魏東明，劉敬珍

(1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050013；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050057)

三叉神經(jīng)痛是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的簡稱，是以三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、放射性、燒灼樣的劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的慢性神經(jīng)病理性疼痛。本病發(fā)作常無征兆，驟犯驟止，每次疼痛發(fā)作時間從數(shù)秒到1～2 min不等，在起病初期發(fā)作次數(shù)較少，間歇期較長，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重，甚至痛不欲生[1]。三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”“偏頭痛”“面痛”等范疇?！端貑枴わL(fēng)論》記載：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)。”《靈樞·經(jīng)脈》提到“頷痛”“頰痛”“目銳眥痛”等，與三叉神經(jīng)痛癥狀類似。三叉神經(jīng)痛是一種頑固性疾病，常規(guī)治療有一定效果，但療程較長，收效較慢，且易復(fù)發(fā)。本案以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，運用中藥聯(lián)合撳針治療三叉神經(jīng)痛1例，收獲奇效，現(xiàn)分享如下，以饗同道。

1 病案資料

患者，女，48歲，2020年1月13日就診。主訴：右側(cè)面頰間斷性疼痛10年，加重5 d?，F(xiàn)病史：患者10年前因家務(wù)勞心勞力后，右側(cè)面頰突發(fā)燒灼樣、電擊樣疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，期間曾服用卡馬西平聯(lián)合甲鈷胺，并運用針刺等方法治療，但疼痛仍反復(fù)發(fā)作，常因洗臉、刷牙或輕微碰觸誘發(fā)，后改用奧卡西平聯(lián)合甲鈷胺治療，因患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，故維持藥物治療至今，效果一般。5 d前患者因情緒不暢，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)且加重，難以張口進(jìn)食、交流，常伴有流淚，發(fā)作時需用手搓擦面部以求緩解，夜間亦發(fā)作且次數(shù)較頻繁，可痛醒，后加大奧卡西平劑量，但效果仍不理想，核磁共振檢查未見異常?；颊咦栽V疼痛難忍，若本次治療不能緩解則擬行手術(shù)治療。刻下癥：痛苦面容，目不欲睜，右側(cè)面部潮紅，面頰腫脹，皮膚粗糙，毛孔明顯，目赤流淚，觸診右側(cè)眼、額部皮溫較左側(cè)稍高，疼痛拒按，煩躁易怒，納呆，寐差，二便可，舌紅、苔薄白，脈弦長。西醫(yī)診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：頭風(fēng)(肝風(fēng)上擾證)。治法：息風(fēng)止痛、平肝柔肝。處方：全蝎10 g，生天南星20 g，天麻15 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g，白芍30 g，天冬20 g，龜甲10 g，赭石60 g，路路通15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，川牛膝20 g，川楝子15 g，炙甘草9 g，延胡索15 g。水煎服，生天南星，龜甲、赭石、龍骨、牡蠣先煎15 min。每日1劑，涼服，早晚分服?；颊叻?劑后，自覺疼痛豁然減輕，囑其繼續(xù)服藥(前后共服用28劑)。為進(jìn)一步提高療效，爭取停用西藥，并防止復(fù)發(fā)，遂加用撳針，取穴如下：阿是穴、太陽、天容、合谷、中渚、跗陽、太沖、照海，以上諸穴均取右側(cè)，5 d為1個療程，間隔2 d進(jìn)入下1個療程，患者每日自行點按穴位2～3次，每個穴位點按約1 min，連續(xù)治療3個療程。治療期間逐漸降低奧卡西平劑量，兩周后停用。治療結(jié)束后，囑患者避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，暢情志，戒恚怒，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 討論

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛之一，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制尚不清楚，主要包括外周神經(jīng)病變學(xué)說、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變學(xué)說、神經(jīng)肽學(xué)說、離子通道學(xué)說等，其中離子通道學(xué)說已成為當(dāng)前的研究熱點[2]。西醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛以藥物治療為主，卡馬西平是三叉神經(jīng)痛的首選治療用藥，尤其對于首次發(fā)作的三叉神經(jīng)痛，但是長期用藥可能導(dǎo)致患者耐受，大劑量使用還存在不良反應(yīng)；奧卡西平的療效可能弱于卡馬西平，但安全性更佳。其他輔助治療藥物還包括加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特等[3]。藥物治療失敗的患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，方法主要包括微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)及立體定向伽馬刀放射治療等[4-7]，但手術(shù)治療存在一定風(fēng)險，患者接受度較低。

中醫(yī)無三叉神經(jīng)痛的病名，但文獻(xiàn)中有與本病的臨床表現(xiàn)相似的記載，并認(rèn)為相關(guān)癥狀多與陽明經(jīng)有關(guān)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“若飲食汗出腠理開，而中于邪，中于面則下陽明。”明·龔信在《古今醫(yī)鑒·面病》中提出：“手足六陽之經(jīng)，雖皆上至頭，而足陽明胃之經(jīng)，起鼻交中，入齒夾口環(huán)唇，循頰車，上耳前，過客主人穴……隨其經(jīng)證而治之。”手足陽明經(jīng)皆走行于頭面部，故有“面口合谷收”之說，現(xiàn)代醫(yī)家從陽明論治三叉神經(jīng)痛者眾多，療效亦顯著[8-10]。本案從肝經(jīng)論治三叉神經(jīng)痛，亦收獲奇效。肝主疏泄，藏血，主調(diào)暢氣機和情志，肝為將軍之官，罷極之本，體陰而用陽，性喜條達(dá)，功擅宣散，疏泄有度，則機體氣機宣暢，氣血調(diào)和。肝主筋，易生內(nèi)風(fēng)，肝氣調(diào)達(dá)則筋脈柔和，肝不和則筋不柔，筋不柔則為風(fēng)、為痙、為痛。動風(fēng)為筋脈病變的外在表現(xiàn)，風(fēng)者，善行而數(shù)變，肝氣、肝火均具此特性，其上攻、上沖之猛烈，如象棋之車，馳騁縱橫，無敢擋者?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實同是一源?！迸R證中一旦出現(xiàn)化風(fēng)、動風(fēng)之證，采取疏肝理氣、瀉火清肝之法皆難以奏效，唯以鎮(zhèn)肝息風(fēng)之法治之，故王旭高言：“無論肝氣、肝風(fēng)、肝火，相其機宜，皆可用之?！?/p>

