潘曉蕓 裘濤
(浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053)
出血性卒中是臨床常見的危急重癥,嚴重者常常數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀,一旦診斷明確需盡快行??浦委煟駝t預(yù)后極差[1]。而有些出血性卒中患者經(jīng)西醫(yī)治療效果不佳[2],此時中醫(yī)辨證論治對于出血性卒中救治意義重大,可以在各種條件受限的情況下介入治療,改善預(yù)后[3-7]。全國名老中醫(yī)裘昌林教授從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作已五十余載,對于很多疑難病例的診治都有豐富的臨床經(jīng)驗,裘師常受邀至各地會診疑難及危重癥患者,其中不少為出血性卒中患者。裘師臨證特色突出,療效明顯,對臨床頗有指導(dǎo)意義,現(xiàn)試整理其經(jīng)驗如下。
出血性卒中常見病因有五志過極、飲食不節(jié)、勞傷過度、氣候驟變等,其基本病機為臟腑功能失調(diào),陰陽失司,氣血逆亂犯于腦,血溢于腦脈之外,病位在腦,與心、腎、肝、脾密切相關(guān)[8-9]。而腦的主要病機特點是精神意識思維病變和感覺運動異常,癥狀表現(xiàn)在神志異常、意識障礙、智力減退、言語應(yīng)答遲鈍、肢體不能隨意運動等方面。出血性卒中的病性為本虛標實,上盛下虛。在本為肝腎陰虛、氣血虧虛;在標為風火上擾、痰濕壅盛、氣血逆亂等。并有“風、火、痰、虛”等證候診斷標準[10-11]。出血性卒中急性期的關(guān)鍵病因是陽亢化火,又有研究表明,痰熱腑實風痰上擾證在腦出血后認知障礙出現(xiàn)頻率較高[12]。如《醫(yī)學心悟·中風寒熱辨》中所述“其人臟腑素有郁熱,則風乘火勢,火借風威,熱氣拂郁,不得宣通,而風為熱風矣”,即有“風火同病”之說。而由于出血性卒中絡(luò)破血溢為“瘀”,故“瘀”貫穿于疾病的始終[13]。明·張介賓《景岳全書》曰“痰涎本皆血氣,若化失其正,則臟腑病,津液敗,而血氣即成痰涎”。即“津血同源”,津液和血液都由水谷精微化生,痰瘀互衍互結(jié),相互為病,兩者相互資長、轉(zhuǎn)化;津液病變也可致血瘀產(chǎn)生,血液病變也會致痰邪生成,故痰與瘀在病理上的聯(lián)系極為密切。血瘀、痰邪停蓄不行,痰濁瘀血壅塞腦竅,致病情深重。治療上亦有“治痰必活血,血活則痰化;活血必治痰,痰化血易行”之說,故需化痰與理血相結(jié)合,裘師對此辨治思路非常明確,用藥特色顯著,在重癥出血性卒中的辨證論治中偏重于“風、火、痰、瘀”。
裘師認為中醫(yī)的精髓在于辨證論治,辨證為重中之重,臨證需分清證型,辨明標本虛實,只有正確辨證,治法方藥才能有最可靠的依據(jù),同時也要重視病證結(jié)合。裘師認為重癥出血性卒中的救治應(yīng)本著“治病求本”的原則,即從“風、火、痰、瘀”等因素出發(fā)。卒中可分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑,半身不遂、口舌喎斜、舌強語謇而神志清醒者辨為中經(jīng)絡(luò),而神志昏蒙者屬中臟腑。