孫章胤 畢宇峰 謝思睿 董友朋 紀昌春

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

非特異性腰痛（NLBP）是針灸科臨床常見的腰痛之一[1]，是指無明確病理學(xué)和解剖學(xué)因素出現(xiàn)的腰骶部疼痛和活動障礙的癥狀[2]。在一項調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)全球腰痛平均患病率約為18.3%[3]，其中NLBP約占85%[4]。由于該病反復(fù)發(fā)作，病程遷延，嚴重困擾著患者工作和生活，并占用了較多醫(yī)療資源，加重了醫(yī)療負擔(dān)[5]。然而因目前該病的發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以鎮(zhèn)痛藥物、康復(fù)以及介入治療為主[6]，雖可短暫緩解癥狀，卻因缺乏特效干預(yù)方式[7]，難以取得理想療效。

近年來國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸療法干預(yù)NLBP取得了較好療效[8-10]，而且有效性亦得到循證醫(yī)學(xué)實踐的驗證[11-12]，因此以針灸療法干預(yù)NLBP逐漸受到了廣大醫(yī)患的青睞。然而，由于針灸療法理論豐富且涉及病譜廣泛[13]，尚需針對該病提出有針對性的針灸理論指導(dǎo)臨床以提高診療效率。

1 中醫(yī)對NLBP的認識

NLBP屬中醫(yī)“腰痛”“經(jīng)筋病”“痹證”范疇，病位在肌肉、筋腱、關(guān)節(jié)等[14-15]，但與肝、腎等臟腑密切相關(guān)，其基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。該病病因復(fù)雜，主要與外感六淫、瘀血阻滯和閃挫跌撲以及腎陽虛弱等有關(guān)。六淫邪氣傷人，由表入里，侵襲腰府則使經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛，正如《素問·六元正紀大論》“感于寒……腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也”，提示外感邪氣痹阻經(jīng)脈是其主要病因之一。腰府痹阻日久或閃挫跌撲，腰府筋脈氣血運行不暢則生瘀滯，痛處不移，如有針刺，如《素問·刺腰痛論》“衡絡(luò)之脈令人腰痛……得之舉痛傷腰……惡血歸之”，表明淤血阻滯是該病重要病因。腰為腎之府，腎陽虛弱不能溫養(yǎng)腰部筋經(jīng)故現(xiàn)腰痛，如《素問·刺腰論》“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉”，指出腎陽虛弱是該病的重要致病因素之一。在治法上取自《靈樞·筋經(jīng)》“治在燔針劫刺”的論述，在取穴規(guī)律上效法《靈樞·衛(wèi)氣失?！贰敖畈繜o陰無陽……候病所在”，即印證了臨床上治療該病以痛為腧的取穴特點。

2 燔針劫刺的中醫(yī)理論內(nèi)涵及現(xiàn)代臨床應(yīng)用

據(jù)現(xiàn)代訓(xùn)詁學(xué)研究，燔針是指針灸器具，而劫刺是指針刺方法[16]。后世醫(yī)家對燔針的認知主要圍繞兩個方面，其一是火針。如《靈樞·官針》“焠刺者刺燔針則去痹也”，提出燔針是火針的觀點，而在《針灸大成》“火針，一名燔針”亦可證實；其二是溫針，在經(jīng)過宋金元明等諸醫(yī)家的臨床探索，對燔針逐步擴大了認知，如張介賓《類經(jīng)》“燔針者，蓋內(nèi)針之后，以火燔之使暖也”，認為溫針即是燔針。此外關(guān)于“劫刺”，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家多方文獻資料考據(jù)，認為“劫”是“結(jié)”之通假字，并認為該刺法是采用以痛為腧的方法對病變局部周圍粘連的筋肉組織進行有效的松解[17]。

根據(jù)上述研究，燔針劫刺是指將針刺療法與溫?zé)岽碳は嘟Y(jié)合以應(yīng)用于疾病的治療[18]，故該法可將溫?zé)嶂灾边_穴位皮下從而使局部的肌腱筋膜組織的水腫、充血以及結(jié)節(jié)得到緩解[19-20]，以達到散寒除濕、溫通筋脈和散瘀止痛的目的。由此，近代將燔針劫刺法應(yīng)用于多種筋經(jīng)病的治療，并取得了較滿意的療效。如潘昊天等[21]將燔針劫刺法應(yīng)用于椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛的臨床研究，發(fā)現(xiàn)該療法能使患者減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。景繪濤等[22]將燔針劫刺法應(yīng)用于脊髓型頸椎病的治療，認為將該法與艾灸結(jié)合療效穩(wěn)定。又如陳煒吉[23]將燔針劫刺法用于中風(fēng)肢體痙攣性癱瘓的臨床治療，認為該療法比傳統(tǒng)針刺能更明顯改善痙攣指數(shù)（CSI）。可見，將燔針劫刺法應(yīng)用于臨床筋經(jīng)病的療效確切，而NLBP屬筋經(jīng)病中具有代表性的一種疾病，故本文試圖以該法探討針灸治療非特異性腰痛。

