周思齊，宋圓圓，潘歆龍，呂佳樂(lè)，丁盼晴，劉臘梅

實(shí)習(xí)期護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生(實(shí)習(xí)護(hù)生)臨床歸屬感(clinical belongingness)是指護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中被群體接納、重視、尊重的體驗(yàn)感，以及與被接觸的群體、群體組成部分發(fā)生聯(lián)系的經(jīng)歷[1]，是滿(mǎn)足護(hù)生需要的感受之一[2]。臨床實(shí)習(xí)期是護(hù)生由學(xué)生角色向護(hù)士角色進(jìn)行轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期[3]，為護(hù)生提供了將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐的機(jī)會(huì)[4]。通過(guò)參加臨床實(shí)習(xí)活動(dòng)，可以提高護(hù)生對(duì)專(zhuān)業(yè)精神如職業(yè)行為、職業(yè)道德、同理心等的理解，進(jìn)而增強(qiáng)其臨床歸屬感[5]。同時(shí)臨床歸屬感也是影響護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵因素與基礎(chǔ)[4,6]，增強(qiáng)護(hù)生的臨床歸屬感可提升護(hù)生臨床實(shí)踐能力以及職業(yè)獲益感和認(rèn)同感等，改善臨床實(shí)踐行為表現(xiàn)[7]。但研究顯示，目前實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感處于中等偏上水平[1,8]，仍有待提高。鑒于此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容、維度及條目數(shù)量、適用背景與環(huán)境以及信效度等方面進(jìn)行綜述，為評(píng)估實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感提供參考依據(jù)。

1 普適性實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感評(píng)估工具

1.1 歸屬感工具(Sense of Belonging Instrument,SOBI) SOBI是由Hagerty等[9]于1995年編制的歸屬感自評(píng)量表，該量表由相關(guān)性良好(r=0.45)的兩個(gè)分量表SOBI-P與SOBI-A構(gòu)成，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert4級(jí)評(píng)分法，從“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”分別計(jì)1～4分，分值與歸屬感成正比。其中SOBI-P主要用于受試者心理狀態(tài)的評(píng)估，由18個(gè)條目組成，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，重測(cè)信度為0.84，是評(píng)估受試者有價(jià)值的、被需要的和被接受的感受經(jīng)歷以及其在一個(gè)系統(tǒng)或者環(huán)境中所產(chǎn)生的舒適感和融入感的有效工具；SOBI-A量表則由9個(gè)條目組成，Cronbach′s α系數(shù)為0.72，重測(cè)信度為0.66，用于評(píng)估受試者的歸屬感前兆，可挖掘受試者獲得歸屬感的欲望與能力。該量表整體內(nèi)容效度(Content Validity Index,CVI)為0.83。Hagerty等[9]采用探索性因子分析得出其Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.93，并利用傾斜旋轉(zhuǎn)主成分提取法得出兩個(gè)分量表解釋了項(xiàng)目集合中36.80%的固有方差，因子間的相關(guān)性為0.36，另外該量表與互惠性及社會(huì)支持呈明顯正相關(guān)(P=0.001)，與孤獨(dú)感呈明顯負(fù)相關(guān)(P=0.001)，因此該量表效度較好。Newhouse等[10]運(yùn)用SOBI對(duì)310名護(hù)士(其中237名實(shí)習(xí)護(hù)生和73名工作不滿(mǎn)1年的新護(hù)士)進(jìn)行歸屬感評(píng)估，結(jié)果顯示SOBI-P和SOBI-A的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91～0.93和0.63～0.76，重測(cè)信度分別為0.84和0.66，且發(fā)現(xiàn)護(hù)生經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)期后擁有較高的臨床歸屬感，其正式工作后發(fā)生的離職率低于未參加過(guò)實(shí)習(xí)的護(hù)士。Hampton等[11]通過(guò)對(duì)多種量表進(jìn)行分析比較以及對(duì)Newhouse等[10]的研究結(jié)果進(jìn)行分析后得出SOBI可作為評(píng)估新護(hù)士過(guò)渡期歸屬感的評(píng)估工具，并可依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)干預(yù)措施的結(jié)論。分量表SOBI-P具有較好的信效度，已被專(zhuān)家證明可單獨(dú)使用[12]，在實(shí)習(xí)護(hù)生群體中也具有較好的適用性。而SOBI-A穩(wěn)定性較弱，可能與編制量表時(shí)試驗(yàn)組較低的標(biāo)準(zhǔn)偏差有關(guān)[9]。目前SOBI尚無(wú)中文版本，其是否適用于評(píng)估我國(guó)實(shí)習(xí)護(hù)生的歸屬感還需進(jìn)一步研究。

