張 杰，馬遠(yuǎn)東，指導(dǎo)老師：王育良

(1.江蘇省儀征市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 211400；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

玻璃體積血是指玻璃體周?chē)M織病變后血管破裂出血，進(jìn)入玻璃體腔，進(jìn)而出現(xiàn)視力下降等癥狀，常見(jiàn)于視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病、局部血管牽拉性破裂、脈絡(luò)膜新生血管性疾病、外傷或內(nèi)眼術(shù)后[1]。玻璃體積血的臨床主要表現(xiàn)為患眼外觀正常，自覺(jué)眼前似有云霧黑影隨睛珠轉(zhuǎn)動(dòng)而漂浮，或視力驟然下降甚至盲而不見(jiàn)[2]。目前，西醫(yī)治療玻璃體積血主要采取藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療的目的是促進(jìn)玻璃體積血的吸收，若積血吸收不明顯或出現(xiàn)并發(fā)癥可考慮手術(shù)治療[3]。

王育良教授為江蘇省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員，臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)成果豐富。筆者有幸跟隨王育良教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將王育良教授治療玻璃體積血臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

玻璃體積血可歸屬于中醫(yī)“云霧移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等范疇，根據(jù)本病所處的不同階段，其病名也有所不同?！蹲C治準(zhǔn)繩》指出，若見(jiàn)目外有如蠅蛇、絳環(huán)等形狀之物飛揚(yáng)繚亂，顏色不一，則為云霧移睛；若“視瞳神不見(jiàn)其黑瑩，但見(jiàn)一點(diǎn)鮮紅，甚則紫濁色也”，為血灌瞳神；若見(jiàn)視力驟降，甚則盲而不見(jiàn)，稱(chēng)之為暴盲。目者，肝之官也?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！薄短m室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”《審視瑤函》曰：“夫目之有輪，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪，勢(shì)必然也?！薄端貑?wèn)·五臟生成》曰：“諸脈者皆屬于目……諸血者皆屬于心。”中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫認(rèn)為，視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，眼內(nèi)一切血脈屬手少陰心經(jīng)[4]。因此，通常認(rèn)為玻璃體積血的發(fā)生與肝、心、脾關(guān)系密切。陸綿綿教授將玻璃體積血的病機(jī)歸納為郁怒傷肝或憂(yōu)思傷脾，房事不節(jié)或素體陰虛，素體虛弱或病久氣衰，情志不舒或外傷瘀阻，故將其分為血熱妄行型、氣血瘀滯型、氣不攝血型和陰虛火旺型[5]。彭清華教授認(rèn)為玻璃體積血的中、后期屬于血溢脈外，日久絡(luò)脈瘀阻，氣血運(yùn)行受阻，形成異常絡(luò)脈，異常絡(luò)脈易出血導(dǎo)致視衣水腫，神膏失養(yǎng)，則出現(xiàn)視物模糊，視力下降，在病理上為水血互累，可分為肝膽火熱型、肝腎陰虛型、心脾氣虛型及眼部外傷型[6]。翁文慶教授將玻璃體積血分為早期、中期、晚期，認(rèn)為早期為內(nèi)熱、內(nèi)火煎熬血液而致血熱妄行，且陽(yáng)明經(jīng)包繞于眼，胃火上燔也可致血液外溢，或肝陽(yáng)上擾清竅，血脈失衡，血溢脈外；中期其洶涌之勢(shì)已遏，逐漸沉積成疴；晚期出血經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，已難以消散吸收[7]。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)眼科臨床中。微觀辨證的核心是在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查的微觀指標(biāo)，并賦予微觀指標(biāo)中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，特別是針對(duì)“無(wú)證可辨”的疾病，微觀辨證體現(xiàn)出了一定的優(yōu)越性。宏觀辨證重在對(duì)人體全身狀態(tài)進(jìn)行定性分析，而微觀辨證重在對(duì)眼底各項(xiàng)微觀指標(biāo)進(jìn)行定量分析，因此在中醫(yī)經(jīng)典宏觀辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行微觀辨證，是對(duì)宏觀辨證的深化和補(bǔ)充，兩者可相互結(jié)合，豐富辨證論治的內(nèi)容。王育良教授通過(guò)眼底鏡檢查、眼底血管造影檢查等現(xiàn)代檢查技術(shù)所反映的微觀眼底表現(xiàn)及相關(guān)病理變化，結(jié)合八綱辨證，認(rèn)為突然發(fā)生的視網(wǎng)膜新鮮出血屬熱，陳舊性視網(wǎng)膜出血屬瘀，視網(wǎng)膜水腫屬濕，視網(wǎng)膜滲出屬痰。

