楊金生

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

中醫(yī)藥學(xué)包含著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中華文明的一個(gè)瑰寶，凝聚著中國(guó)人民和中華民族的博大智慧[1]。在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，只有做好對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的傳承與創(chuàng)新，才能更好地激發(fā)中醫(yī)藥的生命力。習(xí)近平[1]強(qiáng)調(diào)，要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新。中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律必須遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究是中醫(yī)藥學(xué)傳承、創(chuàng)新的必要元素，傳承精華是中醫(yī)藥持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力[2]。

如何正確地理解“守正”與“創(chuàng)新”的關(guān)系，是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵所在。我們認(rèn)為對(duì)于生命科學(xué)來(lái)說(shuō)，所謂“守正”與“創(chuàng)新”的理解，不僅是要“守傳統(tǒng)之正，創(chuàng)時(shí)代之新”，更重要的是要“守療效之正，創(chuàng)共識(shí)之新”。如何將當(dāng)代中醫(yī)臨床中產(chǎn)生的新觀點(diǎn)、新經(jīng)驗(yàn)納入到中醫(yī)學(xué)理論體系之中，如何讓中醫(yī)學(xué)的思想與理念得到醫(yī)學(xué)界、全社會(huì)甚至全世界的普遍認(rèn)同與接受，這正是當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)研究所應(yīng)承擔(dān)的時(shí)代使命。

1 療效是中醫(yī)理論實(shí)踐價(jià)值的集中反映

療效是醫(yī)學(xué)科學(xué)衡量對(duì)疾病治療效果的核心指標(biāo)。臨床療效是中醫(yī)立業(yè)之本，是中醫(yī)的生命力[3]。臨床取得療效的前提之一，是理論本身的合理性和準(zhǔn)確性，而理論的科學(xué)與否必須建立在臨床療效基礎(chǔ)之上。中醫(yī)理論源于臨床實(shí)踐，是醫(yī)生及其群體經(jīng)驗(yàn)的概括、總結(jié)、提煉和升華之結(jié)晶，這是中醫(yī)理論能夠指導(dǎo)臨床的根本依據(jù)。

中醫(yī)理論充分體現(xiàn)了實(shí)用性原則，中醫(yī)學(xué)具有實(shí)踐優(yōu)位的學(xué)科屬性?！稘h書(shū)·藝文志》說(shuō)：“方技者，皆生生之具。[4]”中醫(yī)理論構(gòu)成主要有兩部分，一是闡述人體生命規(guī)律、現(xiàn)象和干預(yù)法則的基本理論；二是指導(dǎo)防治疾病有效實(shí)踐的臨床診療理論，后者是中醫(yī)理論實(shí)踐性的集中反映。

中醫(yī)藥學(xué)經(jīng)數(shù)千年來(lái)的歷史發(fā)展，有著豐厚的積淀。只有沉潛于中醫(yī)典籍大海中，深入探討，秉持尊重歷史、尊重文化、尊重原創(chuàng)的原則，認(rèn)真厘清思想、厘清方法、厘清經(jīng)驗(yàn)[5]，如此“方知玄里之玄，始達(dá)妙中之妙”[6]。這就需要理論研究工作者，將其還原到當(dāng)時(shí)的自然條件、人文背景和經(jīng)濟(jì)社會(huì)模式等環(huán)境中，去加以考證、理解、核實(shí)和闡釋。然而，歷代古籍所記載的藥物功效和有效病案，雖然是無(wú)數(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，但有些是在“取類(lèi)比象”“天人合一”理論指導(dǎo)下的歸納，有些是在無(wú)數(shù)的醫(yī)療人群中僅對(duì)有效反饋案例作用的概括，因此應(yīng)客觀看待古籍中所記載方藥的有效性和安全性。所以，在安全性的基礎(chǔ)上要注重有效性的評(píng)價(jià)研究，對(duì)其現(xiàn)代應(yīng)用的可能性作出理性判斷。由于古今疾病的診斷內(nèi)涵不一，應(yīng)客觀看待中醫(yī)藥的有效性，特別是對(duì)其在防治常見(jiàn)和疑難重大疾病中的思維規(guī)律與應(yīng)用價(jià)值，需要進(jìn)行重點(diǎn)發(fā)掘、評(píng)價(jià)和創(chuàng)新利用。

