李娜芬 陳學(xué)勤

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性自身抗體(抗SSA/SSB)為特征的彌漫性結(jié)締組織病[1]。本病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，后者是指繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的干燥綜合征。原發(fā)性干燥綜合征在我國(guó)人群中的患病率為0.33%～0.77%，是最常見(jiàn)的中老年人的自身免疫性結(jié)締組織病，女性多見(jiàn)[2]。SS隱匿起病，臨床表現(xiàn)輕重不一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)根治方法，臨床上主要以改善癥狀、控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害及繼發(fā)感染等為治療目標(biāo)。合并多系統(tǒng)損害時(shí)，多使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，其治療存在易復(fù)發(fā)、副作用大等弊端。相比之下，中醫(yī)藥治療干燥綜合征在臨床療效、副作用、不良反應(yīng)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

1 歷史沿革

中醫(yī)古籍中并無(wú)“干燥綜合征”的病名，古代多根據(jù)疾病的病因、臨床表現(xiàn)等來(lái)命名。該病以眼干、口干為主要臨床表現(xiàn)，故常將其歸屬于“燥證”“燥病”范疇。關(guān)于“燥證”“燥病”的記載，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“金燥受邪，肺病生焉”“燥勝則干，津之為液……津充則潤(rùn)，津虧則燥”。說(shuō)明了燥邪入侵的病位及傷燥津虧。金元時(shí)期劉完素的《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》中記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！泵鞔_了燥證的病機(jī)及范圍。明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》言：“陰中伏火……在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯涸，津少不潤(rùn)而便難?！闭f(shuō)明了陰虛致燥的臨床表現(xiàn)。清代高士宗的《黃帝素問(wèn)直解·痹論》曰：“熱合于燥……燥痹逢熱，則筋骨不濡，故縱?？v，弛縱也。弛縱則痛矣?！笔状翁岢隽恕霸锉浴币辉~，并且認(rèn)識(shí)到燥邪會(huì)導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)疼痛。到20世紀(jì)中葉，隨著風(fēng)濕病學(xué)從國(guó)外的引入，我國(guó)中醫(yī)各家開(kāi)始了對(duì)風(fēng)濕病學(xué)包括干燥綜合征的認(rèn)識(shí)和探索。直到20世紀(jì)80年代路志正教授首創(chuàng)“燥痹”病名，認(rèn)為其是風(fēng)濕病的一種，由燥邪而致，以肢體關(guān)節(jié)枯削疼痛、孔竅干燥為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[3]。并由全國(guó)中醫(yī)痹證委員會(huì)編寫(xiě)進(jìn)《中國(guó)痹證大全》。這一命名取得了當(dāng)時(shí)大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，至今仍被廣泛使用。

2 病因病機(jī)

2.1 干燥綜合征的病因

2.1.1 外感致燥 外感者不外乎六淫致病，多系天時(shí)風(fēng)熱過(guò)盛，或因深秋偏亢之邪，傷人上焦之氣。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中言: “火熱勝則金衰，火熱勝則風(fēng)熾，風(fēng)能勝濕，熱能耗液，轉(zhuǎn)令陽(yáng)實(shí)陰虛，故風(fēng)火熱之氣，勝于水土而為燥也。”說(shuō)明了風(fēng)熱傷津致燥。此外，劉完素的《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中記載: “寒能收斂，腠理閉密，無(wú)汗而燥，故病甚也?！毖a(bǔ)充說(shuō)明了寒邪致燥。清代溫病學(xué)說(shuō)亦提出涼燥、溫燥之說(shuō)。