本案所用方劑由五虎追風(fēng)散合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減而成，五虎追風(fēng)散為山西省史傳恩家傳方，原方由蟬蛻、天南星、天麻、全蟲、僵蠶5味藥組成，主治破傷風(fēng)，五虎是指本方所用5種藥物藥力峻猛如同猛虎，追風(fēng)則是指本方功效以祛風(fēng)為主，且起效迅速，故得名“五虎追風(fēng)散”。方中全蝎、僵蠶、蟬蛻3味蟲類藥功擅息風(fēng)止痙，再加天南星、天麻祛風(fēng)化痰，原方用朱砂鎮(zhèn)心解毒，防邪毒內(nèi)攻于心，因與本案辨證不符，故舍棄不用。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯見于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主治內(nèi)中風(fēng)證：“風(fēng)名內(nèi)中，言風(fēng)自內(nèi)生，非風(fēng)自外來也。”諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，故用川牛膝引血下行以治其標(biāo)；龍骨、牡蠣、龜甲、芍藥柔肝潛陽、鎮(zhèn)肝息風(fēng)，赭石平?jīng)_降逆；天冬清肅肺氣，鎮(zhèn)制上亢之肝木；川楝子善引肝氣下達(dá)，且折其返升之力；路路通能通達(dá)十二經(jīng)脈，經(jīng)脈通暢則肝風(fēng)自散；再取延胡索行氣止痛之功，炙甘草調(diào)和諸藥。

針刺選用撳針治療，通過撳針持續(xù)刺激穴位，可疏通經(jīng)氣，調(diào)和氣血，通經(jīng)止痛，恢復(fù)臟腑陰陽平衡，且針刺痛苦較小，患者易于接受。選穴時，遵循穴位的近治作用和以痛為腧的原則，首先選取太陽穴及阿是穴，上肢選取合谷、中渚。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，“面口合谷收”，該穴為治療頭面部疾患之特效穴。中渚為手少陽三焦經(jīng)穴，“經(jīng)脈所過，主治所及”，針刺中渚可清利頭目，調(diào)暢三焦氣血。天容主治頸項咽喉疾病，凡五官失容之疾皆可用之，年老體弱者慎刺該穴，而撳針刺激量小，老幼強弱皆可應(yīng)用。跗陽為陽蹺脈之郄穴，《難經(jīng)·二十九難》言：“陰蹺為病，陽緩而陰急。陽蹺為病，陰緩而陽急?！薄凹薄敝讣∪獐d攣，拘急疼痛，三叉神經(jīng)痛發(fā)病時多伴有面部肌肉抽掣疼痛，符合“急”之表現(xiàn)，陽經(jīng)郄穴多治痛，陰經(jīng)郄穴多治血，郄穴治療本經(jīng)循行部位及所屬臟腑的急性痛癥收效甚速，故針刺跗陽可緩急止痛，諸葛明怡等[8]針刺跗陽穴治療三叉神經(jīng)痛取得效驗。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，刺之可平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痛，與合谷同用，謂之開四關(guān)。照海為足少陰腎經(jīng)穴，“暴痛多實，久痛多虛”，針刺照海取滋水涵木之意，使肝氣得以下降。此外照海為八脈交會穴之一，通陰蹺脈，亦有緩急止痛之功效。

在日常調(diào)護(hù)及預(yù)防方面，囑患者飲食規(guī)律，食物質(zhì)軟、易嚼之品；飯后漱口，講話、刷牙、洗臉等動作宜輕柔；頭、面部注意保暖，避免著涼、受風(fēng)，洗臉時水溫勿過冷、過熱；保持精神愉快，避免精神刺激。正所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”

3 小結(jié)

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的頑疾，單用藥物或針刺治療均難以達(dá)到預(yù)期效果，手術(shù)治療則可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)及并發(fā)癥[11]。本案充分發(fā)揮了針?biāo)幗Y(jié)合的優(yōu)勢，用中藥方劑平肝柔肝，息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛；以撳針針刺通其經(jīng)，緩其標(biāo)，止其痛，調(diào)和經(jīng)絡(luò)氣血。針?biāo)幉⒂?，藥穴同功，加強持續(xù)經(jīng)絡(luò)刺激感傳作用，以達(dá)到長效鎮(zhèn)痛的目的，避免了臨床上療效短暫的弊端[12]。《靈樞·九針十二原》云：“言病不治者，未得其術(shù)也?！迸R床治療頑固性三叉神經(jīng)痛時，須做到辨證準(zhǔn)確，證法合拍，伏其所主，先其所因，方能效如桴鼓。希望通過本案拋磚引玉，為臨床治療此類頑疾提供新思路、新方法。