劉 斌， 張向東， 蘇曉川， 趙明宇

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)鄭州院區(qū)， 鄭州 450000)

中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展需要在保持中醫(yī)優(yōu)勢思維的前提下，不斷借鑒吸收現代應用技術的新興成果，以滿足現代社會對醫(yī)學研究和臨床診療的更高要求，因此也就更加迫切需要成體系化的基礎理論知識作支撐和指導。《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)在骨傷科方面闡述了創(chuàng)傷的病因病機等理論，強調整體觀念，注重辨證論治，為后世骨傷醫(yī)學的發(fā)展奠定了理論基礎[1]?！秲冉洝分嘘P于骨的相關論述極其豐富，但缺乏系統的分析與整理[2]，后世骨相關的基礎理論研究較局限于骨傷科，其中系統研究仍比較鮮見[3]。本文經過檢索傳世本《內經》中“骨”字骨名出現的條文進行分析和總結，初步理清了該書骨相關理論的框架結構，以期為今后進一步的深入挖掘整理工作提供基礎。

1 骨名分布

《內經》中“骨”字共出現412次，其中在篇名內出現2次，分別見于《素問·骨空論篇》和《靈樞·骨度》篇；在條文中出現《素問》計195次涉及51篇，《靈樞》計215次涉及47篇。以上直接出現于條文中的“骨”字，多數為泛指人體之骨，廣泛涉及其功能、病變、診法、治法乃至攝生相關等多方面的論述內容；以骨名形式出現的較多集中于《素問·氣府論篇》《素問·骨空論篇》《靈樞·本輸》《靈樞·經脈》《靈樞·骨度》，余散在于各篇[4]?！秲冉洝分械墓敲问蕉鄻?，或以形態(tài)命名，或以部位命名，或以功能命名，或以擬物命名。在條文中出現的骨名，多是以定位測量人體各部尺寸循經取穴為用，或在論述疾病時指示相關的特定發(fā)病部位。

2 骨的性質歸屬

《內經》將骨列為五體之一，亦將骨視為奇恒之腑，奇恒之腑兼具中空的形態(tài)和藏精而不瀉的特點，可見對于骨的特殊性和重要性在《內經》時代已有相當的關注和認識?！秲冉洝分泄堑年庩栁逍袑傩詺w類為：在五體中屬陰，在五行中屬北方水。這種歸類是對人體骨自然屬性的直觀表述，同時也反映了骨與其他事物之間的某種共性。憑借這種共性骨與外界構成了關聯，由此奠定了《內經》認識骨體、診療骨病的理論基礎。

3 骨的功能

3.1 骨的生理功能

《內經》對骨功能的描述可以歸納為：骨是腦髓和骨髓的外在防御器官，連同其所屬組織以立身和屈伸為用，靜止時構成人體的支撐框架，運動時表現為關節(jié)的屈伸活動。

《靈樞·經脈》在篇首論述人體成形時將“骨為干”列于五體之首。“干”字在古漢語中有樹木主體和防御兵器兩個意思，“骨為干”則強調其立身和防護腦髓的雙重作用。此外《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“首面與身形也，屬骨連筋，同血合于氣耳”，亦表達了骨為立身主體的觀點。

《素問·調經論篇》在論述志有余不足時提到 “血氣未并，五臟安定，骨節(jié)有動”。《靈樞·決氣》在論述液概念的時候提出“骨屬屈伸”，均表達了骨參與運動的功能。另外，通過相關條文對病象的描述，亦可從側面了解到骨與運動功能間的密切關系。如《素問·脈要精微論篇》曰：“不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄鹅`樞·終始》曰：“手……伸而不屈者，其病在骨”等。

3.2 骨用于定位測量的功能

《素問·氣穴論篇》曰：“骨有度量。”《靈樞·骨度》篇更是基于骨突起止的位置詳細列舉了人體各部測量長度并指出：“此眾人骨之度也，所以立經脈之長短也。”《內經》中這種以骨之度量記經脈長度的做法，在早期是為計算氣血運行而設的，其結合同身寸概念的運用，形成了后世中醫(yī)特有的人體記測方法，尤以針灸科和骨傷科最為常見。

