喬宗惠， 雷 磊

(湖南中醫(yī)藥大學研究生院，長沙 410006)

《女科折衷纂要》是清代醫(yī)家凌德于1892年所纂輯的婦產(chǎn)科學專著，由其兄凌曉五鑒定，當時并未刊行。后經(jīng)其侄凌永言參注，孫子凌伯仁錄稿，凌仲昌校字，后輩學生沈仲圭?？倍l(fā)行于世，傳本甚少，現(xiàn)有《三三醫(yī)書》本。作者凌德，字嘉六，別號蟄庵，晚清醫(yī)家，浙江歸安(今為浙江吳興)人。全書分6門(包括調(diào)經(jīng)、虛勞、胎前、臨產(chǎn)、雜癥及產(chǎn)后)，79論，概述了婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)與雜病諸疾及其證治方藥，為女科中切于實用之書。本文擬從婦人的生理病理特點、女科之疾的病因病機、女科之疾的診斷以及治法方藥特點4個方面對該書的學術(shù)特點及價值進行初步探析。

1 婦人的生理病理特點

1.1 經(jīng)行最宜謹慎，與產(chǎn)后相類

婦人行經(jīng)之前陰血下注沖任，血海充盈，行經(jīng)后全身陰血相對不足，此階段易致臟腑功能失調(diào)、氣血失和而出現(xiàn)一系列證候。凌德認為若經(jīng)行之時外被風寒、內(nèi)傷生冷、郁結(jié)七情而致胞中余血未凈、瘀積于內(nèi)則名曰血滯；若經(jīng)行用力太過，房勞過度、飲食偏燥而致邪火妄動、體內(nèi)津血衰少則名曰血枯；若經(jīng)行被驚恐恚怒而氣亂、氣下、氣上則血亦隨氣亂、逆行于上則從口鼻而出發(fā)為吐衄；逆行于身則與水氣相搏發(fā)為身肢腫脹；逆行于腰腿、心腹之間則感重痛不寧此皆經(jīng)行而發(fā)過期則正；此外，若經(jīng)行外溢陽經(jīng)則可出現(xiàn)頭眩、嘔血、瘰疬、癰毒等；若內(nèi)滲陰絡則可出現(xiàn)竅穴生瘡、經(jīng)水淋瀝、體內(nèi)濕熱相搏而發(fā)為崩帶；若經(jīng)行氣血相滯久則成癥瘕。凌德認為此階段生理病理特點與產(chǎn)后相似，變癥犯時微弱秋毫，成病則重于山岳，故需謹慎待之。

1.2 后天之用，獨重于脾

金代醫(yī)家劉完素在《素問病機氣宜保命集》中提出女子生理規(guī)律為“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”[1]。凌德認為少陰、厥陰、太陰皆為先天之氣生化之源，故血之資生根在于腎、賴于脾，血之藏納則歸于肝。腎脾肝三者并重皆為先天之體。而對于婦人后天之用，則獨重于脾經(jīng)。后天中焦受氣取汁，變化為赤，是為血。血者為水谷之精，可和調(diào)五臟，灑陳于六腑。在女子則上化為乳汁，下化為月水，在男子則直接化為精。雖經(jīng)曰：“心主血”“肝藏血”，但此二者亦皆統(tǒng)攝于脾也。故女科之疾，脾胃不健、血失生源則不能專主四物湯之類，治療上行補脾和胃之法則婦人血可自生矣。此乃“后天之用，獨重于脾”之意。

2 女科之疾的病因病機

2.1 經(jīng)行變癥，不過血滯與血枯

凌德在調(diào)經(jīng)門總論中即提出“經(jīng)行最宜謹慎，與產(chǎn)后證相類”之論，認為經(jīng)行變癥百出，犯時微弱秋毫，成病則重于山岳，但其發(fā)病病機不過血滯與血枯而已。經(jīng)行時不論是外感風寒，還是內(nèi)傷生冷、郁結(jié)七情，均可導致血行瘀阻，病機屬于血滯范疇。而過勞、房勞過甚、飲食辛燥等均可導致津血衰少，病機屬于血枯范疇。因此，其治療當據(jù)此病機補脾和胃，活血通絡。