2.1.2 內(nèi)傷致燥 對(duì)于內(nèi)傷成燥者，多因先天稟賦不足、后天調(diào)養(yǎng)失宜及痰瘀邪毒等所致。先天稟賦不足，臟腑柔弱，形氣不充，則易受邪擾。后天情志失調(diào)，肝郁化火，火熱傷津化燥。飲食不節(jié)，或憂思過(guò)度，脾失健運(yùn)，化生無(wú)權(quán)，津液乏源，水津不布而成燥；脾失健運(yùn)亦可導(dǎo)致水濕停滯，聚生痰飲，阻滯津液輸布而致燥。抑或藥食失宜，過(guò)食辛辣，積熱釀毒，灼傷津液而成燥。勞逸失度，損精耗液，濡潤(rùn)失司也可致燥?！熬貌”仞觥?，病程日久，瘀血阻滯，津液不達(dá)，亦可致燥。

2.2 干燥綜合征的病機(jī) 本病病機(jī)復(fù)雜，除了文獻(xiàn)古籍有相關(guān)記載，近年來(lái)中醫(yī)各家對(duì)其病機(jī)各持所見(jiàn)，但歸納其病機(jī)本不外乎是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。氣血陰津虧虛為本，燥毒痰瘀為標(biāo)，燥、毒、瘀、虛相互膠結(jié)是本病的病理關(guān)鍵，病位可涉及肺、脾、肝、腎等臟腑。路志正教授[4]認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，核心病機(jī)為陰血虧虛、津枯液涸，治療以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津。周彩云教授[5]根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“熱氣怫郁、玄府閉塞”是干燥綜合征重要病機(jī)環(huán)節(jié)，治療當(dāng)以“達(dá)郁散熱、宣通氣液”為主，“養(yǎng)陰生津、運(yùn)化脾胃”為輔，同時(shí)重視身心同調(diào)。薛鸞教授[6]參合各家認(rèn)識(shí)同時(shí)結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于燥毒內(nèi)犯致氣血同病。在氣則三焦氣化失司，陰津生成或輸布障礙；在血?jiǎng)t精血虧耗，脈絡(luò)瘀阻，終致虛、瘀、毒三者交結(jié)為患。宋欣偉教授[7]認(rèn)為陰虛津傷是病變本質(zhì)，陰虛之人，復(fù)感燥熱之邪，內(nèi)外燥毒，相因?yàn)椴?，日久耗傷肺脾肝腎之陰液，致臟腑不榮。王慶國(guó)教授[8]則認(rèn)為本病病機(jī)以氣陰虧虛為本，內(nèi)燥、外燥均可致痹，日久可有瘀血、燥毒、火熱等邪氣互為影響。閻小萍教授[9]首次提出了燥痹的“五液辨證”理論，認(rèn)為腎主五液功能失調(diào)是其主要病機(jī)，治療上重視益腎潤(rùn)燥通痹。施陽(yáng)[10]基于“一氣周流”理論，提出三焦氣化失司，一氣周流功能障礙是干燥綜合征的根本病機(jī)，火、飲、虛是本病之標(biāo)。分別從上焦失于肅降而生火、中焦軸運(yùn)遲廢而成飲、下焦化源匱乏而成虛論述其病機(jī)。

