魏琳琳,魯業(yè)東,朱紅梅,崔 麗,徐 菁

(貴州省貴陽強(qiáng)直醫(yī)院,貴州 貴陽 550000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性進(jìn)行性炎性疾病,目前其病因尚不明確。AS根據(jù)疾病類型分為中軸型和外周型兩種,臨床癥狀有髖關(guān)節(jié)受累、蠟樣指、虹膜炎或葡萄膜炎、炎性腰背痛等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。AS在不同地區(qū)、不同種族中的發(fā)病率不同,男性患病率高于女性,男女患病比例為2～3∶1,且男性發(fā)病較快且病情較重[1]。AS發(fā)病主要受遺傳和環(huán)境因素影響,目前證實(shí)其發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)的陽性率密切相關(guān)。我國AS患者HLA-B27陽性率高達(dá)90%[1],具有家族聚集傾向,男性患者比女性患者發(fā)病年齡早,父母患病不僅會(huì)增加子女的患病風(fēng)險(xiǎn),且子女患病時(shí)間要早于父母[2]。AS起病隱匿,尚無根治方法,臨床治療目標(biāo)為緩解癥狀,防止關(guān)節(jié)損傷和并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過藥物治療AS,常用藥物有非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等,但不良反應(yīng)明顯,需要定期檢測(cè)患者的肝腎功能,以防止肝腎功能損傷。另外,藥物治療是一個(gè)長期的過程,而生物制劑價(jià)格昂貴,往往給患者的家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者依從性不高。中醫(yī)藥治療AS具有不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)效益好等優(yōu)勢(shì),在臨床中被廣泛使用。本文淺述AS的中醫(yī)病因病機(jī)及治療研究進(jìn)展。

1 病因病機(jī)

AS歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇,隨著歷代醫(yī)家對(duì)痹證的深入研究,依據(jù)本病的病因病機(jī),又將其命名為“腎痹”“骨痹”“脊強(qiáng)”“竹節(jié)風(fēng)”等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家焦樹德教授創(chuàng)立“尪痹”“大僂”病名,但因《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定“尪痹”對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,AS和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于兩個(gè)獨(dú)立的疾病,故而有醫(yī)家提出將AS命名為“大僂”或“僂痹”[4]。

中醫(yī)認(rèn)為,AS的內(nèi)因?yàn)楦文I虧虛,外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲?！端貑枴っ}要精微論》曰:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！敝赋瞿I與本病的關(guān)系?！吨T病源候論·腰痛不得俯仰候》載:“腎主腰腳,而三陰三陽、十二經(jīng)、八脈,有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者。勞損于腎,動(dòng)傷經(jīng)絡(luò),又為風(fēng)冷所侵,血?dú)鈸舨?故腰痛也。陽病者,不能俯；陰病者,不能仰,陰陽俱受邪氣者,故令腰痛而不能俯仰?！碧岢隼湫扒忠u人體,傷及陰陽、經(jīng)脈,進(jìn)而傷腎,而陰陽受損則俯仰不能,即AS的癥狀之一?！吨T病源候論·背僂候》載:“肝主筋而藏血。血為陰,氣為陽。陽氣,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。陰陽和同,則氣血調(diào)適,共相榮養(yǎng)也,邪不能傷。若虛則受風(fēng),風(fēng)寒搏于脊膂之筋,冷則攣急,故令背僂?！碧岬礁窝獙?duì)本病的影響,認(rèn)為氣血陰陽調(diào)和則能抵御外邪,而風(fēng)寒外邪入體會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！恶R培之醫(yī)案》中提到:“督脈為陽脈之海,其為病也,腰似折,髀不可以曲,督脈與膀胱之經(jīng)皆取道于脊,一著風(fēng)寒濕邪,則經(jīng)氣不行,腰脊板強(qiáng)?！敝赋龆矫}對(duì)本病的作用,以及風(fēng)、寒、濕邪可導(dǎo)致腰脊強(qiáng)直。