2.2 從十二經(jīng)論胎墮

凌德在胎前門中遵巢元方“十月分經(jīng)養(yǎng)胎”論:“妊娠一月名胚胎，足厥陰脈養(yǎng)之；二月名始膏，足少陽脈養(yǎng)之；三月名始胎，手心主脈養(yǎng)之；四月始受水精以成血脈，手少陽脈養(yǎng)之；五月始受火精以成氣，足太陰脈養(yǎng)之；六月始受金精以成筋，足陽明脈養(yǎng)之；七月始受木精以成骨，手太陰脈養(yǎng)之；八月始受土精以成膚革，手陽明脈養(yǎng)之；九月始受石精以成毛發(fā)，足少陰脈養(yǎng)之；十月五臟、六腑、關(guān)節(jié)、人神皆備，足太陽脈養(yǎng)之。[2]”在此基礎上，凌德認為胎前各經(jīng)俱養(yǎng)三十日，唯手少陰、太陽二經(jīng)無所專主，是以其為君主之官。婦人受胎在腹七日一變，十二經(jīng)脈輾轉(zhuǎn)相成，各有相生。而墮胎在三五七月者多，二四六月者少。是因臟屬陰，腑屬陽，三月屬心，五月屬脾，七月屬肺，皆在五臟之脈，而陰常有虧，故胎多墮于此。因此三月墮胎者，心脈受傷，先須調(diào)心，不然至三月復墮；若五月墮胎者，脾脈受傷，先宜治脾，不然至五月復墮；只有一月內(nèi)胎墮者，人皆不知有孕而墮，此期屬肝，肝怒則墮，肝脈受損，下次復墮。

3 女科之疾的診斷

3.1 調(diào)經(jīng)之事，尤重辨色

在調(diào)經(jīng)門中辨色論之篇首，凌德即說明“此篇熟究，調(diào)經(jīng)之事至矣盡矣，幸毋忽之”[2]375。朱丹溪云：“經(jīng)水者，陰血也。陰必從陽，故其色紅，稟火色也。[3]”其隨氣行于上下、三焦之間，氣之清濁血亦隨之。往往經(jīng)血有成塊者乃氣之凝也。經(jīng)將行而痛者，乃氣之滯也；經(jīng)來后而痛者，乃氣血俱虛也；經(jīng)色淡者，乃氣虛而有水混入也；錯經(jīng)而血妄行者，乃氣之亂也；經(jīng)色紫者，乃氣之熱也；經(jīng)色黑者，乃熱之甚也。

甚多醫(yī)者在臨證過程中，只要見經(jīng)水呈紫色或黑色、經(jīng)行腹痛、經(jīng)血有塊者皆認為病寒而用溫熱之劑，殊不知“熱甚者必兼水化”，故熱則紫甚或黑。當然初感風寒入經(jīng)為病，腹必痛，經(jīng)水紫黑成塊，可暫用溫散之法。然寒性不久便郁而化熱，不可一味溫散。且“寒性凝滯”“熱甚動血”，婦人暴下紫黑經(jīng)水，亦可證明非病寒。對于經(jīng)行腹痛不耐風冷者，可為氣滯，所謂“氣有余便是火”，亦可為血虛，所謂血不足便生熱。此兩者皆不可用溫散之法。

3.2 女科之診，當脈癥合參

中國素被稱為禮教之邦，男女分別甚為嚴格。女子寂處于深閨，罔知于交際，對于生殖器諱莫如深，而病多羞澀難言，故女科醫(yī)者欲斷明其為何病，應是難上加難。是以昔人有“寧治十男子，莫治一婦人”之諺語。凌德診女科之疾尤重脈癥合參。

在調(diào)經(jīng)門述精血論時，遵張景岳之說，年少之人有老態(tài)，不能耐受風寒、勝任勞役，四時迭病，皆因氣血正生而虧損、勞心，或是精血尚未滿而受傷、折損，故“其見癥難以名狀”。此時，若診脈左手尺脈虛弱者即斷為真陰不足，方選六味丸治之；若是右手尺脈細弱者即斷為真陽不足，方選八味丸治之；若兩手尺脈均微弱即斷為陰陽俱不足者，方用十補丸主之。