臨床取得療效的另一個(gè)前提是中醫(yī)醫(yī)生理解和運(yùn)用理論的合理性和準(zhǔn)確性。關(guān)鍵在于醫(yī)生理解掌握中醫(yī)理論的范圍、程度和臨證思辨及決策能力。醫(yī)生自己需要鉆研理論，從而提升其辨證論治的水平。因此，基于現(xiàn)代疾病所形成的診療經(jīng)驗(yàn)和思維方式過(guò)程的回顧梳理與凝練評(píng)價(jià)，是中醫(yī)理論研究的重要工作。

2 共識(shí)是中醫(yī)理論傳承創(chuàng)新的階梯

中醫(yī)理論的共識(shí)性需要從兩個(gè)視角來(lái)理解。一是對(duì)于中醫(yī)理論基本范疇來(lái)講，它是經(jīng)過(guò)數(shù)千年的層析和積淀，并最終確立下來(lái)的具有相對(duì)的統(tǒng)一性和穩(wěn)定性。這部分內(nèi)容主要是中醫(yī)學(xué)的世界觀、認(rèn)識(shí)論和方法論，闡明了有關(guān)生命、健康、疾病及其防治的基本規(guī)律、基本原理和基本法則。古今醫(yī)家都是在這一學(xué)術(shù)背景或視域下進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)，只是在表述文字、細(xì)節(jié)與形式上略有不同。應(yīng)加強(qiáng)其規(guī)范化表述，這樣既能體現(xiàn)其歷史傳統(tǒng)與準(zhǔn)確內(nèi)涵，又能剝離其不恰當(dāng)?shù)耐庠诒憩F(xiàn)形式，使之返璞歸真。

另一方面，中醫(yī)理論如何在臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用，主觀決定權(quán)在醫(yī)生個(gè)體。盡管在處理具體疾病方面見(jiàn)仁見(jiàn)智，但是其根本指導(dǎo)思想并未超出中醫(yī)基礎(chǔ)理論的范疇，這也是中醫(yī)臨床保持底色與特色的根本所在，“執(zhí)成方而治病，古今之大患也。昔人云用古方治今病，如拆舊屋蓋新房，不經(jīng)大匠之手，經(jīng)營(yíng)如何得宜”[7]！理論的傳承需要形成共識(shí)的中醫(yī)理論驗(yàn)證、評(píng)價(jià)模式。今天的理論研究應(yīng)更多地關(guān)注具體病證，基于臨床療效對(duì)臨證經(jīng)驗(yàn)和案例加以發(fā)掘與提煉，形成關(guān)于每一病證通識(shí)性的基本診療思路與規(guī)范措施?！皯?yīng)通過(guò)對(duì)歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐案例的梳理，總結(jié)和闡明中醫(yī)藥理論用之于臨床的實(shí)踐方式，并發(fā)掘新的理論增長(zhǎng)點(diǎn)”[8]。但目前最基本的高等院校教材，不同出版社、不同主編、不同版次就同一病證的論述與防治方案也不盡相同；而“中醫(yī)藥指南及不同指南制定手冊(cè)推薦使用的推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，不同指南制定機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改編。在指南推薦意見(jiàn)報(bào)告方面，納入的中醫(yī)藥循證臨床指南與國(guó)際指南制定手冊(cè)要求尚有一定差距”[9]。特別是對(duì)于現(xiàn)代疾病的中醫(yī)診療理論研究，距離形成規(guī)范化的基本理論共識(shí)還有很長(zhǎng)的路需要摸索前進(jìn)；同一個(gè)病癥從不同角度認(rèn)知所形成的不同流派的經(jīng)驗(yàn)，雖是中醫(yī)理論的一大特色，卻不能形成共識(shí)而成為創(chuàng)新的階梯。因此，凝聚共識(shí)是我們當(dāng)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究者的使命與責(zé)任。