由于出血性卒中重癥者清竅閉塞、神明蒙蔽、病勢危重,常導(dǎo)致猝然昏撲、不省人事,故辨為中臟腑型,中臟腑可分閉證與脫證,閉證又分陰閉、陽閉,脫證則分亡陰、亡陽或陰陽俱脫,此為救治出血性卒中的重點,也是基礎(chǔ)。當牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體偏癱并可能有拘急、抽搐時當辨為閉證,兼見面白唇紫或黯,四肢不溫,靜而不煩,舌質(zhì)暗淡,苔白膩滑,脈沉滑為陰閉,為痰濁偏盛,風痰上擾,內(nèi)閉心神。需治以豁痰息風,辛溫開竅。如若閉證兼見面紅氣粗,躁動不安,舌紅苔黃,脈弦滑有力為陽閉,為肝陽暴張,氣血上逆,痰火壅盛,清竅被擾。需治以清肝息風,豁痰開竅。而面色蒼白,目合口開,鼻鼾息微,手撒遺尿,汗出肢冷,舌萎縮,脈沉細微欲絕或浮大無根時辨為脫證,為元氣衰微,精去神脫,陰竭陽亡。治以回陽救陰,益氣固脫。當出血性卒中急性期經(jīng)搶救治療,神志漸清,痰火漸平,風退瘀除,飲食稍進,則漸入恢復(fù)期和后遺癥期,仍有半身不遂、口歪、語言謇澀或失聲等癥狀,可辨為痰瘀阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證等諸多證型。根據(jù)裘師臨床經(jīng)驗,救治出血性卒中在正確辨證的基礎(chǔ)上,需著重開竅醒神、豁痰化濁及理血。
2.1 開竅醒神 “急則治其標”,在救治過程中要重視辨證施治,把握標本緩急是關(guān)鍵所在,對于中臟腑患者,使其清醒是首要目的,中西醫(yī)都有很多促醒之法[14-15]。裘師認為,中醫(yī)促醒以“開竅醒神”為要,因腦主宰生命活動、主管精神意識思維活動并主感覺運動。而在出血性卒中急性期“風、火”等因素影響較重,裘師在此階段用藥常以溫膽湯為底方,以欲理氣化痰,使氣順痰消、氣滯得暢、神竅得開。藥用半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓,因中臟腑患者前期膽郁而痰擾,膽失疏泄致氣郁而化火生痰,使痰熱內(nèi)擾,蒙蔽清竅,方中半夏燥濕化痰和胃;竹茹清熱化痰、除煩止嘔;陳皮理氣行滯、燥濕化痰;枳實辛苦微寒,降氣導(dǎo)滯、消痰除痞;茯苓健脾滲濕。再加以養(yǎng)神開竅之石菖蒲、遠志等共奏醒腦開竅之功。
裘師將蘇合香丸、安宮牛黃丸作為開竅醒神之基礎(chǔ)。蘇合香丸通竅開郁、辟穢豁痰功效極佳,其組成集十種“香”藥芳香開竅、行氣化濁解郁,香竄走竅,祛腦竅穢濁不正之氣以醒神明。對癥中臟腑之痰迷神竅導(dǎo)致的神昏不語、面色晦暗、喉中痰鳴、四肢不溫、肢體松懈癱軟等癥狀,故熱象不明顯、痰濁為重之時予蘇合香丸。安宮牛黃丸為清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的傳統(tǒng)中成藥,可芳香化濁清熱而利諸竅,可解中臟腑之高熱神昏導(dǎo)致的舌質(zhì)紅絳、脈搏短促、高熱驚厥、神昏譫語竅閉等癥狀,故痰熱證時,安宮牛黃丸較為合適。值得注意的是其中一味藥麝香為“涼開三寶”安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹中共有之藥,麝香味辛性溫,氣極香,走竄之性甚烈,有很強的開竅通閉、辟穢化濁作用,為醒神之要藥,可用于各種原因所致之閉證神昏,其具有的活血散瘀、醒腦開竅、通絡(luò)止痛的功效,極對癥中臟腑治療。此類開竅藥具有辛香走竄之性,可以幫助腦府匯聚五臟之精氣,有“引藥上行”之功[16],尤解神竅之昏蒙,故裘師在中臟腑治療時,常用蘇合香丸或安宮牛黃丸加用人工麝香以提高療效。用法用量上,裘師常根據(jù)辨證予蘇合香丸或安宮牛黃丸每日2次,每次半顆溫開水化服,人工麝香每日兩次,每次1耳匙(約3分)與中藥同服。
