蘇明星 指導(dǎo)：張喜奎，2*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

業(yè)師張喜奎教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作四十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)于癌癥化療引起的毒副作用的治療，有獨(dú)到的用藥經(jīng)驗(yàn)，臨床療效受到廣泛認(rèn)可。筆者有幸學(xué)習(xí)一二，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將化療毒副作用歸屬于“藥毒”范疇。中醫(yī)學(xué)中的藥毒有廣義和狹義之別，廣義的藥毒即藥物的偏性，如《素問·湯液醪醴論》言：“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中?！奔捶菜幗杂卸?，毒即藥也，藥即毒也。狹義的藥毒指服藥后出現(xiàn)的毒副作用，重可致死，正如陳子佳等［1］言：“久用藥物，其性剛峻，甚可致死”?，F(xiàn)今之藥毒多指狹義的藥物毒副作用。藥毒的發(fā)生是由于藥物本身性質(zhì)猛烈，加之患者稟賦不耐，藥毒內(nèi)侵所致，化療藥物的毒副作用亦為如此。張喜奎教授認(rèn)為化療藥物多屬中醫(yī)“熱毒”范疇，雖皆為熱毒傷人，但因個(gè)人體質(zhì)、稟賦等因素不同，病機(jī)不一，患者可出現(xiàn)多種多樣的并發(fā)癥，其中熱毒內(nèi)積、傷陰耗氣、損傷真元為其基本病機(jī)，治當(dāng)以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為基本原則。

2 常見毒副作用及治法治則

2.1 消化系統(tǒng)損害 化療毒副作用中惡心嘔吐、便秘、食欲減退、泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率高達(dá)77.5%～97.4%［2］。究其原因?yàn)樗幎局敝形改c，胃失和降，胃氣上逆，而發(fā)惡心嘔吐；脾胃升降失常，津液不能輸布，且熱毒傷津，熱結(jié)津枯，腸道失潤，便秘則生?！鹅`樞》曰：“胃者，水谷之海也?！蔽钢魇芗{，而胃為藥毒所傷，受納失能，故而食欲減退；《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！被颊咚幎局敝?，且癌癥病程日久，正氣已傷，濕困脾陽，脾運(yùn)失職，小腸分清泌濁失司，大腸傳化失職，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)泄瀉。故而消化系統(tǒng)損害治當(dāng)益氣健脾和胃、扶正解毒，方以補(bǔ)中益氣湯加減。若脾虛濕盛者可加參苓白術(shù)散；熱重者佐以黃連解毒湯厚腸。久服則正復(fù)毒袪，泄瀉自止，元?dú)饣謴?fù)。脾虛日久，易傷陽氣，造成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之泄瀉，如柯琴有言：“久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止。”故治當(dāng)溫清消補(bǔ)，方以烏梅丸加減?；蛴懈斡羝⑻?，肝胃不和者，出現(xiàn)胃脘脹滿、噯氣、大便不暢、精神緊張、身困，治當(dāng)疏肝和胃，健脾益氣，方以柴芍六君子湯加減。若氣血虧虛嚴(yán)重者，可配伍歸脾湯；氣陰虧虛者，可加生脈散；腎虛者可酌情添加六味地黃丸、二至丸等；肝氣郁結(jié)較重者可加香附、蘇梗、枳實(shí)、青皮等疏肝解郁之品，或合四逆散治之。

2.2 血液系統(tǒng)損害 王睿晴等［3］分析了1 946 例腫瘤患者化療毒副作用后發(fā)現(xiàn)：有19.21%患者出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，又以骨髓抑制為主，癥狀表現(xiàn)為精神倦怠、身困乏力、頭暈?zāi)垦?、口干、食后腹脹、納呆、反復(fù)感冒等，屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“氣血虛”的范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸肮撬鑸?jiān)固，氣血皆從?！睙岫緜?，髓不化血，精枯血虛，血虛不能榮養(yǎng)四肢百骸，故而精神倦怠、身困乏力；血為陰，氣為陽，陰損及陽，故而氣血兩虛，氣虛則清陽不升，頭竅失養(yǎng)，進(jìn)而頭暈?zāi)垦?；血液不能上榮于口，加之熱毒傷陰，則見口干；氣血虛弱，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，故而反復(fù)感冒；氣血虛弱，脾胃運(yùn)化失能，故而食后腹脹、納呆?？梢?，血液系統(tǒng)損害基本病機(jī)為氣血虧虛，張喜奎教授治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，方以歸脾湯加減。若氣虛身困較甚，兼有汗出者，可以生脈散加減?！夺t(yī)方集解》言其：“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大?！笨梢娚}散補(bǔ)益之力強(qiáng)。

2.3 口腔黏膜損害 據(jù)調(diào)查，約有40%化療患者會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜損害［4］。口腔黏膜損害屬中醫(yī)“口瘡”“口糜”范疇，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食及生活質(zhì)量。張喜奎教授認(rèn)為化療后發(fā)生口瘡，多為虛實(shí)夾雜證。實(shí)為化療之熱毒上炎于口，如《素問·至真要大論》云：“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜。”虛為元?dú)鈨?nèi)耗，熱毒傷陰，虛火上炎。故而治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，方以白虎人參湯加減。若熱毒更盛，出現(xiàn)鼻咽紅腫、言語不利、飲食難下，此為熱毒內(nèi)積，傷陰耗氣，宜白虎人參湯合黃連解毒湯加減；若氣陰虧虛較重，可加太子參、石斛、白條參、生地黃等，以益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪。