3 辨證分型

迄今為止，干燥綜合征尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)辨證分型，僅在部分風(fēng)濕病著作或指導(dǎo)原則中存在粗略的中醫(yī)辨證分型。主要有5個(gè)，具體如下：①1995年，由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印發(fā)的《中藥新藥治療干燥綜合征的臨床研究指導(dǎo)原則》將燥痹分為“肝腎陰虛證”“氣陰兩虛證”“陰虛血瘀證”三型；②1996年，由路志正、焦樹(shù)德編撰的《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》將燥痹分為“燥傷肺陰肺氣痹阻證”“燥傷心陰心脈痹阻證”“燥傷胃陰脾虛肌痹證”“燥傷肝陰筋脈痹阻證”“燥傷腎陰髓?？仗撟C”五型；③2003年，由陳德濟(jì)編撰的《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》將燥痹分為“肺腎陰虛證”“肝腎陰虛證”“脾胃陰虛證”“腎陰虧損證”四型；④2008年，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)印布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：西醫(yī)疾病部分》將燥痹分為“毒熱陰虛證”“陰虛燥熱證”“濕熱藴阻證”“氣陰兩虛證”“痰瘀壅滯證”五型；⑤2010年，由婁玉鈐編撰的《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》將燥痹分為“陰虛熱毒證”“陰虛血瘀證”“陰虛津虧證”“氣虛津虧證”四型[11]。其余多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)辨證分型，如李滿意等[12]將燥痹辨證分為“陰虛熱毒證”“陰虛血瘀證”“陰虛津虧證”三型，又將“陰虛津虧證”細(xì)分為“心陰虧虛證”“胃陰虧虛證”“肝腎陰虛證”“氣虛津虧證”四型；王慶國(guó)教授將干燥綜合征辨證分為“濕熱陰虛證”“瘀毒傷陰證”“陽(yáng)虛失溫證”“氣陰兩虛證”四型[13]。此外，還有根據(jù)臨床研究總結(jié)辨證分型，如周倩儀[14]采集241例原發(fā)性干燥綜合征患者臨床資料，得出常見(jiàn)證型為“肝腎陰虛證”，其次為“肺胃陰虛證、氣陰兩虛證、痰瘀互結(jié)證、陰虛濕阻證、心腎陰虛證”。

4 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。臨證上大多從臟腑及氣血津液進(jìn)行辨證論治，但隨著中醫(yī)各家臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，也有提出從衛(wèi)氣營(yíng)血和六經(jīng)進(jìn)行辨證論治，這極大豐富了干燥綜合征中醫(yī)辨證的內(nèi)容，也為臨證診療提供了新思路。

4.1 臟腑辨證論治 盧芳教授[15]從脾胃論治，認(rèn)為本病病機(jī)為濕邪中阻，治當(dāng)健脾燥濕，方擬加味平胃散加減，藥物組成：炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、葛根、烏梅、青葙子。尹夢(mèng)赟等[16]從肝論治，認(rèn)為本病病位在肝，肝血不足、肝失疏泄是本病的病理基礎(chǔ)，提出“治燥六法”：養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血；疏肝理氣，貫穿始終；滋補(bǔ)肝腎，育陰潤(rùn)燥；滋水涵木，育陰潛陽(yáng)；化瘀解毒，理血通絡(luò)；調(diào)達(dá)情志，心理疏導(dǎo)。劉娜等[17]從腎論治，基于“腎主藏精，精充燥潤(rùn)；腎主水液，氣化津行；腎主唾液，上承滋潤(rùn)”的生理基礎(chǔ)，提出滋腎養(yǎng)陰，補(bǔ)益腎氣；乙癸同源，補(bǔ)益肝腎；金水相生，滋肺養(yǎng)腎；后天促先天，補(bǔ)脾益腎等治法。劉海龍等[18]基于“金水相生”理論提出“肺腎同治”，認(rèn)為肺陰虧虛，腎陰精不足為干燥綜合征病機(jī)之一，治療應(yīng)“肺腎同治”，兩者不可偏廢，應(yīng)貫穿于治療的始終。

臟腑辨證主要集中在五臟，以脾、肝、肺、腎為主。脾主運(yùn)化水飲，肺主行水，肝主疏泄，腎主水，均與水液代謝息息相關(guān)，一臟功能失調(diào)，便可影響水液正常代謝，產(chǎn)生相關(guān)病變。故臨證上審證求因，明辨病位很關(guān)鍵。