2.2 豁痰化濁 “百病多由痰作祟”,而痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分,“有形之痰”多指肺系疾病的可見之痰;“無形之痰”則指只見征象而不見其形質(zhì)的痰病,可引起一些特殊的病理變化和臨床表現(xiàn)。裘師指出,腦為元神之府,必有痰濕之邪客于腦,該痰可為“有形之痰”,可有喉中有痰、肢體浮腫、大便溏稀等外在表現(xiàn),亦可為無明顯外在表現(xiàn)的“無形之痰”,但仍能從舌苔厚膩看出體內(nèi)有黏稠痰濕阻礙氣血運行,使竅閉、神昏、絡(luò)阻,出現(xiàn)意識障礙。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》言“其為物則流動不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有”。即痰生成之后會于體內(nèi)隨氣機升降,無處不至,或阻于肺,或停于胃,或蒙心竅,或郁于肝,或動于腎,或流竄經(jīng)絡(luò),引致諸多病證發(fā)生,癥狀表現(xiàn)亦各不相同。故裘師在平時診病之時非常注重豁痰化濁[17],常以滌痰湯為基本方,藥用石菖蒲、半夏、膽南星、橘紅、枳實、茯苓等,尤善治中風之痰迷心竅,舌強不能言。石菖蒲可開竅通心;橘紅、膽南星、半夏燥濕袪痰;茯苓健脾寧心;枳實破痰利膈,滌痰湯使痰消經(jīng)通而舌柔矣。再配以炒蒼術(shù)健脾燥濕,白術(shù)、薏苡仁健脾滲濕,藿香、佩蘭芳香化濕,厚樸行氣消痰等。
裘師在治療出血性疾病中,蟲類藥多選用蟬衣、僵蠶、全蝎等:蟲類藥極擅豁痰化濁,祛風止痙之力強,入肝經(jīng),既能化風痰又能通經(jīng)活絡(luò),有搜風豁痰之功,對于痰瘀膠結(jié)積久而成的頑痰癥沉疴有奇效,此類沉疴頑疾一般藥物難以中病,非蟲類之屬難承其任。但需要注意的是,蟲類藥搜風通絡(luò)作用較強,用量需斟酌,否則易耗傷陰耗液。故臨證時需將蟲類藥合理配伍應(yīng)用,方可使豁痰化濁效佳而不傷陰。裘師亦用水蛭、地龍等蟲類藥在重癥出血性卒中后期活血化瘀,因蟲類藥可改善機體循環(huán)瘀滯而出現(xiàn)的血瘀證相,有較強的活血祛瘀通絡(luò)之力,可祛除停滯于絡(luò)脈中的瘀血,可化瘀通絡(luò)散結(jié),使血無凝著,氣可宣通,即推陳出新。有“蟲蟻飛走”之性,搜風通絡(luò)之力強,靈動迅速,追拔沉混血氣之邪,可緩解痙攣抽搐、肝風內(nèi)動等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。裘師認為,蟲類藥擅走竄,亦可審筋逐濕,令濁去凝開,疏逐搜剔頑痰而開腦之玄府。故可以蟲類藥宣風泄熱、熄風定驚、搜風通絡(luò)、祛痰除濕、行氣活血、活血祛瘀之功解出血性卒中對應(yīng)的臨床癥狀,效用極佳。其中裘師強調(diào),由于水蛭配地龍破血逐瘀功效較強,可能會增加出血風險,故用量不可過大,患者病情好轉(zhuǎn)、神志轉(zhuǎn)清,需在進行下一步肢體運動改善的條件下予水蛭配地龍,加強通絡(luò)祛瘀之功,一般為煎服,3~9 g,服藥期間注意密切關(guān)注患者病情變化,如有新的出血癥狀應(yīng)立即停藥。
