診斷與治療過程,觸覺能力強,能發(fā)現(xiàn)深層次的病變,更好地修復(fù)病變組織,達到治療的目的。