陳瑞娟 芮慶林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

缺血缺氧性腦病（HIE）是由各種原因引起腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的腦神經(jīng)損傷性疾病，主要表現(xiàn)為意識狀態(tài)和肌張力變化，成人HIE多見于心搏驟停、窒息、一氧化碳中毒等[1]。隨著急救診療技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)水平提高，急危重癥的死亡率明顯降低。HIE多數(shù)預(yù)后不良，致殘致死率高，給國家、社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)尚無有效治療方法，中醫(yī)藥治療“神昏”“脫證”有著悠久的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療HIE是新的發(fā)展趨勢。

奚肇慶教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博導(dǎo)，中西醫(yī)結(jié)合急危重癥博士后流動站導(dǎo)師，江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)四十余載，有著豐富的中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)，對HIE有獨(dú)特的見解和認(rèn)知。奚教授認(rèn)為缺血缺氧性腦病的病位在腦，涉及心、脾、腎、肝、肺諸臟，因?qū)嵵绿?，本虛?biāo)實(shí)，病機(jī)為正虛痰瘀。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以益氣養(yǎng)血、滌痰祛瘀、醒腦開竅、熄風(fēng)清熱等中醫(yī)治法，可顯著提高臨床療效[2]，現(xiàn)將奚教授從“正虛痰瘀”論治HIE的思路和遣方用藥特點(diǎn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

HIE可歸屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“神昏”“脫證”范疇。奚老將其命名為“神呆”，作為獨(dú)立的中醫(yī)病種，該病具有特定的中醫(yī)病理機(jī)制，治法遣方用藥具有獨(dú)特性。本病多因呼吸心搏驟停、失血、一氧化碳中毒、麻醉意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)等發(fā)生，病因病機(jī)復(fù)雜，病勢遷延。奚肇慶教授結(jié)合古籍經(jīng)典、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及自身臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為虛、痰、瘀是本病的病理基礎(chǔ)；氣血虧虛、腦髓失養(yǎng)、痰瘀互結(jié)，蒙神閉竅是主要病機(jī)。初期以邪濁為主，多見痰瘀阻竅，易挾熱挾風(fēng)，合并痰熱壅肺之肺部感染和風(fēng)痰閉竅之癲癇等；后期以正虛為主，多虛實(shí)相兼，疾病日久，病情危重，甚可出現(xiàn)腎枯竅閉的危象；本病的輕重與痰濁瘀血的深淺、正氣的盛衰有關(guān)，正虛痰瘀病機(jī)貫穿疾病始終，是本病的核心病機(jī)[3]。

1.1 痰瘀互結(jié)，蒙神閉竅 《本草綱目·辛夷》云“腦為元神之府，以統(tǒng)全身”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”[4]。頭為諸陽之會，腦為多氣多血之臟，靠津精滋養(yǎng)，位居最高，氣機(jī)升降最易失調(diào)，氣虛邪阻易致血瘀痰生?！端貑枴へ收摗吩弧柏驶蛄钊烁?jié)M，或令人暴不知人”[5]，乃陰陽之氣逆亂所致。急性腦缺血缺氧時，氣血逆亂，清濁不分，清氣難升于頭腦，濁氣上干，津液不能如常布達(dá)，成痰成瘀，痰瘀阻竅，神明受蒙，元神失用而發(fā)病。

朱丹溪認(rèn)為痰瘀同源互根[6]，二者皆為氣血津液異常代謝所致。津血同源，其生成與輸布都有賴氣的運(yùn)行。氣為血帥，氣機(jī)逆亂則推動津血無力，津液凝滯則為痰，血滯不行則為瘀，痰飲瘀血又加重氣機(jī)阻滯，形成惡性循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，腦缺血缺氧時血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活凝血系統(tǒng)形成局部微血栓，腦內(nèi)微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加劇腦組織缺血缺氧[7]。奚教授指出“血不利則為水”，瘀血阻滯腦絡(luò)則出現(xiàn)腦水腫，在HIE早期多表現(xiàn)為腦水腫昏迷。中后期，久臥傷氣，氣虛鼓動乏力，疾病由淺入深，由陽及陰，形成全身臟腑瘀血，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)而聚濕生痰濁，臨床多見植物狀態(tài)，有睡眠-覺醒周期但無認(rèn)知功能。奚教授認(rèn)為痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿在整個疾病過程。

