王釔杰 林可欣 劉璐佳 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

小兒咳嗽變異性哮喘（CVA）是發(fā)生在兒童時期的一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其主要或唯一的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于凌晨及夜間，一般無明顯氣促或喘息，但存在氣道高反應(yīng)性及氣道炎癥［1-2］。CVA可發(fā)生于任何年齡，以4～6歲兒童多發(fā)，其發(fā)病與飲食、環(huán)境、季節(jié)等多種因素相關(guān)［3］。本病的西醫(yī)治療原則和典型哮喘相似，仍強調(diào)觀察、等待與隨訪原則，白三烯受體拮抗劑、長效β2受體激動劑、吸入糖皮質(zhì)激素為臨床常用藥物，雖能夠有效控制癥狀，但用藥療程長、副作用大，常導(dǎo)致患兒依從性差，且停藥后病情易反復(fù)［4-5］。因此，CVA患兒用藥的有效性及安全性成為臨床關(guān)注焦點。

《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘（制訂）》［1］指出小兒CVA的發(fā)病與肺脾腎三臟密切相關(guān)，其致病因素為風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰邪等，CVA辨證包括發(fā)作期的風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱襲肺證，緩解期的痰邪蘊肺證，以及穩(wěn)定期的肺脾腎虛證。長期以來，黑龍江地區(qū)冬季最低氣溫可達(dá)-30～-40℃，且結(jié)冰期長達(dá)5個月甚至半年之久，致病以寒邪居多［6］。然而，地域霄壤之殊可造成生活習(xí)慣、飲食構(gòu)甚至體質(zhì)迥然有異，獨特的致病因素結(jié)合著兒童生理病理特點則形成了極具地域特色的疾病譜系及發(fā)病特點［7］，指南中所列證型并不能完全概括寒地小兒CVA的病因病機。因此，我們提出“寒地兒科”，認(rèn)為寒地小兒以濕熱體質(zhì)居多，感邪以寒邪為主，小兒CVA辨證可分為實寒證、陽虛證、外寒內(nèi)熱證、濕熱證，我們確立止咳解痙法為治則，根據(jù)辨證分別治以散寒法、溫陽法、散寒清熱法、分消走泄法等?，F(xiàn)探析如下。

1 寒地小兒CVA病因病機探討

1.1 寒邪郁肺，宣降失司 寒地氣候寒冷，冬季漫長，小兒長期處在嚴(yán)寒環(huán)境中，多易感受寒邪。我們臨床中發(fā)現(xiàn)，小兒CVA在寒地冬季尤為多發(fā)，誠如《諸病源候論》所言“肺感于寒，微者即成咳嗽”以及《醫(yī)學(xué)心悟》言“微寒微咳，咳嗽之因，屬于風(fēng)寒者，十居其九”。研究認(rèn)為［8］，冷空氣刺激是誘發(fā)或加重CVA的重要因素之一，患者咳嗽癥狀與其對冷空氣的敏感性顯著相關(guān)。小兒肺常不足，寒邪侵襲于小兒肺系，往往從皮毛而入。寒邪郁肺，肺之宣降失司，則易咳嗽、喘促、鼻塞；寒性收引凝滯，寒邪侵襲凝滯咽喉可致咽喉不利，抑或見后背緊縮感或背冷癥。CVA寒邪為主者，伴見咯大量清稀白痰，口干不渴，小便利或不利。

1.2 寒邪傷陽，陽虛氣弱 由于小兒稟賦不足，易多汗，加之氣候寒冷或是好食生冷之物，寒邪傷肺，使得肺氣虛弱，肺陽不足，甚者累及他臟，且更易受外邪所襲，致使咳嗽遷延難愈而發(fā)展為頑咳、久咳［9］。喘咳為病者，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾。陽氣虛則肺氣不足，宣發(fā)肅降失司則見咳喘，肺衛(wèi)不足則小兒易受外邪侵襲而復(fù)感或加重；脾氣不足則運化失常而致津液聚而成痰；腎陽不足則無以溫脾胃而使痰濕內(nèi)生，無以納氣而致咳喘［10］。

1.3 寒包于外，熱郁于內(nèi) 由于寒地寒風(fēng)凜冽，小兒于寒地生存，易于感受外寒，然小兒又為純陽之體，感邪易于化熱，加之寒地飲食以嗜食肥甘厚味為特點，易于釀生濕熱，內(nèi)熱久蘊，加之寒邪外束，故寒地小兒CVA以外寒內(nèi)熱型最為常見，即所謂“寒包火”，以寒熱錯雜、外內(nèi)合邪為病機關(guān)鍵［11］。此型辨證應(yīng)既有咳嗽、鼻塞等“表寒”癥狀，又包含咽紅腫痛、口干渴、痰白黏或黃黏、小便黃、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩或白膩、脈數(shù)等“里熱”之象。