綜上所述,AS的病因病機(jī)為人體肝腎虧虛,風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲所致,內(nèi)因、外因相互作用致使痰、瘀等病理產(chǎn)物生成。李彥等[3]認(rèn)為因人正氣虧虛,外邪入侵,致氣血凝滯,邪入關(guān)節(jié)、脊柱,使筋脈、脊骨失養(yǎng),甚至出現(xiàn)彎曲變形,病性為本虛標(biāo)實(shí)。黃永賓等[5]認(rèn)為內(nèi)外合邪,陽氣不得開闔,寒氣侵襲,筋失榮養(yǎng),骨失淖澤,最終導(dǎo)致骨損筋攣,腰、脊、髖僵痛變形,出現(xiàn)功能障礙。病程日久,腎虛腰腹失養(yǎng),不榮則痛,外邪及痰瘀阻滯督脈,經(jīng)脈不通則痛,為虛實(shí)夾雜之證。從疾病的發(fā)展分析,早期腎督虧虛、外感痹阻,中后期正氣虧虛、氣血運(yùn)行失調(diào),繼發(fā)痰、瘀等病理產(chǎn)物。

2 中醫(yī)藥治療AS

2.1 中藥內(nèi)治 炎癥、骨破壞、新骨形成是AS的主要病理特點(diǎn),導(dǎo)致骨破壞的關(guān)鍵因素是炎癥的產(chǎn)生,因此控制炎性反應(yīng)是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。石金杰等[6]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法探討馮興華教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒治療AS的作用機(jī)制,補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒由淫羊藿、熟地黃、懷牛膝、當(dāng)歸、赤芍、細(xì)辛等藥物組成,分析后發(fā)現(xiàn)此方中的有效成分槲皮素、山奈酚、豆甾醇等可通過抑制關(guān)節(jié)滑膜增生,減少免疫細(xì)胞過度活化和增殖,抑制軟骨降解,在抗炎、抗纖維化和抑制骨破壞等方面發(fā)揮治療作用。白細(xì)胞介素-17(IL-17)信號(hào)通路和Th17細(xì)胞分化與AS的發(fā)病密切相關(guān),補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆?？赏ㄟ^調(diào)控IL-17信號(hào)通路、Th17細(xì)胞分化等途徑降低AS的關(guān)鍵炎癥指標(biāo),從而控制炎癥進(jìn)展。彭江云教授將AS辨證分為腎陽虛衰證、肝腎虧虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證,對(duì)肝腎虧虛證患者治以滋補(bǔ)肝腎、壯骨強(qiáng)筋,選獨(dú)活寄生湯加減,具有散寒止痛、祛風(fēng)濕、補(bǔ)血益氣、補(bǔ)腎強(qiáng)筋等功效[7]。李偉等[8]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法分析獨(dú)活寄生湯的活性成分及作用機(jī)制,發(fā)現(xiàn)方藥中的有效活性成分有槲皮素、山奈酚、柚皮素、漢黃芩素、黃芩素等,可調(diào)節(jié)免疫功能,抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,從而減輕炎性反應(yīng)和疼痛癥狀。此外,獨(dú)活寄生湯可通過影響AS的作用靶點(diǎn),發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫和促進(jìn)骨組織修復(fù)的作用。沈家驥將AS分為寒濕侵襲證、肝腎督虧證和濕熱阻絡(luò)證,治療注重祛寒除濕、補(bǔ)腎強(qiáng)督和通絡(luò)活血,以“腰四味”(鹽杜仲、酒續(xù)斷、桑寄生、牛膝)強(qiáng)筋健骨、“三烏”(附子、川烏、草烏)祛寒除濕,獲得滿意療效[9]。核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路是AS重要的作用靶點(diǎn)[8]。研究發(fā)現(xiàn),附子中的烏頭堿可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)降低機(jī)體的炎癥因子水平,具有抗炎和中樞鎮(zhèn)痛作用[10],烏頭中的烏頭原堿可通過下調(diào)NF-κB信號(hào)通路以抑制破骨細(xì)胞的生成[11]。

綜上所述,中藥內(nèi)治法治療AS主要通過減少炎癥因子釋放而起到抗炎作用,并且可通過中藥有效活性成分調(diào)節(jié)機(jī)體多個(gè)信號(hào)通路,抑制破骨細(xì)胞生成,達(dá)到保護(hù)骨細(xì)胞的效果。中藥內(nèi)治法治療AS可有效緩解患者的臨床癥狀,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢(shì)。