在穴名、刺灸部位、論及特定發(fā)病部位的條文中，?？梢姷焦敲麉⑴c指示定位，由于骨突部位容易觸及且相對位置恒定，自然被用于定位取準的標志，這種古老的定位方法至今仍在中外醫(yī)學臨床中廣泛使用。含骨的穴名多集中在《素問·氣府論篇》《素問·骨空論篇》《靈樞·本輸》《靈樞·經脈》和《靈樞·經筋》等篇。骨用于針刺定位的條文見于《素問·刺瘧篇》《素問·刺腰痛篇》《素問·長刺節(jié)論篇》《素問·骨空論篇》《素問·繆刺論篇》《靈樞·寒熱病》《靈樞·癲狂》《靈樞·厥病》《靈樞·雜病》等篇。

4 骨相關的病變

4.1 骨病名

《內經》中直接含“骨”的病名共有骨痹、骨痿、骨厥、骨疽、骨蝕等5種。另有涉及骨的病名，如《素問·刺瘧篇》中“胕髓病”，表現為“骨行痠痛甚，按之不可”；《素問·腹中論篇》和《素問·奇病論篇》中“伏梁病”的“身體髀股骨行皆腫”；《靈樞·本神》描述“魂傷”的“兩脅骨不舉”等。以現代中醫(yī)骨傷科角度來看，以上均屬于“骨病”范疇，大致相當于現代的風濕類骨關節(jié)病、骨壞死、骨髓炎等難治性疾病。這些疾病在《內經》時代就被我國醫(yī)家關注并觀察記載，并提出了因機癥治的相關理論，至今仍在中醫(yī)骨傷科的臨床治療中發(fā)揮著顯著的指導作用。

4.2 病因

《內經》對骨病的原因歸結為虛弱、過用和久病三類因素。

4.2.1 虛弱 《素問·八正神明論篇》曰：“以身之虛，而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨?！薄鹅`樞·五變》曰：“人之有常病也，亦因其骨節(jié)、皮膚、腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病也?！?/p>

4.2.2 過用 《素問·生氣通天論篇》曰：“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄端貑枴ば魑鍤馄贰鹅`樞·九針論》均曰“久立傷骨”。

4.2.3 久病 《素問·寶命全形論篇》曰：“形之疾病，莫知其情，留淫日深，著于骨髓?！?/p>

兩虛相感和過用致病是《內經》認識骨病發(fā)生的主導思想，這種方法對人體各類病因的研究來說是具有普遍意義的。久病留淫、內舍骨髓五藏是《內經》中對于骨病病因的另一種認識，這種認識對于現代骨病的治療研究具有重要參考價值。積極治療外感疾病，改善患者的環(huán)境因素，往往能夠有效緩解各類骨病，尤其是風濕類疾病的發(fā)生與發(fā)展。

4.3 病機

《內經》中與骨相關的病機可為骨病病機和他病涉及骨的病機兩類。

骨病病機緊承骨病病因，論述虛邪中人或邪凝日久，深入骨髓；或腎氣失衡，寒熱不調，傷及骨髓的具體病變機制。具體內容可參見《素問·刺節(jié)真邪篇》論述骨痹、骨疽、骨蝕，《素問·氣穴論篇》論述骨痹，《素問·痿論篇》論述骨痿，《素問·氣穴論篇》論述骨蝕等條文。

《內經》在論述其他疾病病機中涉及骨的內容，包括《素問·太陰陽明論篇》講“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣”時，“筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”；《素問·瘧論篇》講溫瘧成因為“得之冬中于氣，寒氣藏于骨髓之中”；《素問·奇病論篇》講人有病頭痛多年不愈是由于“有所犯大寒，內至骨髓”而形成腦逆所致。這些內容顯示了古代醫(yī)家對骨與人體內外界因素廣泛聯系的認識，這些認識通常對于臨床治療各類相關疾病有著重要的啟迪作用。

4.4 病癥

《內經》對于骨病或病涉及骨的癥狀描述，在感覺上曰“痛、疼”，曰“酸”，曰“重”；在形態(tài)上曰“枯”，曰“消”；在表現上曰“繇復、并辟、掉眩、繇并”。

疼痛是提及最多的癥狀，多用“痛”字。如《素問·脈要精微論篇》曰：“諸癰腫筋攣骨痛”，《素問·瘧論篇》曰：“陰氣盛則骨寒而痛”，《靈樞·五邪》曰：“骨痛陰痹”，《靈樞·熱病》曰：“熱病身重骨痛”，“疼”字見《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“骨疼肉枯”。