2.3 理血 現(xiàn)代醫(yī)學中瘀血為腦出血急性期的病理改變,也是腦出血的病理產(chǎn)物,出血性卒中血溢脈外形成離經(jīng)之血,再加上中臟腑會使血液黏稠度增高、血行不暢使瘀血阻滯愈加嚴重[18]。“離經(jīng)之血即為瘀血”,裘老師對于出血性卒中患者活血化瘀藥的使用很重視,“瘀血不祛,新血不生”,由于活血化瘀藥一般不會導(dǎo)致再次出血,卻有助于出血性卒中的止血,亦可對血腫有一定的消融作用,可防治腦出血后繼發(fā)的缺血性進程[19]。因此裘師在治療出血性卒中患者時必會合理應(yīng)用活血化瘀藥,止血與活血兼施,血行則氣行,使脈絡(luò)通順,腦府得養(yǎng)。
在理血藥的使用上,裘師喜用三七、當歸、茜草、黃芩、生地黃、槐米、羊蹄、蒲黃等。三七可散瘀止血、消腫定痛,有止血不留瘀,化瘀不傷正的特點,為出血性疾病之良藥;當歸、茜草、生地黃、黃芩等藥材炭化后使用為佳,當歸為補血之圣藥,既善補血,又長于活血行滯止痛;茜草涼血、祛瘀、止血、通經(jīng),性苦寒,故對于血熱妄行及血瘀脈絡(luò)之出血證尤為適宜;黃芩、生地清熱涼血且養(yǎng)陰生津,善治血熱出血及陰虛內(nèi)熱?;泵?、羊蹄等亦常用,涼血止血之力強。蒲黃止血化瘀之效佳,現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究發(fā)現(xiàn),蒲黃可抗血栓形成、止血、抗腦缺血等,非常適用于出血性卒中治療,炭制行血消瘀止血之效更佳。
《醫(yī)林改錯·癱痿論》有言“元氣虧五成,下剩五成,周流一身,必見氣虧諸態(tài)”。即中醫(yī)理論中的“氣血之說”“氣為血帥,氣行血亦行”,當后期因氣虛行血不能,致脈絡(luò)瘀阻,筋脈肌肉失去濡養(yǎng),半身不遂、口眼歪斜,因氣虛血滯,致舌體失養(yǎng),語言謇澀、口角流涎時,需要補氣活血通絡(luò)。裘師常用補陽還五湯,藥用生黃芪、當歸、赤白芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等。生黃芪補益元氣,令氣旺則血行,瘀去絡(luò)通;當歸活血通絡(luò)且不傷血;赤芍、川芎、桃仁、紅花亦活血祛瘀;地龍通經(jīng)活絡(luò),助藥力運行周身,加強行氣活血之效。裘老師亦會加紅景天等益氣活血,補氣以助血行。理血劑均需根據(jù)出血性卒中患者病情變化正確辨證論治后應(yīng)用,皆以合理理血為要。
患某,中年男性。首診(2019年12月6日):腦出血后旬余,神志不清,偏右肢體活動不能,更衣不實,苔白厚膩,脈來細弦,舌下瘀筋未及(氣管插管)。病屬中風病,證屬痰濁蒙竅證,初擬溫陽開竅醒神。藥予:姜半夏 9 g,茯苓、茯神各 15 g,川牛膝 15 g,遠志 9 g,厚樸12 g,桃仁6 g,炒蒼術(shù)12 g,石菖蒲18 g,制附子6 g,川芎15 g,水蛭6 g,炒薏苡仁30 g。7劑,水煎,1日兩服。