2.4 全身系統(tǒng)損害 化療藥物熱毒傷人，亦常見全身性損害，表現(xiàn)為口干口苦、心煩、欲嘔吐、納差、失眠、身困等癥狀。《傷寒論》曰：“少陽之為病，口苦咽干目眩?！笨诳酁闊岫厩址干訇?，致樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，膽汁上泛于口而發(fā)；熱毒又傷津液，故而口干；少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，則生心煩；熱毒蘊(yùn)于少陽，橫犯脾胃，故納差、欲嘔吐；熱毒擾心，加之熱毒傷陰耗氣，心失于榮養(yǎng)，兩相合之，則生失眠；身困乃患者久病本就元?dú)馓撍?，加之熱毒傷陰耗氣，正氣之不足更甚而致。故急治以清解少陽，扶正祛邪，方以小柴胡湯加減。氣陰兩虛明顯者可以小柴胡湯合生脈散加減；治后口苦仍不解者可加龍膽草瀉肝膽郁火；便秘者可加小承氣湯以通腑泄熱；失眠嚴(yán)重者可加合歡皮、炒酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神。

病例介紹

鄭某某，女，77 歲，于 2021 年 3 月 3 日初診。主訴：胃癌化療后身困半年?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛、惡心嘔吐等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，病理示：“胃竇隆起活檢標(biāo)本”浸潤性中低分化腺癌，Hp（++）；“賁門隆起活檢標(biāo)本”浸潤性中低分化腺癌；部分為印戒細(xì)胞癌。因患者年紀(jì)大，故放棄手術(shù)，予口服替吉奧膠囊進(jìn)行化療，21 d 為1 個(gè)周期，化療第1 個(gè)周期即出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，堅(jiān)持2 個(gè)周期后，無法堅(jiān)持化療，特來求診。辰下：身困納差，口干口苦，牙齦出血，身體消瘦，舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：藥毒。辨證：少陽不利，氣陰兩虛，毒熱內(nèi)盛。治法：和解少陽，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒止血。處方：小柴胡湯加減。組成：柴胡12 g，黃芩 12 g，姜半夏 12 g，沙參 20 g，石斛 12 g，黃芪20 g，白茅根20 g，牡蠣（先煎）30 g，谷芽、麥芽各12 g，雞內(nèi)金20 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后40 min 溫服。

2021 年 3 月 10 日二診：藥后身困乏力減輕，牙齦出血減輕，偶有背痛，舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。予上方加葛根20 g，菊花15 g。續(xù)服7 劑，煎服法同前。

2021 年 3 月 17 日三診：身困進(jìn)一步減輕，偶有牙齦出血，舌淡紅，苔薄白，脈弦。予上方加大薊15 g，黃芪改30 g。續(xù)服14 劑，煎服法同前。

2021 年 3 月 31 日四診：藥后癥緩，舌淡紅，苔薄白，脈沉。予上方加佛手12 g，續(xù)服14 劑，煎服法同前。服用14 劑后諸癥悉除。繼續(xù)守方加減調(diào)治半年余，患者完成全部化療療程，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均良好。

按：本案患者年事已高，加之患有癌癥，素體臟腑已虧，復(fù)受熱毒犯體，燔灼氣陰。氣虛無力支撐身體之運(yùn)化，故身困；熱氣彌漫周身，少陽樞機(jī)難以轉(zhuǎn)動(dòng)，故口干口苦；患者化療過程中，化療藥物耗傷中焦脾胃之氣，脾胃虛弱，納化無能，故見納差；氣血生化乏源，故見消瘦；毒熱迫血妄行，故牙齦出血；望其舌尖紅，苔薄黃，診其脈弦數(shù)，亦為少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁結(jié)，熱毒內(nèi)盛之象。故本案當(dāng)辨為少陽樞機(jī)不利，氣陰兩虛，毒熱內(nèi)盛證。

張喜奎教授治以和解少陽、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒止血，藥后少陽樞機(jī)得轉(zhuǎn)，熱毒得清，出血得止，氣陰得復(fù)。二診時(shí)癥狀較前稍緩，偶有背痛，故予上方加葛根通絡(luò)生津，通行氣血；菊花清熱解毒。三診時(shí)患者仍有牙齦出血，故加大薊并配合白茅根以加強(qiáng)涼血止血之力；加大黃芪用量以健脾益氣。四診之時(shí)，病去七八，予上方加佛手疏肝理氣。藥后諸證悉除，患者在中藥增效減毒下完成后續(xù)化療，并堅(jiān)持長期門診隨診。

3 小 結(jié)

化療為西醫(yī)常規(guī)治療癌癥方法，但多數(shù)患者難以耐受其毒副作用而被迫中止治療。張喜奎教授認(rèn)為中醫(yī)藥介入化療全程，一可消除緩解癥狀，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量；二可防止癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，延長患者壽命；三則減緩甚至消除放化療的毒副作用，增效減毒，顧護(hù)元?dú)?；四則舒緩或消除患者緊張情緒，避免引起其他疾患。其治則應(yīng)遵循因人制宜、扶正解毒的原則，堅(jiān)持辨病、辨癥、辨證論治的中醫(yī)思維，臨證當(dāng)辨藥毒耗傷之主次，調(diào)整用藥劑量，靈活處方用藥，則療效昭彰。