痠和重是另一類癥狀，其中“痠”見于《靈樞·本神》“精傷則骨痠痿厥”和《靈樞·癲狂》“少氣……骨痠體重”2處；“重”見于《素問·長刺節(jié)論篇》“病在骨，骨重不可舉……病大風，骨節(jié)重”和《素問·示從容論篇》“筋攣骨重”2處。

枯和消是指外觀骨的形態(tài)變化，其中“枯”見于《素問·玉機真臟論篇》講真臟脈見死癥的“大骨枯槁”5處，與《素問·痿論篇》曰：“骨枯而髓減”，《靈樞·根結》“筋骨髓枯”共7處；“消”見于《素問·皮部篇》“筋弛骨消”和《素問·著至教論篇》“筋骨以消”2處。

對于骨外在表現的癥狀描述，多于肢體運動異常有關，見于《素問·氣交變大論篇》“筋骨繇復”“筋骨并辟”，《素問·至真要大論篇》“筋骨掉?！薄敖罟囚聿ⅰ焙汀鹅`樞·根結》的“骨繇”。

5 骨相關的診法

5.1 視診

《素問·經脈別論篇》曰：“診病之道，觀人勇怯、骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。”《內經》關于骨的診察法獨具特色，如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“骨有大小”；《靈樞·五變》曰：“小骨弱肉者，善病寒熱”“顴骨者，骨之本也。顴大則骨大，顴小則骨小”，這些至今仍為中醫(yī)各家所傳承。另外，《素問·金匱真言論篇》和《素問·五藏生成篇》中視黑色當骨?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸岸箍菔軌m垢者，病在骨?！逼渲袃仍诘臋C制是有待現代醫(yī)學進行深入探討的。

5.2 切診

《內經》重點論述的脈診法，特別強調應四時之變查氣血沉浮,而骨所參與的五體結構則是用來衡量氣血升降的層次標志。如《素問·脈要精微論篇》講持脈之道時曰：“冬日在骨”，《素問·四時刺逆從論篇》曰：“冬氣在骨髓中”。也正是由于骨體與氣血浮沉的交互關聯，使古代醫(yī)家進一步將骨病與脈診相聯系。如《素問·脈要精微論篇》曰：“其有躁者在手。諸細而沉者皆在陰，則為骨痛……按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈急甚為骨癲疾……微滑為骨痿”，從而形成了中醫(yī)特有的切診體系。

5.3 辨預后

預后是在長期診療經驗的基礎上對疾病發(fā)展情況的預測。《內經》中已經形成了中醫(yī)獨具特色的預后辨法，其關于骨的內容見辨病之久暫和辨死癥。

《素問·寶命全形論篇》曰：“留淫日深，著于骨髓。”骨位于五體的最深部，病在骨則多久而難愈?！端貑枴ぴ\要經終論篇》曰：“春刺夏分，脈亂氣微，入淫骨髓，病不能愈?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸氨浴淞暨B筋骨間者疼久?！笨芍?，判斷病變是否及骨是辨疾病久暫的一項重要參考指標。

《素問·玉機真臟論篇》講5種真藏脈見的死癥，均以“大骨枯槁，大肉陷下”開頭，雖為論脈亦可知骨枯肉陷實為先后天之本已竭絕之象。因此凡見到病人骨枯肉陷之狀，均提示脾腎精氣瀕絕，臨床預后不佳。現代臨床的消耗性疾病進入危重階段，患者一旦呈現惡液質狀態(tài)，通常伴隨死亡率的明顯升高，其整體癥狀亦是與《內經》中的描述相契合。

6 骨病相關的治法

《內經》論述治法的重點在刺灸，其中骨相關的條文多合見于五體內容中。

治則方面，在治療時間上《素問·痿論篇》提出：“筋脈骨肉，各以其時受月”，雖然是講痿病刺法，其治則思想卻是與全書四時氣血盛衰各有所主的認識相一致。在治療部位五體層次上，要求在骨治骨的刺法。如《素問·調經論篇》曰：“病在骨，調之骨?！薄鹅`樞·熱病》曰：“熱病身重骨痛，耳聾而好瞑，取之骨，以第四針，五十九，刺骨?！痹诰唧w的療法選擇方面，《素問·調經論篇》曰：“病在骨，焠針藥熨?！?/p>