2.2 中藥外敷 中藥外敷是中醫(yī)外治法之一,常作為AS的輔助治療手段,具有操作簡便、療效好、價(jià)格低廉和不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。研究顯示,中藥外敷能使藥物滲入皮膚到達(dá)病灶,可促進(jìn)血液循環(huán),改善微循環(huán),增強(qiáng)組織修復(fù)能力,并能提高白細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞的吞噬能力,增強(qiáng)機(jī)體的免疫力和抗炎、鎮(zhèn)痛作用,使受壓迫的神經(jīng)周圍組織炎癥水腫得以吸收、消除,從而解除疼痛、腫脹等急性期癥狀[12]。郝宇鵬等[13]將68例AS患者分為對(duì)照組和觀察組,每組34例,對(duì)照組給予柳氮磺吡啶治療,觀察組給予中藥內(nèi)服(壯督除痹湯)聯(lián)合外敷(活血化瘀膏)治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率(94.12%)高于對(duì)照組(73.53%),患者耳屏-墻距離、頸椎旋轉(zhuǎn)、踝間距的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,其生活質(zhì)量明顯提高。唐業(yè)建[14]采用五虎散外敷配合按摩治療AS患者48例,總有效率達(dá)93.75%,患者治療后的晨僵時(shí)間、擴(kuò)胸試驗(yàn)、前驅(qū)試驗(yàn)、指地試驗(yàn)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)等指標(biāo)均明顯改善。包烏吉斯古冷等[15]將50例腎虛濕熱型AS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組25例,對(duì)照組采用西藥治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎清熱湯聯(lián)合中藥外敷治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組,觀察組治療后晨僵時(shí)間、疼痛改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,且C反應(yīng)蛋白(CRP)、ESR水平均低于對(duì)照組。

2.3 針灸 針灸通過刺激穴位改善血液循環(huán),舒筋活絡(luò),達(dá)到治療AS的目的。陳小波等[12]將100例AS患者分為對(duì)照組和研究組,對(duì)照組給予口服柳氮磺胺吡啶治療,研究組給予針刺華佗夾脊穴和督脈穴治療,結(jié)果顯示研究組病情活動(dòng)度、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物(β-CTX)和高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,且總有效率高于對(duì)照組。孫玉娟等[16]將82例AS患者分為對(duì)照組和觀察組,每組41例,對(duì)照組給予柳氮磺胺吡啶治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)整體觀行針灸治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率(97.57%)高于對(duì)照組(82.93%)。丁國萍等[17]采用針灸治療30例AS患者,總有效率達(dá)86.7%,患者的ESR、CRP水平均較治療前降低,且未出現(xiàn)肝腎功能損傷。張利紅[18]采用針灸治療60例AS患者,主穴取風(fēng)池、華佗夾脊、腎俞,總有效率達(dá)96.67%。

綜上所述,針灸治療AS具有較好的臨床療效,在臨床應(yīng)用過程中,需根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治,調(diào)整針法及針刺深淺,以達(dá)到滿意的治療效果。

3 小結(jié)

綜上所述,中醫(yī)藥治療AS能有效緩解癥狀,延緩病情進(jìn)程,提高生活質(zhì)量,具有不良反應(yīng)少、耐受性高等優(yōu)勢(shì)。目前有關(guān)中醫(yī)藥治療AS的研究還存在一些問題,如對(duì)本病沒有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)藥治療本病的作用機(jī)制不明確,臨床研究樣本量小且無統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)以上問題,筆者認(rèn)為應(yīng)聯(lián)合多地醫(yī)院,共同創(chuàng)建AS患者的疾病數(shù)據(jù)庫,以便于研究者進(jìn)行多中心的臨床研究。此外,還應(yīng)加大對(duì)AS?？漆t(yī)院的建設(shè)投入,使患者得到更專業(yè)的治療。對(duì)于AS的防治,臨床應(yīng)注重早發(fā)現(xiàn)、早治療,在積極配合醫(yī)師治療的同時(shí),患者還應(yīng)堅(jiān)持功能鍛煉,以防止脊柱強(qiáng)直、身體畸形的發(fā)生。