3 文化是中醫(yī)理論支撐載體和傳承根柢

文化主要是文字、語(yǔ)言和風(fēng)俗、教化[10]，是一個(gè)民族對(duì)自然、社會(huì)、科技等在精神層面的體現(xiàn)。文化具有認(rèn)知模式和知識(shí)載體的屬性，其先進(jìn)性發(fā)展也是中醫(yī)理論取得認(rèn)知?jiǎng)?chuàng)新、逐漸共識(shí)、不斷發(fā)展的根柢。秀才學(xué)醫(yī)，如籠抓雞，這是一般人都知道的常識(shí)，但是其背后深層的原因卻值得人們深入思考。中國(guó)傳統(tǒng)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是中醫(yī)理論形成的基礎(chǔ)?！疤烊撕弦弧薄耙詴r(shí)為正”“道法自然”“三因制宜”等中醫(yī)學(xué)思想都與傳統(tǒng)文化有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。中醫(yī)原創(chuàng)思維方式本質(zhì)上是中國(guó)傳統(tǒng)思維方式在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的具體運(yùn)用與發(fā)展。不同時(shí)代，中醫(yī)理論的發(fā)展特點(diǎn)和基本內(nèi)涵也是不斷演變的，具有時(shí)代文化的烙印，應(yīng)尊重、區(qū)分并升華與應(yīng)用。

中華文化精彩紛呈、博大精深在于它博采眾長(zhǎng)、兼收并蓄的包容特性，這也是中醫(yī)理論多元化、復(fù)雜化、系統(tǒng)化構(gòu)建的主因。古代如皇甫謐、陶弘景、孫思邈、朱丹溪、張景岳等，今人如程門(mén)雪、岳美中、任應(yīng)秋、裘沛然、干祖望等，不勝枚舉?？梢?jiàn)，中醫(yī)藥文化不僅體現(xiàn)了人文情懷，也是一種健康的生活方式。古今臨床大家多具有深厚的文化素養(yǎng)。正是對(duì)傳統(tǒng)文化精華的領(lǐng)悟，提升了醫(yī)生診療思維水平，增加了臨床實(shí)踐的藝術(shù)性。但醫(yī)家的思想受文化的影響，在中醫(yī)理論形成、發(fā)展中發(fā)揮著主體作用。今天從豐富與發(fā)展中醫(yī)理論的視角來(lái)研究傳統(tǒng)文化，其根本目的還是古為今用。其一是要促進(jìn)中醫(yī)自身理論的豐富與表達(dá)，其二是要增進(jìn)醫(yī)生的人文情懷進(jìn)而提升臨床效果，其三是以先進(jìn)文化為契機(jī)，以文說(shuō)醫(yī)，以文傳醫(yī)，把中醫(yī)理論的根本性質(zhì)、屬性、功能、特征等正確認(rèn)知傳播給世人。堅(jiān)持傳統(tǒng)思想文化氛圍,有助于中醫(yī)理論體系核心范疇和主導(dǎo)思維方式的穩(wěn)定傳承。但如何將中醫(yī)理論的基本內(nèi)涵，準(zhǔn)確、合理、規(guī)范、簡(jiǎn)明易懂地介紹給今人，應(yīng)是今后中醫(yī)理論研究的重要內(nèi)容。

4 中醫(yī)理論研究要借鑒現(xiàn)代文明發(fā)展成果

如果說(shuō)傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)的是鮮明個(gè)性，那么現(xiàn)代文明則是主張科學(xué)共性。習(xí)近平[11]強(qiáng)調(diào)，“我們要發(fā)展中醫(yī)藥，注重用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理”。中醫(yī)理論研究在充分彰顯特色優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也必須比照現(xiàn)代文明日新月異的發(fā)展，依據(jù)自身特點(diǎn)，選擇性吸收外來(lái)科技文化最新成果，加速自身發(fā)展。這本身也是中醫(yī)學(xué)融入世界文明的必經(jīng)之路。“中醫(yī)藥發(fā)展必須不忘本來(lái)、吸收外來(lái)、面向未來(lái)，才能逐步邁向現(xiàn)代化、科學(xué)化與全球化”[12]。