1.2 歸屬需要量表(Need to Belong Scale,NTBS) NTBS由Leary等[13]于2006年編制，共有10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分，其中第1個(gè)條目、第3個(gè)條目、第7個(gè)條目為反向計(jì)分，得分越高則表明歸屬需求越強(qiáng)烈。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.87，重測(cè)信度為0.87，且該量表與社交能力量表[14]等多個(gè)量表相關(guān)性較強(qiáng)，表明該量表信效度優(yōu)良。Borrott等[15]使用NTBS對(duì)來(lái)自澳大利亞和加拿大3所高校的468名實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感與工作環(huán)境滿(mǎn)意度之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示NTBS的Cronbach′s α系數(shù)大于0.80，且發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生的歸屬感與其工作環(huán)境滿(mǎn)意度呈正相關(guān)。因此，臨床帶教老師可以通過(guò)改善臨床的工作環(huán)境與人際關(guān)系(包括師生關(guān)系與護(hù)患關(guān)系等)來(lái)提高實(shí)習(xí)護(hù)生的歸屬感。NTBS具有條目簡(jiǎn)單，容易理解，反向計(jì)分條目可避免研究對(duì)象規(guī)律作答，可確保調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)。但由于該量表是通過(guò)評(píng)估受試者對(duì)歸屬感的缺失程度間接反映歸屬感現(xiàn)狀[16]，因此條目中含有較多消極詞匯，如“不被他人接受”“困擾”“煩惱”“容易受到傷害”等，所以在評(píng)估時(shí)可能會(huì)對(duì)研究者造成心理壓力等負(fù)性情緒而影響調(diào)查結(jié)果，應(yīng)給予關(guān)注。

1.3 一般歸屬感量表(General Belongingness Scale,GBS) GBS由Malone等[17]于2012年編制，共2個(gè)維度、12個(gè)條目，其中2個(gè)維度分別為接受包容和拒絕排斥，采用7點(diǎn)計(jì)分，從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～7分，得分越高表示歸屬感水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95，且與親密關(guān)系量表(Experiences in Close Relationship Scale,ECR-S)[18]等多個(gè)量表相關(guān)性較強(qiáng)，因此該量表信效度較好。目前該量表已被翻譯為西班牙語(yǔ)[19]、土耳其語(yǔ)等多種語(yǔ)言版本[20-21]，且在相應(yīng)文化背景的人群調(diào)查中均具有良好的信效度。鄧昳莟等[16]將GBS進(jìn)行漢化調(diào)試，并在我國(guó)文化背景下以438名在校大學(xué)生為研究對(duì)象進(jìn)行量表的信效度檢驗(yàn)，得出總量表及2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.90～0.93，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)在0.77～0.87，并且與成人依戀量表(Adult Attachment Scale,AAS)[22]等多個(gè)量表相關(guān)性較強(qiáng)，因此該量表對(duì)我國(guó)大學(xué)生的適用性較好。Metzger等[23]應(yīng)用GBS對(duì)81名大學(xué)四年級(jí)護(hù)生的歸屬感進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)大于0.91，且發(fā)現(xiàn)包容性的教學(xué)策略可以提高護(hù)生的歸屬感、自我效能感、學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心，可作為臨床教學(xué)中提高護(hù)生歸屬感的一項(xiàng)干預(yù)措施。與NTBS相比，該量表?xiàng)l目在積極詞匯與消極詞匯之間達(dá)到了相對(duì)均衡，從接受包容和拒絕排斥兩個(gè)相反的維度評(píng)估研究對(duì)象的歸屬感狀況，確保了調(diào)查結(jié)果的有效性，并且該量表也適用于我國(guó)文化背景。