4.2 陰陽(yáng)氣血津液辨證論治 曠惠桃教授總結(jié)本病病機(jī)為氣血陰津虧虛，燥、瘀、毒互結(jié)，治療重在養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥生津，方擬“燥痹湯”加減，藥物組成:生地黃15 g，南沙參10 g，石斛10 g，枸杞15 g，菊花10 g，麥門冬15 g，金銀花5 g，白芍15 g，土茯苓15 g，寒水石15 g，穿山甲5 g，川貝母5 g，甘草5 g[19]。崔家康等[20]基于津液代謝障礙的病理基礎(chǔ)，從氣虛不運(yùn)，津失輸布；濕濁中阻，津不上承；瘀血內(nèi)蓄，濡潤(rùn)失司；燥毒內(nèi)蘊(yùn)，灼津耗液等方面分析其病因病機(jī)，提出補(bǔ)氣生津、化濕祛濁、活血化瘀、滋陰解毒等治法。肖勇洪等[21]基于“扶陽(yáng)理論”提出干燥綜合征的病因病機(jī)亦可因陽(yáng)氣虧虛、溫運(yùn)失常，導(dǎo)致津凝失潤(rùn)、液停失濡而發(fā)病，分陽(yáng)虛津凝證、氣不行津證兩大類，以通陽(yáng)化氣行水為主要治法。陽(yáng)化氣，陰成形。陽(yáng)氣不足，溫煦失職，水液無(wú)以化氣布散全身，則水液停聚，生濕成痰，亦可表現(xiàn)出一派干燥癥狀。此時(shí)可考慮選用后世“苓桂劑”溫陽(yáng)化水。陳劍梅等[22]從“津血同源”理論辨證，認(rèn)為干燥綜合征患者初起以燥象為主，久之燥象深重，損津耗血，進(jìn)而血液稠濁黏滯，瘀象從生，提出“燥者潤(rùn)之”的總治則，從宣肺布津暢絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、滋陰生津潤(rùn)絡(luò)、清熱潤(rùn)燥和絡(luò)和養(yǎng)陰補(bǔ)血等方面進(jìn)行辨治。

4.3 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治 何兆春等[23]基于葉天士的“衛(wèi)氣營(yíng)血”理論，觀察到臨床上燥痹的病變過(guò)程與溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程類似：發(fā)病初期，燥邪侵襲，肺衛(wèi)失宣，病情、病位較為輕淺，治以辛涼潤(rùn)燥，方擬銀翹散加減。病情進(jìn)展，至氣分或衛(wèi)氣營(yíng)同病，燥邪蘊(yùn)熱化毒，正邪交爭(zhēng)劇烈，病情變化多端，可傷及心肺脾胃腸等臟腑，病至氣分方可清氣，治以清泄陽(yáng)明經(jīng)熱邪，方擬白虎湯合涼隔散加減。病情遷延日久，陰虧、氣虛、血瘀互見(jiàn)，治以益氣養(yǎng)陰?kù)铕?。血瘀重者，加赤芍、牡丹皮涼血活血；出血者，予生地炭、仙鶴草涼血止血；腎陽(yáng)虛者，予金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎固澀；干咳氣喘、肺纖維化者，予白僵蠶、地龍等蟲(chóng)類藥物通利血脈，攻逐痰瘀，延緩肺纖維化進(jìn)程。

疾病是一個(gè)發(fā)生、發(fā)展、傳變的完整的異常生命過(guò)程。干燥綜合征亦是如此，其不同階段展現(xiàn)出的證候是不一致的。故中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，辨的是當(dāng)前階段的證候，即證。從衛(wèi)氣營(yíng)血辨治干燥綜合征，是從動(dòng)態(tài)角度來(lái)辨治疾病，更為突出體現(xiàn)了辨證論治的核心思想。

4.4 六經(jīng)辨證論治 許麗璇等[24]從厥陰論治，認(rèn)為干燥綜合征病久累及臟腑，病機(jī)發(fā)展為上燥下寒、寒熱錯(cuò)雜，治以溫腎滋陰，方擬烏梅丸加減。除益氣滋陰、養(yǎng)陰潤(rùn)燥之外，兼以溫助下焦陽(yáng)氣，使津液輸布調(diào)暢自和。王鵬飛等[25]認(rèn)為干燥綜合征病機(jī)在于臟腑氣化不利，津液輸布障礙，從六經(jīng)氣化不利論治：太陽(yáng)膀胱腑氣化不利，此類患者多渴不欲飲，舌淡胖質(zhì)嫩，苔白滑，脈或濡或滑，伴見(jiàn)小便頻而不暢，治當(dāng)促膀胱氣化行水，方用五苓散等。少陽(yáng)腑氣化不利，此類患者多見(jiàn)口苦口干，雙目干澀、視物模糊，舌苔白或白膩，脈弦滑或沉弦，伴見(jiàn)情緒低落，食欲減退，胸脅悶痛等癥，多見(jiàn)于更年期女性，治當(dāng)暢樞機(jī)、通水道，方用小柴胡湯等。少陰腎陽(yáng)不足，氣化不利，此類患者多見(jiàn)渴喜熱飲但飲少，舌淡苔白，脈微細(xì)或沉緊，伴見(jiàn)小便清長(zhǎng)或排尿不暢，惡寒，肢節(jié)冷痛，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的老年患者，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣行水，方用真武湯等。