1.4 濕熱互結(jié)，阻塞氣機 由于“寒地”地域寒冷，小兒多嗜食肥甘厚味以御寒，易致生濕蘊熱；況小兒脾胃發(fā)育尚未完全，喂養(yǎng)不當(dāng)易造成脾胃損傷，可使水濕運化失常，濕熱內(nèi)生。濕為重濁之邪，熱乃熏蒸之氣，濕熱互結(jié)誠如《回春錄·濕溫》所載“漫無出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行”，又有《濕熱病篇》曰“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠”。因此，我們認(rèn)為濕熱互結(jié)是小兒CVA經(jīng)久不愈的重要因素之一［12］。寒地小兒CVA濕熱型也頗為多發(fā)，除主癥外，常伴有胸悶、口干、口苦、口黏、口渴不欲飲、舌質(zhì)紅、苔膩微黃、脈濡數(shù)等濕熱之象。

2 止咳解痙法治療小兒CVA

肺之呼吸功能正常，依賴于宣發(fā)肅降有序，肺氣充足，邪氣祛有出路。針對疾病主癥，故提出止咳解痙為治療總則，臨證再根據(jù)辨證分別治以散寒法、溫陽法、散寒清熱法、分消走泄法。

2.1 溫肺散寒，宣肺止咳 我們認(rèn)為，寒地氣候寒冷，多易感受寒邪，加之好食生冷之物，致使寒客于肺，肺失宣發(fā)肅降，則氣機逆亂不暢導(dǎo)致咳嗽，誠如《素問·咳論》所載“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣……其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。提出咳嗽是外邪由皮毛而入侵襲于肺，而內(nèi)邪則從胃上至肺，內(nèi)外合邪而致咳嗽。故認(rèn)為寒客于肺之小兒CVA治療當(dāng)以溫肺散寒，宣肺止咳為法，方用自擬射干定喘湯。方中射干、麻黃取《金匱要略》射干麻黃湯之意，溫肺化飲，止咳平喘；苦杏仁、葶藶子、紫蘇子、前胡，降氣化痰，止咳平喘；旋覆花、枇杷葉、側(cè)柏葉、浙貝母，化痰止咳；桔梗、瓜蔞、百部，宣肺利咽，下氣祛痰；白果，斂肺定喘；甘草，祛痰止咳，調(diào)和諸藥。

2.2 溫陽益氣，補肺健脾 寒邪長期客于肺臟，經(jīng)久不祛，勢必耗傷肺之陽氣，使得肺氣虛弱，肺陽不足而致咳嗽，長期又可導(dǎo)致脾胃、腎臟之陽虛證，而脾腎之陽虛又可累及于肺誘發(fā)本病。研究指出［13］，寒邪是誘發(fā)諸多疾病的重要因素，當(dāng)機體過度地暴露于冷環(huán)境中，可使陽氣受損，產(chǎn)熱減少，免疫力下降及能量代謝紊亂，從而導(dǎo)致呼吸、心血管等多個系統(tǒng)損傷。故對于陽虛型小兒CVA，我們常治以溫陽益氣、補肺健脾，方用苓桂術(shù)甘湯加味。蓋脾主中州，主司氣化，乃氣機升降之樞紐，如脾陽不足，失于健運則濕滯而為飲為痰，若痰飲隨氣升降，停于胸脅則咳逆喘促，基本方苓桂術(shù)甘湯能溫陽健脾以化痰飲，淡滲利濕以降逆止咳，用藥溫而不燥，利但不峻，標(biāo)本兼顧。又加芥子、白前，溫肺豁痰利氣，甘草、絞股藍(lán)，益氣健脾，化痰止咳。全方發(fā)揮溫陽益氣、補肺健脾、止咳化痰之效。

2.3 散寒清熱，降氣止咳 《素問·五常政大論》載有“西北之氣，散而寒之”。我們認(rèn)為，北部高緯度地區(qū)氣候高寒，加之小兒特殊體質(zhì)及地域飲食特點，小兒CVA以外寒內(nèi)熱證多見，即內(nèi)熱久蘊，寒邪外束，所形成的“寒包火”之證。由此《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“散而寒之”的施治原則，即針對此類病證采用外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱之法。臨證我們以大青龍湯為主方，同時配伍解痙止咳之品。方中應(yīng)用麻黃、桂枝、生姜，以其發(fā)汗解表之功效，驅(qū)散患兒外束之風(fēng)寒邪氣；石膏甘寒清解里熱；寒傷營，以甘緩之，風(fēng)傷衛(wèi)，以辛散之，故以甘草、生姜、大棗和中氣，調(diào)營衛(wèi)；杏仁配伍麻黃，一散一收，宣降肺氣，助于達(dá)邪外出，止咳平喘。諸藥合用，外可解風(fēng)寒之郁閉，內(nèi)可清郁熱，達(dá)到表里雙解。研究表明［14-15］，大青龍湯可有效提高外寒內(nèi)熱型小兒哮喘的臨床療效，其作用機制可能與改善患兒免疫失衡狀態(tài)，促進炎性反應(yīng)狀態(tài)的恢復(fù)有關(guān)。