1.2 脾腎兩虛，氣血不足 《素問·脈要精微論》云“頭者，精明之府”[5]?！鹅`樞·海論》也有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”[4]的說法。奚教授強(qiáng)調(diào)，腦為髓海，髓由精生。腎乃先天之本，“藏精，主骨生髓”，腦髓骨髓的形成皆源于腎精之充盛，腎精源于五臟六腑之氣血。脾臟為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化和升清，水谷精微為氣血精的生化提供原料并輸布至全身，精血充沛，則腦髓充沛，神明暢達(dá)。

脾腎兩虧，血不化精，精減髓空，髓海不足，神明失用；脾失健運(yùn)，運(yùn)化水液無力，成痰成飲；久病腎精虧虛，腎氣不足，推動激發(fā)無力，津液不能四布，聚而生痰。HIE患者多昏迷不醒或呈植物狀態(tài)，肢體拘急抽搐、流涎、舌淡苔厚膩均為痰濁之象?！毒霸廊珪吩啤拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”?！兜は姆ā吩啤疤抵疄槲铮S氣升降，無處不到”[6]。腎為生痰之本，脾為生痰之源，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，體內(nèi)津液代謝輸布失常則痰內(nèi)生，痰凝氣滯，阻滯血運(yùn)，結(jié)為瘀血。脾腎兩虛則氣血津液生化不足，與痰瘀阻竅關(guān)系密切。

2 辨證及方藥特色

奚肇慶教授認(rèn)為腦為清靈之臟，內(nèi)藏元神，易虛易實(shí)；位居高巔，多火多風(fēng)，易降難升；精津所化，多氣多血，痰瘀易生；司主神明，病易擾神，易見神蒙[8]。缺血缺氧性腦病本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主，治療原則宜扶正祛邪。臨床治療多以益神啟竅方（黃芪、當(dāng)歸、麝香、桃仁、石菖蒲、白芷）為基礎(chǔ)方[9]，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，兼顧化瘀滌痰、益氣養(yǎng)血、醒腦開竅，奚老認(rèn)為正氣存內(nèi)，邪不可干，瘀去痰化則竅自啟。

2.1 氣虛血瘀——益氣補(bǔ)血化瘀 本病基本發(fā)生在重癥之后，氣虛是本病的基本病機(jī)之一。臨床多見患者呼吸微弱，咯痰無力，低熱自汗，二便自遺，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱；氣虛病重則血損、生化不足而血虛，可見面色蒼白或萎黃，血壓不穩(wěn)，夜熱，舌淡白，脈細(xì)澀；氣血不足則運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，可見面色晦暗，皮膚瘀斑，舌紫黯，脈澀等。治氣虛以黃芪為主，可加用黨參、白術(shù)、太子參、西洋參等藥，血虛則可在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸，血瘀則可應(yīng)用桃仁、丹參、川芎等藥物，若兼有瘀熱，可酌情加用生地黃、水牛角、赤芍等藥物。

西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)HIE患者腦部存在微循環(huán)障礙，影像學(xué)研究顯示在HIE早期部分患者易合并顱內(nèi)出血性病變[10]。奚老認(rèn)為腦出血為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血皆為瘀血。瘀血停滯體內(nèi)，阻礙氣血與津液的運(yùn)行，影響正常血液濡養(yǎng)臟腑，久則導(dǎo)致正衰，累及五臟六腑；瘀血阻礙新血生成，久瘀多伴血虛之象；瘀血郁久，可化熱化毒，與臟腑內(nèi)熱相并，熱擾神明；瘀血阻絡(luò)致風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，可出現(xiàn)抽搐；瘀血可阻礙氣血循環(huán)，進(jìn)而產(chǎn)生新的瘀血，因此其既是病理產(chǎn)物又是致病因素。唐榮川《血證論》[11]云“舊血不去，則新血斷然不生”，故活血化瘀是治療的重要思路。