要比較西方哲學(xué)等人文科學(xué)內(nèi)涵，加深對(duì)中醫(yī)理論原創(chuàng)思維自身特點(diǎn)的清晰認(rèn)知。從思想淵源、文化基礎(chǔ)、思維方式、認(rèn)知特點(diǎn)及哲學(xué)與具體門(mén)類(lèi)科學(xué)的關(guān)系等方面，進(jìn)行深入細(xì)致對(duì)比，找出二者之間在世界觀、認(rèn)識(shí)論和方法論的具體差異，明確各自在認(rèn)知和解釋生命規(guī)律中的實(shí)際價(jià)值，運(yùn)用現(xiàn)代語(yǔ)言準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)表達(dá)。尤其是中西醫(yī)理論，在學(xué)科性質(zhì)、理論特點(diǎn)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、功能價(jià)值和意義等方面進(jìn)行充分比較，尊重各自的歷史傳統(tǒng)、文化積淀和診療模式，為中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的話語(yǔ)溝通和實(shí)踐互補(bǔ)形成新理論。

中醫(yī)理論的傳承創(chuàng)新，既要挖掘傳統(tǒng)典籍中的古代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，更要凝練當(dāng)代文獻(xiàn)中著名醫(yī)家基于共識(shí)的循證醫(yī)學(xué)研究。要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)等多學(xué)科最新進(jìn)展，以及大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)方法，客觀、真實(shí)分析、判斷現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)理論研究融合的可能性，并進(jìn)行廣泛、深刻論證，探索二者在實(shí)踐層面相互配合的可能途徑與方式，進(jìn)而闡明現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)視角下中醫(yī)理論認(rèn)知生命和臨床應(yīng)用的基本原理與機(jī)制。

5 集成中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)優(yōu)效的新理論

中醫(yī)臨床有效性判斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大相徑庭。從循證醫(yī)學(xué)的基本理念可以看出，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。從邏輯上來(lái)講，如果缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，就不會(huì)有可靠的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；缺少多中心臨床來(lái)源的治療數(shù)據(jù)，就不可能有大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；缺少系統(tǒng)評(píng)價(jià)，就難以發(fā)現(xiàn)最為可靠的臨床治療證據(jù)，進(jìn)而無(wú)法反映臨床治療的有效性和安全性。這種循證評(píng)價(jià)是西方藥物在上市前的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的延伸，是對(duì)藥品作用范圍及適宜人群進(jìn)行的安全性和有效性的再評(píng)價(jià)。中醫(yī)學(xué)理論所指導(dǎo)使用的藥物，從確保民眾健康的角度，理應(yīng)開(kāi)展與時(shí)俱進(jìn)的科學(xué)評(píng)價(jià)。

中醫(yī)辨證論治的診療模式使中醫(yī)醫(yī)生臨床面對(duì)患者體現(xiàn)出鮮明的個(gè)體化特征，而個(gè)體化治療并不符合進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)條件。中醫(yī)臨床實(shí)現(xiàn)有效性和安全性的優(yōu)化，主要依靠醫(yī)生辨證論治的水平。但現(xiàn)實(shí)中，患者的個(gè)體化表現(xiàn)就成為醫(yī)生臨床診療的第一個(gè)變量，雖然中醫(yī)醫(yī)生針對(duì)臨床具體病證的治療，不只是全憑個(gè)人摸索的經(jīng)驗(yàn)積累，還需要研讀一定數(shù)量和質(zhì)量的前人臨證經(jīng)驗(yàn)和特色理論。這些理論不像循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果能夠?qū)膊≈委熡兄苯記Q定作用，但對(duì)中醫(yī)醫(yī)生的辨證論治具有重要參考和啟發(fā)價(jià)值，由于醫(yī)生各自思辨行為以及選取參照物的多樣化而形成第二個(gè)變量。兩種變量的權(quán)衡，成為中醫(yī)醫(yī)生臨床辨證論治最鮮明的特征，即使是面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不明病因的新發(fā)、突發(fā)疾病，中醫(yī)醫(yī)生只要“觀其脈證”即可“知犯何逆，隨證治之”，但也給臨床“真實(shí)視界”的優(yōu)效評(píng)價(jià)帶來(lái)了諸多復(fù)雜的考量因素。