3 燔針劫刺指導(dǎo)下針灸干預(yù)NLBP的理論內(nèi)涵

雖然目前針灸治療NLBP方式多樣[24-25]，但根據(jù)針灸療法干預(yù)腰痛的現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，腰痛中脾腎陽虛型、風(fēng)寒濕痹型和氣滯血瘀型居多[26]，故使用燔針劫刺法干預(yù)NLBP更具有靶向性。然而其治療作用的中醫(yī)理論內(nèi)涵需要進一步深入探討，故將從散寒除濕止痛、溫陽柔筋止痙和解結(jié)化瘀通絡(luò)等方面闡述理論以加深燔針劫刺法治療NLBP的認識。

3.1 刺燔針則取痹也

六淫之中風(fēng)、寒、濕雜至合而侵襲機體是為痹，其中與NLBP直接相關(guān)的邪氣是濕邪與寒邪。濕性重濁，則易引起下焦不適，其黏滯之性易使該病反復(fù)發(fā)作，病程遷延。濕邪屬陰，而該病經(jīng)久不愈，最易傷陽從而引起機體陽微的狀態(tài)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陰勝則陽病”。寒邪屬陰，易傷陽氣，而陽氣虛弱又導(dǎo)致溫煦和推動功能減退，故使陽虛和濕邪之候加重，反而對NLBP傷害更甚。此外寒邪凝滯收引，加重該病疼痛的癥狀。此型NLBP治法為散寒除濕止痛，源自《靈樞·官針》中“刺燔針則取痹也”的論斷。在該治法的指導(dǎo)思想下燔針劫刺法利用其溫?zé)釢B透之力發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)，散寒除濕的功效。

現(xiàn)代研究亦表明燔針劫刺法對NLBP療效滿意，如張婉瑜等[27]研究火針結(jié)合普通針刺根結(jié)穴對比指南用藥對乙酰氨酚治療NLBP的療效，發(fā)現(xiàn)針刺組Roland-Morris功能障礙評分、疼痛評分VAS較西藥組下降更明顯，認為火針聯(lián)合普通針刺能顯著緩解該病下腰部疼痛癥狀。曹國元等[28]探討火針聯(lián)合溫針灸以及拔罐療法治療NLBP的療效，而對照組予以溫針灸聯(lián)合拔罐干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者腰部功能障礙評分和疼痛評分VAS較對照組下調(diào)更加明顯，認為火針聯(lián)合溫針灸及拔罐治療該病能夠明顯縮短病程。又如黃京華[29]探討火針聯(lián)合肌力鍛煉治療NLBP的療效，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合肌力訓(xùn)練對該病的Roland-Morris功能障礙評分的下調(diào)較單純肌力訓(xùn)練更加明顯，認為火針配合肌力鍛煉可有效緩解NLBP腰部功能活動障礙。綜上，針對風(fēng)寒濕痹型NLBP選用火針干預(yù)療效較佳，可驗證“刺燔針則取痹也”的科學(xué)性。

3.2 陽氣者，柔則養(yǎng)筋

中醫(yī)認為陽氣是指機體中具有溫煦和推動作用的部分，在人體生命活動中具有重要作用，如《素問·生氣通天論》有“陽氣者，若天與日”的論述。而在機體功能活動中最具有代表性的是腎陽，對于NLBP，腎陽虛衰則內(nèi)寒中生，會使得溫養(yǎng)腰府筋脈之力不足，不榮則痛，故出現(xiàn)腰骶部困痛而伴有涼感，正如《素問·厥論》有訓(xùn)“陽氣衰不能滲營其經(jīng)絡(luò)”。研究認為陽氣中相對重濁部分行于脈外疏布機體表層以養(yǎng)筋脈[30]，故筋脈失養(yǎng)源于陽氣虛弱無法正常布散，如《脈度》“陰氣太盛則陽氣不能榮也”。此型NLBP治法為溫陽柔筋止痙，效法自《素問·生氣通天論篇》中“陽氣者……柔則養(yǎng)筋”的論述。因此在經(jīng)典古文獻的指導(dǎo)下燔針劫刺法治療該病可發(fā)揮溫通陽氣的功用，從而達到濡養(yǎng)筋脈的目的。

現(xiàn)代臨床研究亦在積極探索，如王健[31]探討溫針灸聯(lián)合督脈灸治療NLBP的療效差異，其中治療組予以溫針灸結(jié)合督脈灸，對照組予以溫針灸，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)治療組疼痛評分（VAS）和腰部功能障礙指數(shù)（ODI）顯著下降，認為溫針灸聯(lián)合督脈灸對患者腰部活動功能的改善具有重要作用。而基于現(xiàn)代溫針技術(shù)的改良，有研究者融合了新的治療措施，如賴鵬輝等[32]探究溫針灸、電溫針以及電針干預(yù)NLBP的療效差異，發(fā)現(xiàn)經(jīng)12 d的干預(yù)后電溫針組JOA腰痛評分、VAS和指地距離（FFD）均比溫針和電針下降更加明顯，認為電溫針結(jié)合了電針和溫針的優(yōu)點，對該病的腰部疼痛和患者正常功能活動方面改善效果較明顯。此外，在NLBP急性加重時，《腰痛針灸臨床實踐指南》推薦使用熱敏灸治療，推薦質(zhì)量較高[33]?？梢姡卺槍﹃枤馓撔偷腘LBP患者予以溫針干預(yù)，有溫補陽氣以柔筋止痛的功效，驗證了“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”的正確性。