《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”[4]?！堆C論》云“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻塞氣機(jī)”。脾統(tǒng)血，血的生成及統(tǒng)攝主宰于脾。奚老在HIE治療中重用黃芪，常以當(dāng)歸補(bǔ)血湯作為底方，益氣養(yǎng)血以化瘀。當(dāng)歸補(bǔ)血湯是益氣補(bǔ)血名方，氣為血帥，有形之血生于無形之氣，故用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]記載黃芪可“補(bǔ)虛、治百病”；配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營，則浮陽秘斂，陽生陰長，氣旺血生。當(dāng)歸性甘味辛，歸肝心脾經(jīng)，能散氣行氣，為血中氣藥，能益血中之氣；補(bǔ)血活血功效強(qiáng)大，精血同源，可補(bǔ)氣生精。當(dāng)歸意為應(yīng)當(dāng)歸來，可使離經(jīng)瘀血回到經(jīng)脈、肝脾中去。“血藥不容舍當(dāng)歸”，作為血家主藥，兼具活血養(yǎng)血生血之功，能夠引血?dú)w經(jīng)。金元四大家之李東垣認(rèn)為“當(dāng)歸頭止血而上行，身養(yǎng)血而中守，尾破血而下流，全活血而不走。”奚老多以全當(dāng)歸入藥，以其頭而做上行之引，身以養(yǎng)血補(bǔ)血，再合尾以下破壞血下行。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸具有明顯的抗腦缺血保護(hù)作用，能夠減輕缺血后的海馬神經(jīng)元損傷，改善腦部血循環(huán)，提高SOD的活性，促進(jìn)腦生理機(jī)能的恢復(fù)[13]。動物和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)皆提示當(dāng)歸注射液具有抗低氧保護(hù)作用[14]。臨證時奚教授常輔以桃仁配合當(dāng)歸，桃仁味甘苦，性平，歸心、肝、大腸經(jīng)，能夠活血化瘀、潤腸通便，此處巧用其具有推陳出新，活血而不傷正之功。奚肇慶教授認(rèn)為祛瘀以生新，以通為主，達(dá)到祛實(shí)通脈不傷正，逐瘀理滯不留邪，同時氣血并調(diào)，寓行氣于活血之中，氣行則血行，氣分無病，則瘀血易除。

2.2 痰蒙神竅——滌痰醒腦開竅 中醫(yī)認(rèn)為“百病生于痰”“有瘀必有痰”，將“痰”分為有形之痰和無形之痰，兩者都是津液凝聚而成，因痰飲的留滯部位不同臨床表現(xiàn)各異?！毒霸廊珪穂15]云“凡將治痰者不可不先察虛實(shí)”。HIE急性期陰陽逆亂，氣血頓停驟生痰飲，屬實(shí)痰，痰濁蒙竅，神明閉阻為疾病早期的主要病機(jī)，臨床多見意識不清，或伴肢體抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。治療上以滌痰醒腦開竅為則，常選擇石菖蒲豁痰開竅，麝香開竅醒神，若兼有痰熱肺癰，高熱不退，可加用膽南星、川貝、薤白、枇杷葉、黃芩、蒲公英、大青葉、桔梗、葶藶子等藥以清熱解毒，化痰排癰。

《溫病條辨》曰“治上焦如羽，非輕不舉”。奚老認(rèn)為HIE患者痰蒙清竅，病位在上，應(yīng)選輕靈之劑以化痰濁。石菖蒲辛溫芳香，入心透腦，為醒神開竅之要藥，歸心、胃經(jīng)，豁痰化濕以開竅，辛溫芳香以醒神，兼具寧心益智功效，主治神志昏迷，驚悸，失眠，癡呆，健忘等。《本經(jīng)》中記載石菖蒲可“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅”，現(xiàn)代藥理研究顯示石菖蒲通過雙向調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)起到中樞鎮(zhèn)靜和益智作用；抑制缺血-再灌注引起的皮質(zhì)和海馬細(xì)胞凋亡；提高機(jī)體耐缺氧能力，減輕缺氧狀態(tài)下的神經(jīng)損傷；能夠抑制興奮氨基酸的毒性作用，對腦損傷發(fā)揮保護(hù)作用[16]。