王育良教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將玻璃體積血的病機(jī)歸納為：①血熱妄行。血分有熱，熱灼血絡(luò)，溢于脈外，其熱亦有虛實(shí)之分，多由肝郁氣滯、陰虛火旺所致。肝郁氣滯者，因肝疏泄失常，氣機(jī)升降失調(diào)，致目中玄府不暢，氣血運(yùn)行受阻，久則郁而化火，迫血妄行，泛溢脈外，郁滯于神膏。陰虛火旺者，因肝腎陰虛，腎水不濟(jì)肝目，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，則虛熱內(nèi)生，灼傷眼絡(luò)，致血溢絡(luò)外，滯于目?jī)?nèi)神膏。此類(lèi)病機(jī)臨床較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑病變、特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變等。②外傷出血。目珠受鈍力撞擊或銳器所傷致血絡(luò)破損，導(dǎo)致氣滯血瘀，血行不暢，溢出脈外，瘀血停聚于神膏，多見(jiàn)于眼球鈍挫傷、眼球破裂傷及內(nèi)眼術(shù)中術(shù)后出血等。③心脾虧虛。心脾虧虛，脾虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢于脈，泛于神膏，此類(lèi)病機(jī)臨床相對(duì)少見(jiàn)，主要見(jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、腎病等引起的并發(fā)癥。

2 治療思路

清·唐宗海在《血證論》中言：“夫目雖陽(yáng)明經(jīng)所屬，而實(shí)肝所開(kāi)之竅也。血又肝之所主，故治目衄，肝經(jīng)又為要?jiǎng)?wù)……宜從肝治之?！痹谘C的治療方面，其提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的原則。亦有部分醫(yī)家推崇分期治療，但方法各不相同。尚玲[8]認(rèn)為外傷性玻璃體積血，早期不論體質(zhì)虛實(shí)，宜涼血止血，方用蒲黃散加減以塞其流；中期經(jīng)用涼血止血藥后視力仍無(wú)提高者，應(yīng)加用活血祛瘀藥，方用桃紅四物湯加減以清其源；后期應(yīng)在活血祛瘀的基礎(chǔ)上，加用軟堅(jiān)散結(jié)藥，方用清肝解郁湯加減。陳偉麗[9]將玻璃體積血的病程分早、中、晚期，早期急則治其標(biāo)，以涼血止血為主，中期以活血化瘀為主，晚期以益氣、活血、軟堅(jiān)散結(jié)為主。

王育良教授認(rèn)為治療玻璃體積血，可先根據(jù)患者出血時(shí)間分為急性出血期、早期出血期、晚期出血期和陳舊性出血期4期，在不同時(shí)期選擇不同藥物，具體如下：①急性出血期。即出血后1周內(nèi)，該期以止血為根本大法，主要選用蒲黃炭、茜草炭、梔子炭、黃芩炭、荊芥炭等炭類(lèi)藥，以及白茅根等涼血止血藥。血熱妄行者，以生蒲黃湯為基本方，其中肝郁氣滯者以生蒲黃湯合丹梔逍遙散加減，陰虛火旺者以生蒲黃湯合知柏地黃丸加減；外傷出血者，以生蒲黃湯合除風(fēng)益損湯為基本方加減；心脾虧虛者，以歸脾湯為基本方加減。②早期出血期。即出血后1個(gè)月內(nèi)，此期仍以止血為主，切勿大量使用活血藥物，可酌情加少量化瘀止血藥或涼血散瘀藥，如三七、牡丹皮等，可將急性出血期所用的炭類(lèi)藥改為生品，并去除收澀性質(zhì)較強(qiáng)的止血藥，以免關(guān)門(mén)留寇。③晚期出血期及陳舊性出血期。即出血1個(gè)月后，若患者玻璃體積血吸收，可減少止血藥用量，并投以活血化瘀之品，如當(dāng)歸、赤芍等。處方以血府逐瘀湯為基本方，佐以行氣藥及補(bǔ)益肝腎、通竅明目之藥，如枳殼、菟絲子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等，但需酌加涼性藥物以反佐，避免全方過(guò)于溫?zé)帷?/p>