3.3 舒筋通絡(luò)以解腰府之結(jié)

NLBP因陽氣虛損無力推動氣血運行或寒濕痹阻腰府筋脈日久，抑或閃挫跌撲而致筋脈結(jié)節(jié)淤血留滯。病久入絡(luò)，如《素問·痹論》“病久入深……經(jīng)絡(luò)時疏而不通”，更致該病纏綿難愈。局部筋脈不通，氣血留滯又致陽氣益虛、寒濕難去，久之兼加為病，病機復(fù)雜，病程更加纏綿。此型NLBP治法為解結(jié)化瘀通絡(luò)，源于《靈樞·官針》中“用針之理……知解結(jié)”理論。燔針劫刺法借用其“刺結(jié)”之效用對局部組織予以針刺治療，具有解結(jié)通絡(luò)，散瘀止痛之功。

現(xiàn)代對該病的治療方式有新的研究，如林星星等[34]探討普通針刺對比筋經(jīng)刺法治療NLBP的療效差異，在治療4個療程后，發(fā)現(xiàn)研究組患者VAS和功能障礙評分（RMDQ）明顯下降，而腹、背肌等長耐力測試明顯提高，認為針對結(jié)筋病灶點的筋經(jīng)刺法可緩解局部肌腱的痙攣，有效促進了局部氣血疏通，故對該病的腰部疼痛的減輕和活動范圍的擴大具有重要作用。在解結(jié)法的擴展應(yīng)用研究方面也有重要發(fā)現(xiàn)，如邵銀進等[35]觀察浮針對比電針干預(yù)NLBP的療效，經(jīng)過2周治療后，發(fā)現(xiàn)患者下腰部活動不利和疼痛癥狀明顯緩解，認為浮針刺法起到對局部肌腱筋膜的松解作用，有效促進局部微循環(huán)，從而達到“解結(jié)”之功效，故可顯著緩解患者腰部活動功能。此外，仍有鋒勾針挑刺的擴展研究，如鄭林燕等[36]探究鋒勾針挑刺治療NLBP的療效，研究組以鋒勾針挑刺干預(yù)，對照組以普通針刺治療，研究發(fā)現(xiàn)研究組VAS和ODI評分顯著下降，認為鋒勾針挑刺可使局部結(jié)節(jié)松解，有效改善了局部循環(huán)，以達到有效緩解患者腰痛的目的。從以上研究中可知，筋經(jīng)刺法、浮針和鋒勾針挑刺法均屬于燔針劫刺一類，在針對頑固型NLBP采用上述針法干預(yù)，有解結(jié)化瘀通絡(luò)的功效，驗證了“知解結(jié)”的有效性。

4 討論

NLBP是針灸科臨床常見病，因其反復(fù)發(fā)作，病程遷延難愈，嚴重影響了患者生活質(zhì)量，為此，尋求高效的干預(yù)靶點至關(guān)重要。針灸療法已廣泛應(yīng)用于臨床常見筋經(jīng)病之腰腿疼痛疾患[13]并有著穩(wěn)定的療效，而在遵循《靈樞·筋經(jīng)》篇治療筋經(jīng)病的診療思路下提出從“燔針劫刺法”干預(yù)該病有典可循，其中使用燔針劫刺法對陽虛型和風(fēng)寒濕痹型以及氣滯血瘀型NLBP更具有靶向性。因此，本文從中醫(yī)理論出發(fā)認識該病的病因病機以及治法和取穴規(guī)律；隨后發(fā)現(xiàn)其病因病機與燔針劫刺法的主治較為吻合，為求進一步深入理解燔針劫刺法治療NLBP的中醫(yī)機制，從刺燔針則取痹也、陽氣者，柔則養(yǎng)筋和知解結(jié)3個維度分析其中理法。

燔針劫刺法干預(yù)NLBP療效確切。但目前尚存在一下問題亟待解決：其一，燔針劫刺法對腎陽虛型、風(fēng)寒濕痹型和氣血瘀滯型更具有靶向性，然而對肝腎虛損型以及氣虛血瘀證療效有待驗證，故此法并非治療NLBP的唯一針灸干預(yù)方式，下一步可以進行循證學(xué)證據(jù)研究以尋求最佳干預(yù)方式；其二，燔針劫刺法治療NLBP的中醫(yī)機制確切，但其分子、通路機制尚欠缺，有待進一步完善?？傊?，應(yīng)用燔針劫刺治療NLBP已取得較大進展，但還需要進一步的循證研究和基礎(chǔ)研究以加深對燔針劫刺法干預(yù)該病的認識。