《醫(yī)學(xué)入門》[17]云“麝香，通關(guān)透竅，上達(dá)肌肉，內(nèi)入骨髓”?！侗静菥V目》云“蓋麝香走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏”。麝香辛溫、無毒、味苦，歸心、脾、肝經(jīng)，香烈竄散，可升可降，能夠行氣通絡(luò)，辟穢開竅醒神，功效力度居開竅藥之首。醒腦開竅有溫開和涼開之別，麝香配合清熱藥即是“涼開”之劑，如至寶丹，配合祛痰藥，則是“溫開”之劑，如蘇合香丸。奚教授認(rèn)為HIE為陰病，醒腦開竅藥物宜溫而動，故臨床上多選用麝香配合石菖蒲使用。藥理研究證實(shí)麝香含有多種活性多肽，具有中樞興奮作用；麝香酮能夠透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，延長小鼠的缺氧存活時間；通過誘導(dǎo)神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化，對腦缺血具有保護(hù)作用[18]。研究發(fā)現(xiàn)小劑量麝香對中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)皆有興奮作用，大劑量則有抑制作用，加之麝香價格昂貴，故在臨床運(yùn)用時奚老多以0.1 g沖入，最多不超過0.5 g。奚老認(rèn)為腦居高位，非風(fēng)藥不達(dá)，需選用風(fēng)藥以引經(jīng)。白芷辛溫、入陽明經(jīng)樞，善走清陽之巔，通絡(luò)開竅?！吨髦蚊匾吩啤鞍总疲犊?、辛，氣味俱輕，陽也。陽明經(jīng)引經(jīng)之藥”，故選擇白芷引導(dǎo)諸藥上于腦。

2.3 脾腎虧虛——健脾補(bǔ)腎填精 腦位置最高，需氣血不斷上升方能充養(yǎng)，而氣血上升有賴于脾之升清功能的強(qiáng)健。HIE患者在發(fā)病后期多久臥傷氣，氣血生化乏源，五臟精氣不充，腦髓失養(yǎng)，神明失主?！鹅`樞·平人絕谷》[4]曰“神者，水谷之精氣也”?！夺t(yī)學(xué)入門》[17]曰“神者，氣血所化生之奉也”。氣血津液充盈則腦神旺盛，神明暢達(dá)。如若不顧及氣血津液的生發(fā)，則醒腦開竅失去物質(zhì)基礎(chǔ)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，脾氣生清，方得以養(yǎng)腦；脾失健運(yùn)，氣血生化不足，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)難以上輸于腦，清氣不升，濁氣上乘，則神機(jī)不明。