5 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)療法，針刺、艾灸、中藥?kù)F化、中藥熏蒸、穴位埋線等都屬于中醫(yī)外治法。臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法的配合使用，在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面具有一定的療效，而且便捷方便，不良反應(yīng)少。劉永進(jìn)等[26]通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集建庫(kù)至2016年12月關(guān)于針刺治療干燥綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、基本資料提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，共納入8篇RCT，累計(jì)556例患者。得出針刺治療干燥綜合征在提高患者臨床療效、改善淚腺和涎腺功能、降低免疫反應(yīng)等方面優(yōu)于常規(guī)治療的結(jié)論。賀成功等[27]選取60例干燥綜合征患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，兩組均給予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組給予帕夫林膠囊口服治療，每次2粒，每日3次，連服8周。治療組給予通脈溫陽(yáng)灸治療，每周治療1次，每次治療約1.5 h，4次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。研究表明配合通脈溫陽(yáng)灸能有效改善患者中醫(yī)證候，降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白水平，提高患者生活質(zhì)量。李榮良等[28]選取96例干燥綜合征患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組予硫酸羥氯喹片口服治療，每日2次，0.2 g/次，療程為12周。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，加用烏梅生津化燥湯加減內(nèi)服及二花湯外敷。烏梅生津化燥湯組成為：烏梅30 g，生黃芪30 g，生地黃30 g，石斛20 g，北沙參15 g，沙苑子15 g，枸杞子15 g，珍珠母15 g，桑椹子15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬10 g，柴胡6 g，并根據(jù)病情變化隨證加減，每日1次，每次熬成300 mL，分2次服用。二花湯的組成為：菊花30 g，密蒙花30 g，木賊草30 g，穿山龍30 g，每周1劑，加水煎熬至200 mL，棉紗條浸泡，每天熱濕敷雙目30 min。內(nèi)服、外治總療程均為3個(gè)月。研究結(jié)果表明在減少口干眼干、增多唾液改善臨床癥狀方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，可以看到中醫(yī)各家對(duì)干燥綜合征從未停止過(guò)探索的步伐，從理論基礎(chǔ)到臨床辨證，從湯藥內(nèi)服到內(nèi)外兼治，取得的研究成果毋庸置疑。辨證分型方面，除了從自身臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分型還有從臨床研究總結(jié)分型，這讓我們看到了中醫(yī)辨證分型的進(jìn)一步客觀化。值得指出的是，目前的辨證論治不止局限于臟腑辨證及氣血津液辨證，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的提出，不僅豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容更是對(duì)中醫(yī)經(jīng)典研究的推進(jìn)。此外，中醫(yī)外治法的介入，也極大地豐富臨床治療的手段。但目前的研究仍然存在樣本量較小、觀察時(shí)間較短、作用機(jī)制研究偏薄弱、多中心研究較少等諸多問(wèn)題。今后可針對(duì)上述存在的問(wèn)題開(kāi)展進(jìn)一步臨床研究。相信隨著臨床研究的進(jìn)一步開(kāi)展，辨證體系及作用機(jī)制的進(jìn)一步完善，中醫(yī)勢(shì)必在本病的治療中發(fā)揮更大的作用。