2.4 分消走泄，理氣化痰 我們認(rèn)為，小兒之濕熱體質(zhì)因素貫穿于疾病的始終，臨證若見濕熱征象明顯者，則以分消走泄為治療原則，選用其代表方劑溫膽湯治之，又根據(jù)緩解期與穩(wěn)定期病機之不同而合用其他經(jīng)典方劑（由于發(fā)作期病情兇險，雖有濕熱蘊結(jié)，然治療時應(yīng)本著“急則治其標(biāo)”之原則，以緩解癥狀為主）。在緩解期內(nèi)，若濕熱內(nèi)蘊，熱痰戀肺，則以瀉白散合溫膽湯加減治之；若虛火上炎，痰濕內(nèi)蘊，方選玄貝甘桔湯合溫膽湯加減運用；若外觸伏痰，痰濕伏肺，治以從龍湯合溫膽湯加減；若痰壅氣滯，濕濁內(nèi)阻，治以三子養(yǎng)親湯合溫膽湯加減；疾病進入穩(wěn)定期后，病情雖穩(wěn)定，然伏痰留宿、痰濕內(nèi)潛可成為本病復(fù)發(fā)之因素，故應(yīng)治以分消濕熱，祛除伏痰，方用自擬方白果溫膽湯加減。分消走泄乃祛濕理氣之法，因勢利導(dǎo)，可使彌漫三焦之濕熱邪氣分道而消，給邪以出路，疾病乃愈。

3 驗案舉隅

患某，女性，2歲。反復(fù)咳嗽1月余。2021年3月25日初診。癥見：咳嗽氣急，喉間偶有哮鳴，咯痰色黃黏稠，胸悶，鼻塞噴嚏，流清涕，咽紅咽干，口渴喜飲，納差，小便黃，大便干結(jié)，2～3日一行。查體：神清，面紅，氣促，三凹征（-）；雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音；舌質(zhì)紅，苔薄黃，指紋浮紅。變應(yīng)原篩查陽性。既往濕疹、過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：哮咳。中醫(yī)辨證：外寒內(nèi)熱證。治法：散寒清熱，降氣止咳。處方：麻黃5 g，桂枝7.5 g，石膏10 g，黃芩7.5 g，苦杏仁7.5 g，葶藶子5 g，旋覆花7.5 g，清半夏5 g，生姜5 g，甘草 10 g，紫蘇子 10 g，射干10 g，蘆根10 g，桔梗10 g。水煎2次，取汁120 mL，6劑，每日分3次溫服，1.5 d 1劑。二診（2021年4月3日）：咳嗽較前明顯減輕，偶咳，以運動后咳嗽明顯，痰少而黏，咽紅，小便略黃，大便干，余無不適。治以清熱瀉肺、化痰利咽。處方：桑白皮7.5 g，地骨皮7.5 g，桔梗10 g，胖大海10 g，百部10 g，側(cè)柏葉10 g，清半夏7.5 g，陳皮10 g，茯苓10 g，玄參10 g，枳實 7.5 g，竹茹 7.5 g，蟬蛻10 g，射干10 g，枇杷葉10 g，浙貝母10 g，甘草10 g。8劑，每日分3次溫服，1 d 1劑。三診（2021年4月12日）：患兒無明顯臨床表現(xiàn)，診見咽部（-），雙肺聽診呼吸音略粗，疾病進入穩(wěn)定期。治以分消濕熱、理氣祛痰。選方：自擬白果溫膽湯。處方：白果7.5 g，瓜蔞7.5 g，紫蘇子10 g，旋覆花7.5 g，清半夏 7.5 g，陳皮10 g，竹茹7.5 g，枳實7.5 g，射干10 g，枇杷葉10 g，甘草10 g。10劑，每日分3次溫服，1 d 1劑。藥后諸癥皆消，無咳，雙肺聽診呼吸音正常。囑家長加強預(yù)防調(diào)護。

按語：該患兒既往濕疹、過敏性鼻炎病史，并且變應(yīng)原篩查呈陽性，提示該患兒可能為過敏體質(zhì)，病例既有咳嗽、鼻塞噴嚏、流清涕等“表寒”癥狀，又包含痰黃黏稠、咽紅咽干、口渴喜飲、小便黃、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔薄黃、指紋浮紅等“里熱”之象，即所謂“寒包火”，以寒熱錯雜、外內(nèi)合邪為病機關(guān)鍵。王教授認(rèn)為小兒于寒地生存易于感受外寒，然小兒又為純陽之體，感邪易于化熱，加之寒地飲食以嗜食肥甘厚味為特點，易于釀生濕熱，內(nèi)熱久蘊，一旦寒邪外束，便易形成外寒內(nèi)熱證。初診時治以大青龍湯加減，散寒清熱，降氣止咳，以治標(biāo)病。二診時癥狀雖明顯減輕，邪氣雖衰，但仍有濕熱內(nèi)蘊、熱痰戀肺之象，故應(yīng)繼續(xù)攻邪，選用自擬瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯加減，以溫膽湯通利膠著黏膩之濕邪，合用瀉白散，則肺中郁熱得清，素蘊濕熱得除。玄貝甘桔湯大可潤肺止咳、化痰利咽。諸藥合用，兼顧諸癥，標(biāo)本同治。三診疾病進入穩(wěn)定期，以白果溫膽湯治之，以祛除體內(nèi)素蘊之濕熱及伏痰為目的，以防止疾病復(fù)發(fā)。