在調(diào)經(jīng)門中述居經(jīng)論時，凌德認為居經(jīng)患者寸口衛(wèi)浮而大，右脈浮大，尺脈榮反而弱，左脈反弱，是由于左脈主血，主心肝腎三臟，而右脈主氣，主肺脾腎三臟。女子之身，氣血調(diào)和，脈形往來滑利，方可有受孕之機。若患者表現(xiàn)為榮血不足，衛(wèi)氣獨強，則是陰衰陽旺之象，難以妊子。所以雖病癥表現(xiàn)為月事三月不至并非有孕，而是居經(jīng)之癥。

在胎前門中論述漏胎時，凌德引用《脈經(jīng)》中經(jīng)典脈論來闡述臨證時如何辨別漏胎患者的病情虛實、輕重，進而指導臨床治療。如“婦人經(jīng)月下”“寸口脈陰陽俱平，榮衛(wèi)調(diào)和，按之滑，浮之則輕”[4]。

在產(chǎn)后門中論脈法時，凌德引用王叔和、朱丹溪關(guān)于產(chǎn)后脈的論斷，以說明產(chǎn)后病脈診的重要性。王叔和曰：“診婦人生產(chǎn)之后，寸口脈洪疾不調(diào)者，死。沉微附骨不絕者生。[4]455”朱丹溪曰：“胎前脈細小，產(chǎn)后脈洪大，皆死癥也。[3]314”

4 治法方藥特點

4.1 治法宗先賢、不拘泥

凌德薪傳先賢醫(yī)學，頻引《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》《脈經(jīng)》《產(chǎn)寶方》《濟生方》《巢氏病源》《圣濟總錄》《格致余論》等經(jīng)典著作中的觀點，并加以闡釋。如在調(diào)經(jīng)門中述養(yǎng)血論時引用《產(chǎn)寶方》序云：“大率治病先論其所主，男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血”。薛立齋所云：“婦人脾胃久虛，以致氣血俱虛，而月經(jīng)不行，宜調(diào)其胃氣，滋其化源，經(jīng)自下矣”等先賢之學詳加論述。又如在胎前門中論胎前調(diào)理法時引用《女科集略》中 “母子之腎臟系于胎，是母之真氣，子之所賴也”[2]384之言，詳細闡述婦人胎前調(diào)理務必謹慎，調(diào)節(jié)飲食保持鎮(zhèn)靜，內(nèi)遠七情，外薄五味。若無胎動、胎痛、瀉痢及風寒外邪等所傷，不可輕易服藥；若萬不得已需用藥者，應審視疾病之輕重、藥性之高下，不可多用。

同時凌德常結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，而不拘泥于先賢之言。如在調(diào)經(jīng)門中述調(diào)氣論時引用《濟生方》所云：“經(jīng)言百病皆生于氣也……氣之為病，男子婦人皆有之，唯婦人之氣為尤甚。[5]”先哲認為婦人性情偏見鄙，志難得伸，郁怒無時不起，故婦人氣旺于血，當耗氣而益血，此法舉世宗之而皆專用辛散導滯之品。凌德卻認為陽為陰使，血為氣配，兩者其體本屬相紐，其用也未嘗殊也，因此不可專任耗氣之品。

4.2 女科之治，尤重“和法”

《女科折衷纂要》分別從婦人情志、婦人之疾的治法以及婦人之疾的治療用藥三個方面闡釋了凌德對女科疾病尤重“和法”的治療思想。

在調(diào)經(jīng)門總論中，凌德引用先哲之言“婦人平和則樂有子”。女子情志平和則體內(nèi)陰陽之氣平穩(wěn)、氣血運行協(xié)調(diào)，進而天癸應時而下故能有子。女子情志不和則氣之為病，血與氣病，或月信不調(diào)，心腹疼痛，或月信未行，預先疼痛，或月信既行，經(jīng)水淋瀝，或作心腹疼痛，或作腰脅引痛，吐逆難進食，甚則手足搐搦、肌肉瘦削難以孕子，久而為瘵疾。