因此，在中醫(yī)理論現(xiàn)代研究工作中，如果依靠中醫(yī)基本原理、規(guī)律和法則，對(duì)古文獻(xiàn)記載的臨床報(bào)道的合理性、安全性和優(yōu)效性的還原研究模式，已不能滿足科學(xué)的追求；“運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”[13]，對(duì)今人在現(xiàn)代疾病防治中產(chǎn)生的有效經(jīng)驗(yàn)，要全面收集、整理、總結(jié)與提煉，發(fā)現(xiàn)新現(xiàn)象和新規(guī)律，構(gòu)建新理論，以便科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)中醫(yī)的臨床療效，為中醫(yī)醫(yī)生提供更多具有參考性、啟發(fā)性的理論依據(jù)，才能提升臨床治療的安全性和有效性。

6 規(guī)范化科學(xué)化推進(jìn)中醫(yī)走向世界

中醫(yī)藥走向世界，理論必須先行。歷史上中醫(yī)理論曾經(jīng)國(guó)際化，朝鮮、日本、越南等儒家文化圈的國(guó)家，其主流醫(yī)學(xué)就是中醫(yī)。而今天中醫(yī)學(xué)需要國(guó)際化傳播的地區(qū)是歐美國(guó)家，其文化淵源是古希臘文明，有著西方文化中心主義與科學(xué)主義的深遠(yuǎn)背景。目前我們與國(guó)際接軌的方式還是被動(dòng)國(guó)際化，即按照自然科學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)知、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值取向去驗(yàn)證、說(shuō)明和改造中醫(yī)理論與實(shí)踐，然后再尋求其認(rèn)可。近代中國(guó)人在吸收大量西方文化知識(shí)之后，具備了接受西方醫(yī)學(xué)的條件和基礎(chǔ)。西方醫(yī)學(xué)因此原汁原味地被引進(jìn)中國(guó)，獲得利用與發(fā)展。因此，中醫(yī)學(xué)規(guī)范科學(xué)走向世界，必然是在中國(guó)傳統(tǒng)文化被世界廣為理解和接受的背景之下。

但中醫(yī)理論走向世界不能消極等待。在中國(guó)傳統(tǒng)文化國(guó)際傳播的過(guò)程中，“多種途徑促進(jìn)西方國(guó)家民眾對(duì)中醫(yī)療法的熟悉和接受；通過(guò)精湛有效的臨床技術(shù)，不斷向其傳輸中醫(yī)文化、理念和知識(shí)，繼而為接受中醫(yī)理論創(chuàng)造基礎(chǔ)”[14]。針灸技術(shù)的國(guó)際認(rèn)同與廣泛應(yīng)用就是一個(gè)成功的案例。中醫(yī)理論規(guī)范科學(xué)的現(xiàn)代表達(dá)，能夠?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)國(guó)際化傳播起到有力的溝通和橋梁作用。不忘本來(lái)才能開(kāi)辟未來(lái)，挖掘精華才能傳承創(chuàng)新。中醫(yī)理論的現(xiàn)代發(fā)展，既要尊重歷史悠久的學(xué)科傳統(tǒng)，又要具有開(kāi)放包容的博大胸懷。對(duì)綿延數(shù)千年的中醫(yī)理論，我們既需要多一份敬畏、多一份珍惜，更需要多一份發(fā)展、多一份應(yīng)用。

傳承和弘揚(yáng)中醫(yī)理論，絕不是簡(jiǎn)單的復(fù)古，也不可盲目排外，而是要本著科學(xué)、客觀的態(tài)度，堅(jiān)持古為今用、洋為中用、推陳出新，使之與現(xiàn)代臨床實(shí)踐相適應(yīng)，與當(dāng)代思想文化和現(xiàn)實(shí)價(jià)值相融通。必須正確區(qū)分傳統(tǒng)古籍與傳世經(jīng)典、個(gè)別案例與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、獨(dú)特見(jiàn)解與普遍共識(shí)的差異；應(yīng)該正確對(duì)待歷代認(rèn)知與現(xiàn)代知識(shí)、傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳承保護(hù)與發(fā)展利用的區(qū)別。進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展，提升中醫(yī)理論的科學(xué)性；進(jìn)一步增進(jìn)中西醫(yī)理論的包容與互鑒，提高中醫(yī)理論的實(shí)踐性；真正實(shí)現(xiàn)守療效之正、創(chuàng)共識(shí)之新，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界。