在出血后期的轉(zhuǎn)歸方面，王育良教授亦有獨(dú)到見(jiàn)解：①對(duì)于玻璃體積血日漸吸收，視力提升明顯甚至恢復(fù)正常者，其原發(fā)病多為非缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等，此類(lèi)患者藥物治療可逐漸停止，但仍需要積極治療原發(fā)病。②對(duì)于積血吸收緩慢，視力提升不明顯者，多因疾病已波及黃斑區(qū)，出現(xiàn)缺血性眼底病變或新生血管形成，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，如缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等。此期應(yīng)采用補(bǔ)益肝腎、通竅明目之治法，以駐景丸為基本方加減。黃斑區(qū)水腫者，可加健脾利濕類(lèi)藥物，以四苓散合逍遙散為基本方加減，臨床發(fā)現(xiàn)中藥治療局限性黃斑水腫和黃斑囊樣水腫療效明顯，治療彌漫性黃斑水腫則效果欠佳，可聯(lián)合玻璃體腔注藥治療。若形成新生血管，則須采取玻璃體腔注藥或光動(dòng)力療法治療。③對(duì)于存在大量積血或頑固性積血，甚至導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥者，則主張手術(shù)治療。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61歲，因“右眼視力下降1個(gè)月”于2019年5月初診。既往有糖尿病史3年，血糖控制一般。平素情志抑郁、心煩，舌紅、苔黃厚，脈弦。眼科專(zhuān)科檢查：右眼視力眼前指動(dòng)，左眼視力4.3；眼壓：右眼10.4 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，左眼11.9 mm Hg，雙眼角膜清，前房深度正常，瞳孔圓，直徑3 mm，雙眼晶狀體混濁，小瞳孔下檢查眼底窺視不清。眼部B超示：右眼玻璃體大量混濁，玻璃體積血可能。診斷：右眼玻璃體積血、雙眼白內(nèi)障。辨證：肝郁化火，血熱妄行。治療原則：涼血止血，疏肝健脾。方選生蒲黃湯合丹梔逍遙散加減。組方如下：蒲黃15 g，蒲黃炭15 g，茜草10 g，郁金10 g，北柴胡10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，瓜蔞皮10 g，陳皮5 g，法半夏10 g，黃芩炭10 g，黃柏10 g，谷芽10 g，麥芽10 g，甘草片3 g，三七粉4 g(沖服)。半月后復(fù)診，患者自訴右眼視力明顯提升，全身癥狀稍緩解。眼科專(zhuān)科檢查：右眼視力為4.6，左眼視力為4.3；右眼眼壓為16.0 mm Hg，左眼眼壓為15.2 mm Hg；雙眼角膜清，前房深度正常，瞳孔圓，直徑3 mm，雙眼晶狀體混濁，積血明顯吸收，散瞳后可見(jiàn)雙眼視網(wǎng)膜較多散在點(diǎn)片狀出血；雙眼底血管造影檢查診斷為重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變。予視網(wǎng)膜激光光凝治療，后續(xù)積極隨訪治療。

按語(yǔ)：本案患者既往有糖尿病史，平素情志抑郁，從宏觀辨證角度上看，該病病機(jī)為肝氣郁結(jié)，郁而化火，致血熱妄行，溢于絡(luò)外，泛于神膏；從微觀辨證角度上看，視網(wǎng)膜屬肝經(jīng)，專(zhuān)科檢查可見(jiàn)玻璃體大量積血，由于視網(wǎng)膜新鮮出血屬熱，結(jié)合舌苔、脈象，可辨為血熱妄行之肝郁化火證，屬實(shí)熱證，故運(yùn)用生蒲黃湯合丹梔逍遙散加減以涼血止血，方證相應(yīng)。該例患者處于出血早期，此期以止血為主，可酌情加少量化瘀止血藥或涼血散瘀藥，止血不忘化瘀，故患者玻璃體積血吸收明顯，視力恢復(fù)較快，效果顯著。血不利則為水，故在出血早期加入茯苓、白術(shù)健脾利濕，防止并發(fā)黃斑水腫。

4 小結(jié)

玻璃體積血常見(jiàn)于多種眼底疾病，借助現(xiàn)代儀器可更好地探究本病的病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。中醫(yī)藥治療玻璃體積血療效確切，遵循辨證施治原則，可根據(jù)患者眼部癥狀、全身兼癥及病情轉(zhuǎn)歸靈活組方，體現(xiàn)了中醫(yī)眼科微觀辨證和宏觀辨證相結(jié)合的特色，以及中醫(yī)“異病同治”優(yōu)勢(shì)。王育良教授在治療玻璃體積血方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，筆者臨床跟隨王育良教授時(shí)間較短，仍須不斷總結(jié)領(lǐng)悟，并積極開(kāi)展中醫(yī)藥治療玻璃體積血的基礎(chǔ)研究，以揭示其治療機(jī)制，提高臨床療效。