1周后二診(2019年12月13日):神志轉(zhuǎn)清,已能提示下單詞應(yīng)答,更衣正常,病側(cè)肢體如舊,夜寐欠安,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細。擬上方加減:生黃芪30 g,川芎15 g,川牛膝20 g,當歸12 g,茯苓、茯神各15 g,桃仁6 g,赤白芍各 12 g,水蛭 6 g,豨薟草 15 g,青龍齒30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),全蝎6 g,地龍6 g,蘄蛇12 g。7劑,水煎,每日2次。三診(2019年12月20日):適逢睡醒,示意活動較前明顯,痰多質(zhì)黏,能自動用手抓握,舌質(zhì)紅,苔白,脈弦滑。擬前方化裁:金蕎麥15 g,遠志9 g,川牛膝15 g,干姜6 g,石菖蒲15 g,水蛭6 g,魚腥草30 g,郁金12 g,茯苓、茯神各15g,炒薏苡仁30 g,炒扁豆15 g,生龍骨、生牡蠣各30 g,炒蒼術(shù)12 g。7劑,水煎,每日2次。四診(2020年1月5日):神志清晰,能對答,含糊不清,對環(huán)境地點模糊,更衣暢,納眠可。右下肢肌力Ⅲ級,上肢Ⅱ級。舌紅,苔白中薄膩,脈細。方予:生黃芪30 g,川芎12 g,川牛膝15 g,當歸12 g,紅花 6 g,地龍6 g,豨薟草 15 g,桃仁6 g,炒蒼術(shù)9 g,雞血藤15 g,炒谷麥芽各12 g,炙雞內(nèi)金9 g。7劑,水煎,每日2次。
按:患者為中年男性,平素身體健壯,此次為出血性卒中后竅閉神昏,裘師判斷患者首診時靜臥無煩躁,為寒閉,又苔白厚膩,脈來細弦,為痰蒙清竅,予制附子散寒除濕助陽,以石菖蒲、遠志養(yǎng)神開竅,共用茯苓、茯神健脾滲濕寧心,炒蒼術(shù)健脾燥濕,厚樸、枳殼行氣消痰,姜半夏溫中化痰,炒薏苡仁健脾滲濕,桃仁、水蛭活血化瘀,川芎祛風活血祛瘀,川牛膝引血下行。二診患者舌苔轉(zhuǎn)清,去制附子、石菖蒲、姜半夏、蒼術(shù)、遠志、厚樸、薏苡仁,以行氣活血為主,加生黃芪升陽補氣,患者偏右肢體活動不能,需加強通絡(luò)祛瘀,加全蝎、地龍、蘄蛇息風解痙,舒筋活絡(luò),予當歸補血活血,赤白芍散瘀通絡(luò),豨薟草祛風濕通經(jīng)絡(luò),及龍齒和牡蠣活血通絡(luò)、強壯筋骨。三診由于患者活動增多,痰多色黏,舌質(zhì)紅,苔白,脈弦滑,轉(zhuǎn)為痰熱之象,去黃芪、當歸、川芎、桃仁、赤白芍、豨薟草、全蝎、地龍、蘄蛇,予金蕎麥清熱化痰,魚腥草清熱解毒,遠志、干姜祛痰化飲,石菖蒲開竅豁痰,郁金行氣開郁,加炒薏苡仁、炒蒼術(shù)、炒扁豆健脾祛濕。四診神志已清,肌力較前明顯改善,舌紅,苔白中薄膩,脈細。以行氣活血通絡(luò)加健脾為主,生黃芪補氣行血,川芎行氣活血,川牛膝、雞血藤通經(jīng)活絡(luò),地龍、豨薟草祛風通絡(luò),桃仁、當歸、紅花活血行血,炒蒼術(shù)健脾燥濕,炒谷麥芽、炙雞內(nèi)金益氣健脾。四診后患者病情明顯好轉(zhuǎn)、趨于穩(wěn)定,遂于當?shù)乩^續(xù)接受治療,預(yù)后良好。
裘師治療出血性卒中著重開竅醒神、豁痰化濁及理血,在遣方用藥上非常注重辨證論治,診療思路明確,選方用藥均有證可循、條理清晰,頗具指導(dǎo)意義,故在此記錄以饗同好。