本病常遷延不愈，久臥則易導(dǎo)致脾腎虧虛，疾病日久患者多見形容枯槁，意識障礙，痰多色白，肢體乏力，二便失禁，夜寐不安，面色白，易感受六淫之邪而出現(xiàn)發(fā)熱等證，舌淡苔薄白或微膩，脈沉細(xì)無力。臨證中奚老常以參苓白術(shù)散加減，重在健脾運(yùn)脾，通過補(bǔ)脾之虛以化生脾之氣。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，本方在四君子湯基礎(chǔ)上加用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君；配伍山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁為臣；砂仁醒脾和胃，行氣化滯是為佐；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，同時載藥上行，培土生金；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。本方尤其適合脾虛濕盛，便溏、苔白膩者。HIE患者多久臥，脾氣虛弱、消化不良且易合并肺部感染，本方既能補(bǔ)中氣，滲濕濁，又能行氣滯，同時可健脾土以利肺金，臨床適用性強(qiáng)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[5]云“腎生骨髓”，張景岳云“虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎”。腎藏精，精生髓，髓聚于腦，積精以全神，腎壯則腦健。益元固本，填髓榮腦，腦髓充養(yǎng)則神明腦醒，逐步恢復(fù)機(jī)體功能。HIE因?qū)嵵绿?，腎枯竅閉，奚老在此類患者的治療中多以右歸丸加減補(bǔ)腎填精以充養(yǎng)腦竅。右歸丸出自張介賓的《景岳全書》，由熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、當(dāng)歸、杜仲、鹿膠、枸杞子組成，具有溫補(bǔ)腎陽、益精養(yǎng)血的功效。本方在培補(bǔ)腎陽中配伍滋陰填精之品，妙用“陰中求陽”之法。方中桂、附配以血肉之品鹿角膠，能夠溫補(bǔ)腎陽、填精補(bǔ)髓；熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、杜仲皆能滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾，輔以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，諸藥配伍，溫補(bǔ)腎陽，益精養(yǎng)血，以收培補(bǔ)腎中元陽之效。同時對于HIE后期患者，奚老常叮囑日常飲食應(yīng)忌生冷，以減少對陽氣的損耗。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，76歲，主訴：反復(fù)胸悶胸痛3 d。2018年5月8日患者因“反復(fù)胸悶胸痛3 d”到我院急診就診，床邊ECG示：竇性心律，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段低平，T波倒置，患者在等待血液化驗(yàn)結(jié)果過程中突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，心電圖提示室顫，立即予以電除顫、持續(xù)心臟按壓和氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸以及腎上腺素、碳酸氫鈉、冰帽使用等，心肺復(fù)蘇約50 min后患者恢復(fù)自主竇律，自主呼吸微弱，意識狀態(tài)是昏迷。肌鈣蛋白回示：1.26 ng/mL；頭顱CT：彌漫性腦水腫；胸部CT：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。中醫(yī)診斷：厥證（痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血缺氧性腦病，急性非ST段抬高性心肌梗死，收住病房予以亞低溫、抗栓、穩(wěn)定斑塊、護(hù)胃、呼吸機(jī)使用和血管活性藥等支持治療。初診：2018年5月10日，患者呈昏迷狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式SIMV，自主呼吸較前稍增多，氣道可吸出大量黃膿痰，雙肺滿布痰鳴音，發(fā)熱，時有抽搐，咪達(dá)唑侖間斷使用，鼻飼飲食，時有溢食，大便硬結(jié)，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。辨證為痰熱壅肺、風(fēng)痰閉竅，兼有氣虛，治擬清熱化痰、熄風(fēng)開竅佐以補(bǔ)氣養(yǎng)血，藥用膽南星10 g，黃芩10 g，薤白10 g，川貝母5 g，石菖蒲6 g，天麻10 g，僵蠶10 g，黃芪 15 g，生白術(shù) 30 g，當(dāng)歸 9 g，白芷 6 g，麝香0.1 g（分沖）。3劑，水煎服，每日1劑，每天3次，每次100 mL，鼻飼。復(fù)診：2018年5月18日，患者能夠自主睜眼，自主呼吸恢復(fù)，已脫機(jī)拔管，可簡單交流，自主咯痰能力稍弱，痰量較前減少，色白，可經(jīng)口飲食，大便溏稀，舌脈：舌淡紅苔少，脈細(xì)。轉(zhuǎn)方健脾化痰祛瘀，藥用太子參15 g，西洋參5 g，黃芪15 g，當(dāng)歸9 g，桃仁10 g，茯苓 10 g，薤白 10 g，炒白術(shù) 10 g，枇杷葉 10 g，甘草3 g。3劑，水煎服，每日1劑，3次分服。5月20日查房時，患者已轉(zhuǎn)至普通病房，進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。

按：初診時患者以實(shí)證為主，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，瘀阻腦竅，意識昏迷，全身氣機(jī)紊亂，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)而生熱，當(dāng)以清熱化痰、息風(fēng)開竅為主，同時脈細(xì)、自主呼吸較少，需兼顧扶正、顧護(hù)胃氣，胃氣存則生，生白術(shù)以通便。復(fù)診患者痰量減少，抽搐停止，故去膽南星、天麻、僵蠶，大便通暢則白術(shù)改炒用增加健脾之力，患者邪氣去除大半，以虛候?yàn)橹?，在健脾化痰基礎(chǔ)上兼顧養(yǎng)血祛瘀。