2 臨床特異性實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感評(píng)估工具

2.1 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)歸屬感量表(Belongingness Scale-Clinical Placement Experience,BES-CPE) BES-CPE由Levett-Jones等[24]于2009年編制而成，包括尊重(在實(shí)習(xí)期間感受到安全、包容、重視和尊重)、聯(lián)系(感受到自己是臨床團(tuán)隊(duì)的一部分)和效能感(與臨床人員接觸以及討論學(xué)習(xí)期間感到自信和勝任感)3個(gè)維度，共34個(gè)條目，其中30個(gè)正向計(jì)分條目，4個(gè)反向計(jì)分條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分，得分越高表明實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床歸屬感越強(qiáng)烈。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，其中尊重、聯(lián)系和效能感維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90，0.82和0.80，提示內(nèi)部一致性良好。Levett-Jones等[24]采用傾斜旋轉(zhuǎn)主成分提取法得出3個(gè)維度解釋了項(xiàng)目集合中54.65%的固有方差，且各因子的相關(guān)性均大于0.30，因此該量表具有良好的效度。王惠萍等[25]于2020年將BES-CPE進(jìn)行漢化調(diào)試，并在我國(guó)文化背景下以440名實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象進(jìn)行量表的信效度檢驗(yàn)，得出中文版BES-CPE的Cronbach′s α系數(shù)為0.889，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.750～0.856，且總量表重測(cè)信度為0.870，各維度的重測(cè)信度為0.782～0.845，提示該量表具有很好的信度。5名專(zhuān)家對(duì)中文版BES-CPE的CVI進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示量表?xiàng)l目水平I-CVI為0.80～1.00，總量表水平內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/UA為0.88，平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/Ave為0.95，說(shuō)明量表具有較好的內(nèi)容效度。同時(shí)專(zhuān)家對(duì)該量表進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示量表的KMO值為0.932，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2=5 953.026，df=325，P=0.000。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法共抽取3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為55.387%，提示該量表具有很好的結(jié)構(gòu)效度。BES-CPE由于具有維度多、臨床環(huán)境特異性強(qiáng)、更加適用于實(shí)習(xí)護(hù)生等優(yōu)點(diǎn)，目前已被日本[4]、伊朗[26-27]等多國(guó)學(xué)者使用，并已證明具有良好的可靠性與有效性，因此值得在我國(guó)進(jìn)一步驗(yàn)證并推廣。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問(wèn)卷 實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問(wèn)卷是由Kruse等[5]于2020年編制，包括專(zhuān)業(yè)精神和歸屬感2個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“非常強(qiáng)烈的不同意”到“非常強(qiáng)烈的同意”分別計(jì)1～7分，得分越高表明實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)歸屬感越強(qiáng)烈。專(zhuān)家使用該問(wèn)卷對(duì)護(hù)生參加護(hù)理專(zhuān)業(yè)會(huì)議(包括改善臨床實(shí)踐等教育課程)前后的歸屬感進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該問(wèn)卷在研究對(duì)象參加專(zhuān)業(yè)會(huì)議前的Cronbach′s α系數(shù)為0.960，在參加專(zhuān)業(yè)會(huì)議后的Cronbach′s α系數(shù)為0.873，其中專(zhuān)業(yè)精神維度在研究對(duì)象參加會(huì)議前、后的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.864和0.907，而歸屬感維度在研究對(duì)象參加會(huì)議前、后的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.741和0.884，提示該問(wèn)卷內(nèi)在一致性良好。該問(wèn)卷具有條目較少、使用方便、耗時(shí)較短等優(yōu)點(diǎn)，可以作為實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感的評(píng)估工具。但該問(wèn)卷與BES-CPE相比，更加側(cè)重于護(hù)理職業(yè)感的評(píng)估，其臨床特異性相對(duì)較弱，且該問(wèn)卷研發(fā)時(shí)間較短，相關(guān)研究也較少，因此其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前該問(wèn)卷也尚未有中文版本。