在調(diào)經(jīng)門多少論中，凌德引用《女科證治準繩》中關(guān)于月水乍多乍少的論述：“婦人之病，咸因月經(jīng)乍多乍少，或前或后，治者不審，一例呼為經(jīng)病，而不知陰陽偏勝之道，所以服藥無效。[6]”若因陰氣乘陽而包藏陰寒之氣，血行瘀阻，則月水乍少而經(jīng)行推后；若因陽氣乘陰，熱甚動血，血行暢快，則月水乍多而經(jīng)行提前。故凌德認為月水乍多乍少的治療當“當和氣血，平陰陽”。

在調(diào)經(jīng)門痛經(jīng)論中，凌德參考薛立齋、戴復庵等醫(yī)家學術(shù)思想，治療痛經(jīng)怒郁傷肝者用逍遙散合歸脾丸治之，和解肝脾；治療痛經(jīng)痛甚者用通用和氣飲，以木香、延胡、乳香、沒藥等行氣，當歸、蒲黃、赤芍、姜黃等活血，調(diào)和氣血而達到止痛的目的。在調(diào)經(jīng)門過期論中，凌德引用薛立齋之言，治療經(jīng)水當絕不絕而崩漏屬肝火內(nèi)動者，用小柴胡加山梔、丹皮治之，以和解少陽、平抑肝火。

4.3 血病當用苦甘之劑，助陽氣而生陰血

婦人以血為基本，女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理病理活動皆與血密切相關(guān)?！杜普壑宰胍分辛璧旅鞔_表示，凡女科血病之治療應當用性味苦甘之劑，以助體內(nèi)陽氣升發(fā)而促進陰血資生。這一觀點尤其表現(xiàn)為苦甘之劑四物湯在女科之疾中的靈活應用。如調(diào)經(jīng)門多少論中，凌德治療陽勝陰月經(jīng)水多者，方用當歸散(即四物湯加黃芩、白術(shù))；治療陰勝陽月經(jīng)水少者，方用七沸湯(即四物湯加莪術(shù)、川芎、木香)；對經(jīng)后期二三日為血虛者，方用四物湯加參、芪、苓、術(shù)補氣而調(diào)血；對經(jīng)先期三五日為血熱者，方用四物湯加酒炒芩、連清熱而和榮；對經(jīng)行身痛屬肝經(jīng)風熱者，方用四物湯加黃芩、防風、秦艽、羌活；屬風濕兼痰者，方用四物加蒼術(shù)、半夏、羌活、南星；而屬瘀血流注者，方用桃紅四物湯(四物湯加桃仁、紅花)；對月信來而腹痛者及月信不來腹亦痛者，均用四物湯加香附、吳茱萸治之；對婦科熱勞午后熱屬血分者，方用四物加丹皮、沙參、白術(shù)；對婦人半產(chǎn)屬胎氣弱而小產(chǎn)者，方用八珍湯(四物加四君子湯)固之，屬晝夜俱發(fā)熱；陽氣自旺者，方用四物二連湯(四物湯加黃連、胡黃連)治之。

《女科折衷纂要》由凌德廣采歷代名家有關(guān)婦產(chǎn)科疾病診治經(jīng)驗及用方，并納入自身行醫(yī)經(jīng)驗而輯成。凌德在婦人的生理病理特點方面提出“經(jīng)行最宜謹慎，與產(chǎn)后證相類”及“后天之用，獨重于脾”的觀點；在女科之疾的病因病機方面提出經(jīng)行變癥，不過血滯與血枯的獨特病機及從十二經(jīng)論胎墮的病機；在婦科之疾的診斷方面提出調(diào)經(jīng)之事，尤重辨色及女科之診，當脈癥合參的觀點；在治法方藥方面認為，治法應宗先賢之學，但不可拘泥于其中。女科之治尤重“和法”及血病當用苦甘之劑，如四物湯、十補丸等助陽氣而生陰血的觀點。全書條分縷晰，綱目分明，對女科之疾醫(yī)理的闡釋較為全面，辨證仔細，論治得當，選方用藥亦較詳細，可謂集萃之作，是提高女科診療水平的實用之書。當然，由于醫(yī)家所處時代的影響，書中所載難免有些許封建、落后之處，其形質(zhì)上亦有因訛襲謬之處，需讀者在取其精華之時加以鑒別，方可不誤本書之價值。