在具體的針刺手法中，《靈樞·官針》論短刺治骨痹曰：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也?！闭撦敶讨喂潜栽唬骸拜敶陶撸背鲋比?，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也?！鄙婕肮堑尼槾探桑^集中于《素問·刺要論篇》《素問·刺齊論篇》《素問·刺禁論篇》《素問·長刺節(jié)論篇》。

7 結語

7.1 骨理論框架特點

《內經》中骨相關的條文既展示了我國古代醫(yī)家對于人體骨最直觀、最樸素的認識，又體現了中醫(yī)原創(chuàng)思維對于真實人體骨與其他組織、器官、事物復雜聯系認識的精妙構思。從初步整理結果來看，《內經》較少單獨論及人體骨的本身，相關條文多是涉及骨與其他組織器官，同屬性事物之間的關系，以及在有關病名、癥狀之中出現“骨”或骨名。根據出現“骨”字的描述可知，骨在結構上與五體中的筋、谿谷、少陰脈與奇恒之腑的髓關系密切；在五行歸屬中，與五藏的腎、四時的冬季、五行水中的北方、黑色、咸味等事物關系緊密。

《內經》理論把骨本身的特征及其與其他組織之間的聯系有機地結合并共同納入認識體系，從而形成了中醫(yī)對人體結構內外廣泛聯系的獨特觀念。其基于動態(tài)地認識人體，以及人體與環(huán)境之間的交互感應，建立了內外聯通的理論渠道，總結了內外調治相互影響的規(guī)律，為認識和診治骨傷骨病提供了可行的方法。這種認識直接指導形成了后世中醫(yī)各家對于治療傷科骨病主以從腎著手的共識，形成了中醫(yī)治療骨折三期辨證的治療原則，促進了中醫(yī)治療骨病取穴、用藥、制器輔助等治療手段的多樣性，同時也保障了其療效的確切性。

7.2 現狀與啟發(fā)

從目前臨床治療報道來看，能夠反映出各醫(yī)家對《內經》骨相關理論的使用，同時也可以發(fā)現后世對于其條文直接引用和使用的居多，而深入探究基礎理論并獲得進一步發(fā)展的卻很少。這一現象主要表現為對《內經》骨相關理論研究闡發(fā)的不均衡性，如“腎主骨”理論作為《內經》中的經典理論被人熟知和廣泛運用，而《內經》中的“少陽主骨”理論卻甚少被提及[5]，此外還有“谿谷屬骨”[6-8]“骨屬”[9]等理論，雖已引起有關學者關注，但尚未引起學界的普遍重視。即使在已有的骨相關理論研究中，也存在著鏈條環(huán)節(jié)脫失的現象。如在“腎主骨”的理論研究中，腎藏、少陰脈、骨、骨空、髓的一系列關系尚未理清；又如骨傷科臨床常提到的“筋束骨”理論，條文源自《素問·痿論篇》,但其中所牽涉到的筋、肉、骨等概念的界定問題卻鮮有做進一步的深入闡述。另一方面，目前中醫(yī)骨傷科教學、臨床中大量使用西方醫(yī)學術語和概念，中醫(yī)骨傷人員對自身的知識框架認知淡漠，在這雙重因素的作用下，出現了骨傷科術語系統丟失的現狀，即源自《內經》的中醫(yī)骨相關基礎理論正逐漸淡出專業(yè)領域，在其指導下進行實踐的骨傷科臨床處境非常不容樂觀。

當前情況下最核心的工作就是要重新樹立專業(yè)的基礎知識體系?！秲冉洝分腥梭w骨的理論是一個內容豐富、聯系廣泛的系統，可以貫徹到中醫(yī)診斷治療的各個環(huán)節(jié)，對于針灸、骨傷以及其他相關學科的臨床經驗總結和現代研究，無論從深度還是廣度上都有著重要的啟迪意義。該理論值得持續(xù)深入挖掘整理，并借助現代技術手段進一步發(fā)展，使其在現代醫(yī)學實踐中更好地發(fā)揮指導作用。