2.3 改編版BES-CPE 改編版BES-CPE是由Qureshi等[28]基于BES-CPE[24]為實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生而編制的量表，同樣包括尊重、聯(lián)系和效能感3個(gè)維度，30個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分，其中第18個(gè)條目、第22個(gè)條目和第30個(gè)條目為反向計(jì)分，得分越高表明實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床歸屬感越強(qiáng)烈。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，提示內(nèi)在一致性良好。該量表經(jīng)7名有醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家證實(shí)有良好的表面效度。同時(shí)Qureshi等[28]采用探索性因子分析和主成分分析法驗(yàn)證其結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示量表的KMO值為0.87，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2=3 090.13，P<0.001，3個(gè)因子解釋了項(xiàng)目集合中36.56%的方差，因此具有良好的結(jié)構(gòu)效度。該量表適用于包括護(hù)生在內(nèi)的所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生，具有較強(qiáng)的臨床特異性、良好的信效度等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。但是，目前有關(guān)該量表的相關(guān)研究較少，也無(wú)中文版本，因此需進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性與我國(guó)文化背景的適應(yīng)性。

2.4 本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表 本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表是由Daniels等[29]于2020年基于BES-CPE[24]、曼徹斯特臨床實(shí)習(xí)指數(shù)(Manchester Clinical Placement Index,MCPI)[30]和鄧迪教育環(huán)境準(zhǔn)備度(The Dundee Ready Education Environment Measure,DREEM)[31]3個(gè)量表而編制，其包括同伴/大學(xué)關(guān)系(16個(gè)條目)、二級(jí)醫(yī)療(13個(gè)條目)和初級(jí)醫(yī)療(13個(gè)條目)3個(gè)維度，42個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不正確”到“完全正確”分別計(jì)1～5分，其中反向計(jì)分條目與BES-CPE[24]相同，最終得分越高說(shuō)明臨床歸屬感越強(qiáng)烈。Daniels等[29]將該量表應(yīng)用于181名埃克塞特大學(xué)1年級(jí)至5年級(jí)的醫(yī)學(xué)生中，發(fā)現(xiàn)該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.940，提示內(nèi)在一致性良好。專(zhuān)家通過(guò)檢驗(yàn)該量表的KMO值為0.87，可進(jìn)行探索性因子分析，并通過(guò)建立模型證實(shí)其效度良好。該量表的維度和條目相對(duì)較多，臨床環(huán)境特異性較好，可更加全面地評(píng)估本科醫(yī)學(xué)生的臨床歸屬感。但由于該量表是針對(duì)所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生而開(kāi)發(fā)，因此對(duì)護(hù)生的特異性相對(duì)較弱，且該量表研發(fā)時(shí)間較短，相關(guān)研究也較少，其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。該量表目前也尚未有中文版本。

3 小結(jié)

綜上所述，實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感可采用SOBI-P、NTBS、GBS、BES-CPE、實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問(wèn)卷、改編版BES-CPE和本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表等工具進(jìn)行評(píng)估。其中SOBI-P、NTBS、GBS為普適性量表，已被國(guó)外多位學(xué)者應(yīng)用，其信效度已得到驗(yàn)證；但三者大多是通過(guò)評(píng)估研究對(duì)象所處環(huán)境和所接觸的人群帶給自己的感受而評(píng)估其歸屬感，因此其與臨床環(huán)境相關(guān)的條目較少，臨床特異性較弱；并且NTBS因條目中含有較多消極詞匯，可能對(duì)評(píng)估結(jié)果有一定影響。BES-CPE、實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問(wèn)卷、改編版BES-CPE和本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表為臨床歸屬感評(píng)估工具，信效度也得到驗(yàn)證。其中BES-CPE和實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)歸屬感問(wèn)卷不僅對(duì)護(hù)生適用性較強(qiáng)，對(duì)臨床實(shí)習(xí)環(huán)境的特異性也較強(qiáng)，值得進(jìn)一步推廣。而改編版BES-CPE和本科醫(yī)學(xué)生臨床歸屬感量表是針對(duì)所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具，具有評(píng)估范圍全面、臨床特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但是其有效性與適用性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。上述實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感評(píng)估工具多集中于國(guó)外，除GBS和BES-CPE外，其余目前均無(wú)中文版本，因此目前完全適用于我國(guó)文化背景的本土化量表及漢化量表較少。在今后的研究中，有待開(kāi)發(fā)基于我國(guó)文化背景及臨床環(huán)境的實(shí)習(xí)護(hù)生歸屬感評(píng)估工具，為了解實(shí)習(xí)護(hù)生臨床歸屬感現(xiàn)狀及其影響因素提供更多依據(jù)。